L’insuffisance rénale chronique

une prescription à la loupe

Mircera à la place de Neorecormon

Ce que vous savez de la patiente

Mme Eva R., 57 ans, est une habituée de la pharmacie. Elle souffre d’un diabète de type 2 depuis 12 ans (traité par Lantus Optiset 20 UI le soir et Novonorm 2 mg 1 comprimé matin midi et soir), d’une hypertension artérielle et d’une insuffisance rénale chronique (IRC) qui s’est récemment aggravée. Elle est suivie par un néphrologue hospitalier pour son IRC. Sa clairance de la créatinine, estimée par la formule de Cockcroft et Gault, est actuellement de 35 ml/min. Madame R. ne fume pas.

Ce dont la patiente se plaint

Depuis 6 mois, elle a, en plus de son traitement habituel, des injections de Neorecormon (érythropoïétine) 3 fois par semaine car l’IRC a entraîné une anémie. Elle trouve ces fréquentes injections très contraignantes.

Ce que le médecin lui a dit

– Il a proposé à madame R. de remplacer Neorecormon par Mircera, forme à libération prolongée d’EPO qui s’injecte seulement une fois par mois.

– Le médecin revoit madame R. dans un mois et a prescrit les examens biologiques habituels (bilan hématologique, glycémie, ionogramme, créatinine…).

La demande spontanée de la patiente

Madame R. demande de l’aspirine effervescente pour calmer un mal de dos récurrent non soulagé par du paracétamol.

Détection des interactions médicamenteuses

L’association Aprovel-Lasilix nécessite des précautions d’emploi car le diurétique augmente les effets hypotenseurs de l’irbésartan. Le risque d’hypotension brutale et/ou d’insuffisance rénale aiguë est majoré par une déplétion hydrosodée. Le traitement serait à réévaluer en cas de déplétion hydrosodée brutale (diarrhée, vomissements…).

Analyse des posologies

Toutes les posologies sont conformes aux AMM. Aprovel est à la posologie maximale autorisée (300 mg/j). Celle de Kardégic (160 mg/j) correspond à la dose recommandée chez le patient diabétique et hypertendu du fait de la résistance de ce type de patient aux effets antiagrégants de l’aspirine. La posologie de Lasilix est conforme à celle de l’AMM dans l’IRC et celle du Kayexalate a été adaptée à la kaliémie.

Pour Mircera, dont la prescription remplace celle de Neorecormon, la posologie est inférieure à celle prévue dans l’AMM : madame R. recevait auparavant 4 000 UI d’époétine bêta (Neorecormon) 3 fois par semaine, ce qui correspond à une dose mensuelle de 200 mg d’époétine pégylée Mircera (table d’équivalence présente dans le RCP de Mircera). Or le médecin a prescrit du Mircera 100 mg, une injection mensuelle.

Avis pharmaceutique

Validité réglementaire

Mircera nécessite une prescription initiale hospitalière (PIH) datant de moins d’un an, émanant d’un spécialiste (néphrologue, hématologue), ce qui est le cas ici. La prescription est réalisée sur une ordonnance de médicament d’exception, ce qui permettra son remboursement.

Objectifs thérapeutiques

Madame R. a une IRC de stade 3 consécutive à une néphropathie diabétique. Les objectifs de sa prise en charge sont le ralentissement de la progression de l’IRC, de ses complications et des facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, anémie et hyperkaliémie).

Choix du traitement

La stratégie thérapeutique est conforme aux recommandations de la HAS. L’ordonnance comporte :

– un inhibiteur du système rénine-angiotensine (ici un ARA2, choisi de préférence en cas de diabète de type 2) prescrit à la dose maximale tolérée. L’association Lasilix-Aprovel est judicieuse ;

– un antiagrégant plaquettaire (Kardégic) pour lutter contre les complications des lésions athéromateuses ;

– une résine échangeuse de cations (Kayexalate) qui complexe le K+ dans le côlon et favorise son élimination par les fèces. La posologie est fonction de la kaliémie ;

– un facteur de croissance (Mircera), qui stimule la formation d’hématies (érythropoïèse) à partir des cellules-souches de la moelle osseuse. Mircera vise à maintenir l’hémoglobinémie aux environs de 11 g/dl, valeur cible recherchée dans l’IRC.

Intervention pharmaceutique

La prise d’aspirine effervescente, demandée par la patiente pour soulager ses douleurs lombaires, est à proscrire pour plusieurs raisons :

– l’aspirine peut entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle par aggravation de l’insuffisance rénale chronique (diminution de la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices rénales) ;

– elle peut provoquer un saignement gastro-intestinal majoré par la prise de Kardégic ;

– les formes effervescentes sont pour la plupart très riches en sodium (environ 400 mg/cp), or les apports de sodium de madame R. doivent être limités.

La patiente se plaignant du manque d’efficacité du paracétamol, le pharmacien décide d’appeler le néphrologue pour prendre son avis et lui faire confirmer la posologie de Mircera. Le médecin confirme la dose de Mircera car le dernier dosage d’hémoglobine de la patiente était un peu élevé. Il ajustera éventuellement cette posologie le mois prochain selon les valeurs de la numération-formule sanguine. Il conseille d’augmenter la dose de paracétamol à 1 g 3 fois par jour associé à des massages à l’aide d’une pommade antalgique type Kamol.

Suivi du traitement

Effets indésirables

Aprovel

Les effets indésirables (fatigue, sensations vertigineuses…) sont surtout fréquents en début de traitement.

Kardégic

L’effet antiagrégant plaquettaire est significatif même à de très faibles doses et persiste plusieurs jours. Rappeler à Mme R. le risque potentiel d’hémorragie en cas de geste chirurgical même mineur (extraction dentaire).

Kayexalate

La prise de Kayexalate peut engendrer constipation et troubles digestifs.

Mircera

L’injection peut entraîner une poussée hypertensive et un syndrome pseudo-grippal. Ce dernier peut être atténué par la prise de paracétamol 1 h avant et 4 h après l’injection.

Surveillance biologique

Elle est dense mais indispensable pour surveiller l’évolution de l’IRC et la bonne adaptation des traitements : fonction rénale (créatininémie, débit de filtration glomérulaire), bilan hématologique régulier (taux d’hémoglobine jusqu’à stabilité de la valeur cible), ionogramme plasmatique, notamment kaliémie, bilan lipidique (le LDL cible doit être inférieur à 1 g/l pour madame R.), glycémie et bilan urinaire.

Conseils à la patiente

Pour l’ensemble du traitement

– S’assurer de la compréhension du traitement et insister sur la nécessité d’une stricte observance.

– En cas d’oubli, ne pas doubler la dose à la prise suivante.

– Eviter l’automédication : salicylés, AINS (risque hémorragique et aggravation du degré de l’insuffisance rénale).

– Eviter tout traitement à base de plantes sans avis médical ou pharmaceutique.

– Signaler la prise de ce traitement lors de toute autre consultation.

– Respecter le calendrier des examens cliniques et biologiques établi par le médecin.

– Contacter le médecin en cas de symptômes inhabituels, diarrhées, fièvre ou hypotension pouvant nécessiter un contrôle médical immédiat.

Pour l’injection de Mircera

Rappeler à la patiente :

– de conserver la boîte de Mircera entre + 2 et +8 °C ;

– de ne pas utiliser le produit si le scellage est endommagé, s’il a été congelé ou laissé plus de 60 minutes à température > 25 °C avant l’injection ;

– de vérifier l’absence de particules en suspension et/ou de changement de coloration avant l’injection.

L’injection de Mircera devra être réalisée 2 à 3 jours après la dernière injection de Neorecormon. La patiente a l’habitude de réaliser elle-même les injections en sous-cutané.

Mesures hygiénodiététiques

– Rappeler à madame R. la restriction sodée (pas plus de 5 g par jour). Ne pas utiliser de sels diététiques riches en potassium.

– Limiter la consommation d’aliments riches en potassium et purinogènes (voir liste page 14).

– L’apport en protéines doit être modérément restreint (entre 0,8 g et 1 g/kg/j).

– Privilégier les laitages pour augmenter l’apport en calcium.

– Boire 1,5 à 2 l par jour.

– Contrôler une fois par semaine sa tension artérielle.

Diabète

– Etre vigilant quant à l’hygiène des pieds afin d’éviter toute infection.

– Eviter la prise de boissons alcoolisées et/ou de médicaments en contenant (ampoules buvables, sirops…).

– Encourager la pratique d’une activité physique régulière pour améliorer la sensibilité endogène à l’insuline.

Plan de prise conseillé

– Aprovel : prendre pendant ou en dehors du repas avec un verre d’eau.

– Kardégic : prendre le contenu du sachet dissous dans un verre d’eau.

– Lasilix : prendre de préférence le matin

– Kayexalate : prendre après mise en suspension dans un peu d’eau (pas de jus de fruits en raison de la teneur élevée en K+).

– Mircera 100 : la seringue préremplie est prête à l’emploi. L’amener à température ambiante avant l’injection. L’injection se fait en sous-cutané au niveau des membres ou de la paroi abdominale antérieure.

pathologie

L’IRC en sept questions

L’insuffisance rénale chronique se définit par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG), secondaire à une maladie rénale.

Quels sont les causes de l’IRC ?

La plupart des néphropathies peuvent se compliquer en insuffisance rénale. En France, les néphropathies d’origine vasculaire et diabétique constituent les principales causes d’insuffisance rénale chronique terminale.

– La maladie rénale initiale est une néphropathie hypertensive ou vasculaire pour environ 24 % des patients, une néphropathie diabétique (ou glomérulopathie diabétique) pour 22 % et une glomérulonéphrite pour 12 %.

– Parmi les autres causes d’IRC, on trouve les néphropathies interstitielles chroniques, dont l’origine peut être iatrogène (AINS, lithium, antiviraux…) ou malformative (reflux vésico-urétéral avec infections urinaires à répétition et survenue d’une néphropathie de reflux), et les néphropathies héréditaires, dont la polykystose rénale.

Quels sont les signes cliniques ?

L’IRC évolue souvent silencieusement et les signes liés à sa forme chronique n’ont généralement rien de spécifique : asthénie, pâleur, goutte, oedèmes, gros reins palpables à l’examen, crampes nocturnes…

D’autres signes en rapport avec la néphropathie ou la pathologie causales peuvent s’ajouter au tableau.

Quels sont les facteurs de risque ?

Les facteurs de risque de maladie rénale chronique sont déductibles des éléments ci-dessus : diabète, HTA, maladie athéromateuse, maladie systémique avec atteinte rénale potentielle (amylose, sclérodermie, lupus, sarcoïdose), antécédents familiaux de néphropathie, insuffisance cardiaque, goutte, prise prolongée de médicaments néphrotoxiques. L’âge élevé et le sexe masculin sont aussi des facteurs de risque. Chez ces sujets, la surveillance de la fonction rénale par l’estimation du DFG, associée à la recherche d’une microalbuminurie ou d’une protéinurie, est indiquée.

Comment se fait le diagnostic ?

– L’examen clé pour apprécier la fonction rénale est l’évaluation du DFG.

L’ANAES recommande de recourir à l’estimation du DFG (en ml/min) à partir de la créatininémie grâce à la formule de Cockcroft et Gault. La normalisation de ce résultat par rapport à la surface corporelle améliore sa fiabilité (en ml/min/1,73 m2) mais nécessite de connaître la taille du patient.

Pour un patient de 40 ans, le DFG normal se situe autour de 120 +/-15 ml/min/1,73 m2. La formule de Cockcroft et Gault n’est pas validée en cas d’obésité ou de syndrome oedémateux et est peu utilisée chez les patients de plus de 75 ans. On lui préfère alors la formule MDRD (modification of the diet in renal disease) qui est fonction de la créatininémie, de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique, mais qui s’affranchit du poids.

– Lorsqu’il est utilisé de façon isolée, le dosage de la créatinine sanguine n’est pas assez sensible pour évaluer la fonction rénale. Cependant, l’augmentation de la créatininémie reste un élément d’alerte.

– Le dosage de l’urée plasmatique n’est pas recommandé pour dépister l’insuffisance rénale. Il est cependant utile, couplé à celui de la créatinine plasmatique, pour le suivi des patients (rapport urémie/créatininémie).

– Par ailleurs, plusieurs marqueurs d’atteinte rénale ont été définis, l’importance des anomalies dépendant de la nature de l’atteinte rénale initiale :

– microalbuminurie du sujet diabétique : 30-300 mg/24 h ou rapport albuminurie/créatininurie > 2 mg/ mmol,

– protéinurie > 300 mg/24 h ou rapport protéinurie/créatininurie > 200 mg/g,

– hématurie : GR > 10/mm3,

– leucocyturie : GB > 10/mm3,

– anomalies morphologiques à l’échographie rénale : asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose.

– D’autres anomalies biologiques (hypocalcémie, hyperphosphorémie, anémie normochrome normocytaire arégénérative, hyperuricémie et/ou hyperkaliémie) viennent compliquer l’IRC et peuvent la faire suspecter tardivement si le diagnostic n’a pas encore été posé.

– Une fois l’insuffisance rénale diagnostiquée, sa chronicité doit être confirmée par une seconde détermination, d’autant plus rapprochée que la fonction rénale est altérée (pour éliminer l’hypothèse d’une insuffisance rénale aiguë réversible). L’insuffisance rénale est chronique lorsqu’elle est présente depuis au moins 3 mois et qu’elle est irréversible.

Enfin, il faut rechercher une cause à l’IRC, le bilan étiologique étant alors propre à chaque situation.

Quels sont les stades de l’IRC ?

– La classification de l’insuffisance rénale en 4 stades proposée par l’ANAES en 2002 est actuellement remplacée par la classification internationale et nord-américaine en 5 stades selon le DFG estimé (voir tableau ci-contre).

– L’insuffisance rénale est indiscutable dès que le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73 m2.

– Pour les patients ayant un DFG diminué entre 60 et 89 ml/min/1,73 m2, deux cas de figure doivent être distingués. Les sujets ayant des marqueurs d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois sont considérés comme porteurs de maladie rénale chronique ; pour ceux qui n’ont pas de marqueurs d’atteinte rénale, il s’agit d’une valeur normale basse de filtration glomérulaire.

– Le terme de « maladie rénale chronique » correspond à la persistance pendant plus de 3 mois de marqueurs d’atteinte rénale quelle que soit la valeur du DFG et qu’il y ait ou non une atteinte rénale structurelle identifiée. Dans ce cas, une évaluation étiologique et une prise en charge néphrologique s’imposent.

Quelle est l’évolution ?

L’évolution de l’IRC est habituellement progressive. Le nombre de néphrons fonctionnels diminue régulièrement et inexorablement pour aboutir à l’insuffisance rénale terminale. Le contrôle de la progression de l’insuffisance rénale a fait l’objet de recommandations de l’ANAES en 2004.

Quelles sont les complications ?

Elles sont nombreuses :

– Sur le plan cardiovasculaire : athérosclérose accélérée, infarctus du myocarde, AVC, artériopathie des membres inférieurs, HTA, hypertrophie ventriculaire gauche, péricardite.

– Troubles hydroélectrolytiques : rétention hydrosodée, hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose métabolique.

– Troubles du métabolisme phosphocalcique : hyperparathyroïdie secondaire avec hyperphosphatémie, hypocalcémie et déficit en calcitriol, ostéite fibreuse, ostéomalacie, médiacalcose (calcifications vasculaires venant aggraver le risque cardiovasculaire déjà élevé de ces patients), calcifications viscérales et des tissus mous.

– Complications hématologiques : anémie normochrome normocytaire arégénérative par carence en érythropoïétine, anomalies de l’hémostase.

– Conséquences métaboliques, nutritionnelles et endocriniennes : dénutrition, nausées, vomissements, anorexie, hyperuricémie et goutte, hyperlipidémie.

– Troubles neurologiques : polynévrite, crampes.

– Troubles cutanés : xérose, prurit généralisé.

Physiopathologie de l’insuffisance rénale chronique

– Le néphron (environ 1 million par rein) est l’unité morphologique et fonctionnelle rénale. Chaque néphron comporte un glomérule et un tubule. Chaque tubule est lui-même composé du tube contourné proximal, de l’anse de Henle, du tube contourné distal et du tube collecteur. Le glomérule, par filtration du sang capillaire, permet la formation de l’urine primitive. Puis, en parcourant l’ensemble du réseau tubulaire, l’urine se décharge de certains ions qui sont réabsorbés dans le sang. Elle devient définitive en atteignant le tube collecteur qui rejoint l’uretère.

– La plupart des néphropathies peuvent se compliquer en insuffisance rénale. Une fois installée, à partir d’un certain seuil de réduction néphronique (DFG autour de 30 ml/min), l’IRC progresse inexorablement jusqu’au stade terminal. Elle se traduit alors par l’installation d’une glomérulosclérose et d’une fibrose tubulo-interstitielle. Cela aboutit à la destruction progressive du parenchyme rénal. L’HTA joue également un rôle important.

– L’IRC se traduit par une altération de la filtration glomérulaire, avec accumulation de déchets azotés (issus de la dégradation protéique), l’altération des fonctions tubulaires avec perturbation de l’équilibre hydroélectrolytique et l’atteinte des fonctions endocrines dépendantes des cellules rénales :

– baisse de la production rénale d’érythropoïétine entraînant une anémie,

– baisse de calcitriol responsable de déséquilibres du métabolisme phosphocalcique.

thérapeutique

Comment traiter l’IRC ?

Les traitements de l’insuffisance rénale chronique visent essentiellement à ralentir l’évolution de la pathologie et de palier les dérèglements qu’elle engendre

L’insuffisance rénale chronique évolue très progressivement et reste longtemps silencieuse avant l’apparition des premiers symptômes.

Objectifs thérapeutiques

Au stade de l’IRC modérée, le but est de corriger les facteurs de progression de la maladie tout en maintenant les équilibres métaboliques de l’organisme et en traitant les manifestations viscérales dues à la pathologie.

Les objectifs thérapeutiques chez l’adulte sont les suivants :

– Maintenir le patient dans le meilleur état osseux, vasculaire, nutritionnel et psychologique possible.

– Assurer un équilibre du bilan hydrosodé (absence d’oedèmes).

– Maintenir :

– l’équilibre acidobasique,

– la phosphorémie < 1,3 mmol/l,

– la kaliémie < 5,5 mmol/l,

– un taux d’hémoglobine compris entre 11 et 12 g/dl.

– Réévaluer régulièrement les prescriptions : médicaments néphrotoxiques, adaptations posologiques.

Au stade terminal, la pathologie nécessite un traitement de suppléance par épuration extrarénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale), ou une transplantation rénale.

Traiter la néphropathie causale

C’est la priorité. Le traitement doit être entrepris le plus précocement possible : corticoïdes et immunosuppresseurs pour les glomérulonéphrites auto-immunes (lupus), antibiotiques pour les pyélonéphrites récidivantes, contrôle glycémique strict au cours du diabète, contrôle tensionnel strict chez les sujets hypertendus.

Freiner la progression

Les principaux facteurs de progression modulables de l’IRC sont l’HTA et la protéinurie. Leur correction permet de ralentir l’évolution défavorable de la maladie, avec pour valeurs cibles : une pression artérielle < 130/80 mmHg et une protéinurie résiduelle < 0,5 g/j.

– Une surveillance clinique et biologique est suffisante dans le cas d’une IRC modérée avec une tension artérielle et une protéinurie inférieures à ces valeurs cibles.

– Dans tous les autres cas, il est indispensable d’instaurer une restriction sodée à 5 g/j et un traitement par inhibiteur de l’angiotensine II (ARA2) pour les sujets diabétiques de type II, ou par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) pour les diabétiques de type I et les non-diabétiques. Quelle que soit la classe thérapeutique choisie, l’instauration est progressive sur une période minimale de 4 semaines, jusqu’à atteindre les valeurs cibles précitées. Cette instauration est d’autant plus progressive que le patient est âgé et sa fonction rénale altérée.

Un suivi thérapeutique est effectué par dosage sanguin de la créatinine et du potassium à J7, J15 et après chaque modification posologique. En cas d’élévation de plus de 30 % de la créatininémie ou en cas de kaliémie ³ 6 mmol/l (3,5 < N < 4,5 mmol/l), le traitement est temporairement interrompu. Pour une kaliémie comprise entre 5 et 6 mmol/l, l'ajout d'un diurétique hypokaliémiant (thiazidique ou de l’anse) est préconisé. Lasilix Spécial dosé à 500 mg de furosémide est utilisé dans certaines IRC avancées. Une fois la posologie stabilisée, le suivi thérapeutique est assuré par mesure régulière de la tension artérielle, dosage sanguin de la créatinine, du potassium et mesure de la protéinurie des 24 heures.

– Si cette stratégie thérapeutique ne permet pas de normaliser la pression artérielle malgré l’association d’un diurétique hypokaliémiant, la prescription d’un bêtabloquant ou d’un inhibiteur calcique est justifiée.

– Si la stratégie à posologie maximale n’a pas permis de normaliser la protéinurie, une bithérapie IEC + ARA2 doit alors être envisagée.

– Enfin, si les objectifs thérapeutiques sont atteints mais que le patient développe une toux gênante sous IEC, un passage sous ARA2 est préconisé.

Ce traitement accompagne des mesures diététiques strictes : arrêt du tabac, apport énergétique de 30 à 35 kcal/kg/j et apport protéique restreint à 0,8 g/kg/j (à partir du stade 4) afin de diminuer l’hypertension intraglomérulaire. De plus, toute dyslipidémie doit être prise en charge (valeur cible du LDL-cholestérol < 1 g/l).

L’efficacité de ces mesures thérapeutiques est évaluée à une fréquence égale, en mois, au dixième de la valeur de la clairance à la créatinine. Ainsi, une clairance à 50 ml/min justifie un suivi biologique tous les 5 mois. Il consiste en une estimation du DFG par la formule de Cockcroft et Gault, un ionogramme sanguin (Na+, K+, HCO3-), un hémogramme, un dosage plasmatique de calcium, phosphore, albumine et protéines, ainsi qu’un dosage urinaire de l’urée, du Na+, de la créatinine et des protéines.

u Il est important de noter que l’insuffisance rénale modifie notamment le métabolisme de l’insuline et des antidiabétiques oraux. Chez les patients concernés, les traitements antidiabétiques doivent donc être modulés en fonction de l’évolution de la pathologie rénale, afin d’éviter tout accident iatrogène médicamenteux.

Maintenir les équilibres métaboliques

Equilibre hydrosodé

– La ration hydrique est adaptée en fonction de la diurèse afin de compenser les pertes, qu’elles soient rénales ou extrarénales. Elle est répartie de manière équilibrée sur le nycthémère afin d’éviter toute surcharge brutale.

– Les apports sodés sont limités à 5 g par jour. Ils peuvent néanmoins être réduits à 2 g en cas d’HTA, de syndrome oedémateux ou d’insuffisance cardiaque associée ; ou augmentés chez les patients traités par un diurétique de l’anse, en fonction de la natriurèse obtenue.

– La surveillance de l’équilibre hydrosodé est basée sur le poids du patient, sa tension artérielle et sa natriurèse.

Equilibre acidobasique

L’acidose due à l’insuffisance rénale ne fera l’objet d’une correction que si le taux sanguin de bicarbonates passe sous la valeur de 18 mmol/l. Cette correction se fait alors par l’administration de carbonate de calcium per os (pour l’ion carbonate, basique). Toutefois, si l’acidose persiste, il est recommandé d’associer 0,5 à 1 l/j d’eau de Vichy ou du sirop de trométamol (Alcaphor) à raison de 2 à 4 cuillères à soupe par jour en cas d’indication de régime désodé strict.

Kaliémie < 5,5 mmol/l

Une restriction potassique est indispensable lorsque la clairance de la créatinine devient < 15 ml/min et que la diurèse est < 1 000 ml/j. Il est alors nécessaire d'évincer le cacao et les fruits secs de l'alimentation, et de limiter les apports en fruits frais, pommes de terre et vin. Sur le plan médicamenteux, les diurétiques antialdostérone sont contre-indiqués (spironolactone, canrénoate de potassium : Soludactone, et éplérénone : Inspra).

Par ailleurs, il est important de noter que les IEC, les bêtabloquants et les AINS sont potentiellement hyperkaliémiants. Si l’hyperkaliémie persiste, le recours au polystyrène de sodium (Kayexalate) est alors nécessaire. Ce traitement peut être administré par voie orale ou rectale. En cas de constipation, il doit être suspendu jusqu’au retour à un transit normal.

Traiter les manifestations viscérales

Métabolisme phosphocalcique

Une hyperparathyroïdie secondaire à l’insuffisance rénale chronique se révèle dès que le DFG est < 80 ml/min. Sa prévention passe par le traitement de l'hyperphosphorémie et de l'hypocalcémie, et par une supplémentation en analogue de la vitamine D.

Les troubles phosphocalciques font l’objet d’une correction précoce afin de prévenir au mieux les lésions d’ostéodystrophie. Cette correction repose sur un apport en vitamine D3 et une restriction en phosphore (viande, poisson, oeuf, lait). Dans ce cas, l’objectif est d’amener la calcémie à une valeur > 2,2 mmol/l et la phosphorémie à une valeur < 1,5 mmol/l. Les moyens utilisés pour atteindre cet objectif sont :

– la prise de carbonate de calcium (Calcidia, Eucalcic), selon la calcémie et la phosphorémie ;

– la supplémentation en vitamine D3 à une posologie comprise entre 0,25 et 1 mg/j. En pratique, l’alfacalcidol (Un-alfa) est plus utilisé que le calcitriol (Rocaltrol) dans cette indication ;

– l’administration d’un chélateur de phosphore (sévélamer = Renagel) en cas de persistance de l’hyperphosphorémie. Ce type de médicament agit au niveau intestinal et présente l’avantage de n’apporter ni calcium ni aluminium, contrairement aux carbonates de calcium ou aux chélateurs précédemment utilisés (type Lithiagel).

Anémie

Chez le sujet atteint d’IRC, l’anémie existe de fait, par défaut de fonctionnement du rein qui ne synthétise plus suffisamment d’érythropoïétine. Sa prévalence et sa gravité augmentent avec la sévérité de l’IRC. Le traitement de l’anémie se justifie quel que soit l’âge et se pratique soit par transfusion sanguine, soit par administration d’EPO. L’objectif de cette prise en charge est de ralentir l’apparition de complications cardiaques et d’améliorer la qualité de vie du patient.

Transfusions

Elles font l’objet de limitations strictes aux cas d’insuffisance cardiaque, d’angor, d’hémorragies aiguës ou de taux d’hémoglobine inférieur à 6,5 g/dl. Ceci se justifie au regard des risques qu’elles font encourir au patient, pour une faible efficacité en raison d’une hémolyse périphérique.

Médicaments

– Un agent stimulant l’érythropoïèse est prescrit à tout patient dont le taux d’hémoglobine, mesuré 2 fois à quinze jours d’intervalle, est inférieur à 11 g/dl. L’objectif est d’amener ce taux à une valeur comprise entre 10 et 12 g/dl pour un patient adulte et entre 9,5 et 11 g/dl pour les enfants, sans l’augmenter de plus de 2 g/dl sur 4 semaines. Ceci s’applique indifféremment aux patients ayant une maladie rénale chronique quel qu’en soit le stade, aux patients en hémodialyse ou en dialyse péritonéale et aux transplantés rénaux.

– L’arsenal thérapeutique est composé, à ce jour, de six érythropoïétines : l’époétine alfa (Eprex) et son biosimilaire (Binocrit à l’hôpital), l’époétine bêta (Neorecormon) et sa forme à libération prolongée pégylée (Mircera), l’époétine delta (Dynepo) ainsi que la darbépoétine (Aranesp). Elles sont administrées par voie sous-cutanée ou intraveineuse, sauf l’époétine alfa (Eprex) qui ne doit pas être injectée en sous-cutanée dans l’IRC du fait de la majoration du risque d’érythroblastopénie. Pour le confort des patients sous hémodialyse, ces injections leur sont souvent faites en fin de séance, par voie IV.

– Le traitement débute par une phase de correction au cours de laquelle la dose, administrée 2 ou 3 fois par semaine, peut être ajustée par palier toutes les 4 semaines. La dose est augmentée si l’élévation du taux d’hémoglobine est < 1 g/dl au bout de 4 semaines, et abaissée si l'hémoglobinémie augmente de plus de 2,5 g/dl.

– Suit une phase d’entretien à dose variable, commençant souvent à demi-dose puis ajustée. Pour l’époétine alfa, les doses et le rythme d’administration peuvent varier selon que l’on s’adresse à un patient non dialysé, sous dialyse péritonéale ou hémodialyse. Pour les époétines bêta et delta, ces ajustements sont faits en fonction de la voie d’administration.

– La surveillance thérapeutique comprend des mesures de l’hémoglobinémie toutes les 2 à 4 semaines durant la phase de correction, puis tout les 1 à 2 mois. De même, la tension artérielle sera régulièrement surveillée dans la mesure où toute élévation rapide du taux d’hémoglobine peut engendrer une HTA.

– L’absorption digestive du fer est diminuée chez le sujet urémique et une perte en fer est quasi systématique au cours de l’hémodialyse. Une supplémentation en fer est recommandée si la ferritinémie est < 100 mg/l ou si le coefficient de saturation de la transferrine est < 20 %.

Pour des raisons de commodité, et bien que l’absorption digestive du fer lors d’une insuffisance rénale reste controversée, la voie orale pourra être choisie en début de traitement et maintenue tant que la tolérance digestive reste bonne. Certains aliments, les chélateurs du phosphore et les antiulcéreux sont susceptibles de modifier l’absorption digestive du fer. Les posologies habituelles permettent un apport de 200 à 300 mg/j, administré de manière fractionnée en dehors des repas et des prises médicamenteuses. La voie IV est de plus en plus largement utilisée en raison de son efficacité nettement supérieure.

L’épuration extrarénale

Le recours à l’épuration extrarénale est indiqué lorsque la créatininémie est supérieure à 800 mmol/l avec une clairance 40 mmol/l. Elle nécessite, en amont, une protection contre le virus de l’hépatite B par une vaccination précoce ainsi que la création d’une fistule artérioveineuse. Cette dernière consiste à créer chirurgicalement un court-circuit entre une veine et une artère afin que, sous l’effet du courant artériel, la veine augmente de volume et que sa paroi « s’artériolise » afin d’obtenir un débit suffisant pour alimenter un circuit extracorporel et supporter les ponctions itératives lors des séances répétées d’hémodialyse.

L’hémodialyse

L’hémodialyse est une méthode discontinue utilisant un générateur de dialysat et une circulation extracorporelle. Le sang étant en contact avec le dialysat au travers d’une membrane, les échanges de part et d’autre de cette dernière s’effectuent selon un gradient de concentration et de pression. Cette technique est menée en centre spécialisé ou, plus rarement, à domicile.

La dialyse péritonéale

Il s’agit d’une méthode plus douce. La membrane mettant en contact le sang et le dialysat est le péritoine du patient. Le dialysat, sous forme de poche prête à l’emploi, est infusé dans la cavité abdominale du patient par un cathéter. Malheureusement, la possible dénutrition engendrée ainsi que la perte d’efficacité des échanges péritonéaux limitent l’usage de cette méthode au long cours.

Perspectives thérapeutiques

De nouvelles pistes thérapeutiques semblent se dessiner pour la polykystose rénale, avec l’emploi notamment d’inhibiteurs de la prolifération cellulaire ou d’antagonistes de récepteurs de l’arginine vasopressine.

Traitements correcteurs de l’insuffisance rénale chronique

– Le sévélamer chélate les ions phosphate au niveau intestinal, empêchant ainsi leur résorption. C’est un hypophosphorémiant.

– Le carbonate de calcium, en agissant, inhibe la sécrétion de parathormone (PTH), faisant baisser la phosphorémie chez l’insuffisant rénal. En effet, en cas d’IRC l’action dominante de la PTH est de stimuler la résorption intestinale de phosphate et donc d’augmenter la phosphorémie.

– La vitamine D augmente la calcémie et la minéralisation osseuse en stimulant la résorption intestinale de calcium.

– Le polystyrène sulfonate de sodium est une résine échangeuse de cations, éliminée dans les selles après avoir capturé les ions potassium au niveau intestinal.

– Les EPO stimulent l’érythropoïèse par fixation sur les récepteurs EPO-r situés sur les cellules-souches de la lignée érythrocytaire.

conseils aux patients

Sensibiliser au dépistage

Le dépistage est essentiel. 30 à 40 % des patients atteignent le stade terminal de leur maladie sans avoir été dépistés ! Inciter les patients de plus de 50 ans, les diabétiques, les hypertendus et les sujets aux antécédents de néphropathies familiales ou soignés au long cours par des médicaments néphrotoxiques (lithium, aminosides, anti-inflammatoires non stéroïdiens…) à surveiller régulièrement leur fonction rénale.

Surveiller les comédications

– Chez les insuffisants rénaux, vérifier que les médicaments à élimination rénale sont prescrits à demi-dose, voire 1 jour sur 2 en raison du risque d’accumulation : antidiabétiques oraux, anxiolytiques, valaciclovir, digitaliques, amiodarone, céphalosporines…

– En cas d’utilisation de produits de contraste iodé, vérifier que le prescripteur a connaissance de l’IRC du patient. Les complications rénales seront prévenues par une hydratation importante avant et au décours de l’examen.

– Les AINS sont néphrotoxiques, mais un usage sur 2 ou 3 jours est possible en cas d’IRC. Préférer néanmoins le paracétamol à la dose maximale de 3 g/j.

– Bannir les vasoconstricteurs (locaux et généraux).

– La contraception progestative est préférable pour limiter les risques vasculaires.

– Eviter les comprimés effervescents (apport important en sodium).

Inciter au suivi régulier

– Le rythme de suivi biologique de la fonction rénale dépend du degré de l’insuffisance rénale : un contrôle tous les 6 mois au stade 3, tous les 3 mois au stade 4.

– Vérifier la vaccination contre l’hépatite B. Elle est indispensable en cas de dialyse.

Adapter l’alimentation

Maintenir une alimentation équilibrée est indispensable pour éviter la dénutrition. La diminution de l’apport protéique et phosphorique dépend du degré de l’insuffisance rénale :

– Boire en quantité suffisante mais pas excessive.

– Protéines : les premiers stades de l’IRC ne justifient pas de restriction. Les apports protéiques doivent être de 1 g par kilo de poids corporel et par jour (60 g pour une femme pesant 60 kg). Au stade 4, les apports se limitent à 0,8 g/kg/j et en dialyse à 1,2 g/kg/j.

– Phosphore : les apports alimentaires doivent être réduits à 800 mg/j (1 g aux stades 1 et 2). Ne pas supprimer les viandes, oeufs, poissons et fromages, malgré leur teneur en phosphore. Privilégier : 30 g/j de fromage (brie, camembert, chèvre), 150 g/j de viande (entrecôte ou aloyau de boeuf, poulet, épaule ou côtelette de mouton ou d’agneau…), oeuf, morue, colin, sole, thon. Eviter les conserves, le saumon, les sardines, la dorade et le loup.

– Chlorure de sodium : les apports doivent être < 5 g/j. Bannir les sels de régime qui apportent du potassium.

– Potassium : tant que la clairance de créatinine est > 30 ml/min, maintenir des apports normaux. Au-delà, réduire la consommation d’aliments riches en potassium (certains fruits et légumes, le chocolat, les cacahuètes…). Déconseiller la cuisson à la vapeur ou au micro-ondes.

– Vitamines : pour éviter les carences, consommer choux et carottes (vitamine A), pommes de terre et farine complète (B1), foie et lait (B2), légumes verts (B6), viandes (B12), noix et abats (PP), fruits frais (C)…

Lutter contre les facteurs défavorables

– Surveiller sa tension : elle doit être < 130/85 mmHg ( 1 g/24 h).

– En cas d’IRC consécutive à un diabète, le maintien d’un taux d’hémoglobine glyquée < 6,5 % permet de ralentir l'évolution et de prévenir les complications.

– Arrêter de fumer est primordial car l’intoxication tabagique accélère la progression de l’IRC.

Soutenir les patients

– Les troubles sexuels sont fréquents chez les insuffisants rénaux. Inciter les patients à aborder cette question avec le médecin.

– Une prévision de dialyse ou de greffe est angoissante. Le patient a besoin de soutien et d’encouragement. Utiliser un langage positif et ne pas hésiter à orienter le patient vers les associations de malades.

– Si le patient a des difficultés à gérer les contraintes alimentaires, penser à l’orienter vers une consultation de diététique hospitalière.

documentez-vous

Associations

Fédération nationale d’aide aux insuffisants rénaux

http://www.fnair.asso.fr

Cette association a pour but de soutenir et informer les insuffisants rénaux en défendant leurs intérêts, en les aidant à régler certaines difficultés sociales et administratives et en facilitant leur réinsertion professionnelle.

Elle a également pour vocation d’aider financièrement et moralement les patients les plus démunis. Enfin, la FNAIR mène des actions d’information et de prévention auprès du grand public sur les pathologies rénales et le don d’organes.

La FNAIR publie une revue trimestrielle d’informations sur les actions qu’elle mène et sur les différentes avancées thérapeutiques ou sur des questions de la vie quotidienne. Il est possible de s’abonner sur le site Internet de l’association (24 Û pour 4 numéros).

Internet

Nephrohus

Ce site de formation en ligne est destiné aux professionnels de santé et aux étudiants en médecine. Très complet, il aborde tous les aspects de la néphrologie au travers de publications scientifiques intégralement consultables en ligne et classées par thème (diabète, obésité, HTA, dialyse, lithiases, infections, néphropathies…). Le site propose également des outils permettant de calculer toutes les valeurs de référence utiles en néphrologie (DFG, surface corporelle, équivalence et puissance des corticoïdes, risque cardiovasculaire…).

Livre

Vivre avec une maladie des reins

Sous la direction de Michel Olmer, 2007, Edition LIEN, 3e édition

Cet ouvrage en 2 tomes est destiné aux patients. Le premier tome s’adresse de manière générale aux sujets atteints de néphropathies chroniques. Il aborde en termes simples le rôle physiologique des reins, la physiopathologie de l’insuffisance rénale chronique, la vie quotidienne des malades et les traitements possibles. Le second tome aborde plus en profondeur les problèmes et questions liés à la dialyse péritonéale, à l’hémodialyse ou à la transplantation.

La version précédente de cet ouvrage, en un seul tome, est consultable et téléchargeable sur le site de la société de néphrologie (http://www.soc-nephrologie.org). L’ouvrage peut être commandé à l’association LIEN : 19, rue Borde, 13008 Marseille.

Ce qu’il faut retenir

Prévenir

– Eviter la prise prolongée de médicaments néphrotoxiques (AINS, lithium, antiviraux).

– Equilibrer le mieux possible diabète et HTA.

Dépister

Contrôler régulièrement la fonction rénale des patients diabétiques ou hypertendus, ayant des antécédents familiaux de néphropathies ou âgés de plus de 50 ans.

Traiter

Règles hygiénodiététiques

Selon le stade de l’IRC, limiter les apports en protéines, potassium, sel.

Traitements médicamenteux

– La néphropathie causale doit être prise en charge.

– La tension artérielle et la protéinurie sont contrôlées par un IEC ou par un ARA2, éventuellement associé à un diurétique.

– Le maintien des équilibres métaboliques peut être optimisé par la prise de vitamine D, pour augmenter la calcémie, de carbonate de calcium et/ou de sévélamer (Renagel) afin de diminuer la phosphorémie et de Kayexalate pour traiter une éventuelle hyperkaliémie. Le carbonate de calcium peut également être administré en cas d’alcalose liée à l’IRC.

– L’administration d’EPO est relativement fréquente pour pallier l’anémie en cas d’IRC.

Autres traitements

L’épuration extrarénale (dialyse péritonéale ou hémodialyse) nécessite une protection préalable contre l’hépatite B.

Accompagner

– Adapter les posologies de certains médicaments chez les insuffisants rénaux (antidiabétiques oraux, anxiolytiques, digitaliques, amiodarone, certains antibiotiques…).

– Ne pas hésiter à orienter les patients vers des associations de malades.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1

Docteur Pascal Dubois

Médecin généraliste

105, boulevard des Hameaux

06000 Nice

Tél. : 03 41 29 75 78

06 1 99999 8

Sur rendez-vous

Le 13 février 2009

Mme. M.,

53 ans

Oflocet 200 mg 1 comprimé matin et soir.

qsp 8 jours

Mme M souffre d’IRC (clairance à la créatinine : 25 ml/min)

Membre d’une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Ordonnance 1 : OUI, mais la posologie d’Oflocet doit être modifiée afin d’éviter un surdosage. Celui-ci se manifeste par des troubles neuropsychiatriques, musculotendineux et un allongement de l’intervalle QT.

Il convient alors d’espacer les doses de l’ofloxacine selon la valeur de la clairance de la créatinine :

– > à 20 ml/min : une prise de 200 mg toutes les 24 h,

– < à 20 ml/min : une prise de 200 mg toutes les 48 h.

Eviter le surmenage musculotendineux tout au long du traitement par fluoroquinolone et l’exposition au soleil.

Ordonnance 2

Docteur Julie Bois

Médecin généraliste

5, rue des Roses

55 800 Neufchâteau

Tél. : 01 41 28 75 78

55 1 99999 8

Sur rendez-vous

Le 12 février 2009

M. D.,

68 ans, 67 kilos,

1 m 79

Elisor 20 mg 1 cp le matin

Kardégic 75 mg 1 sachet le matin

Preterax 1 cp le matin

NeoRecormon 3000 UI : une injection SC 3 fois par semaine

qsp 1 mois

Membre d’une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Ordonnance 2 : OUI, à condition que le patient dispose d’une PIH datant de moins d’un an, émanant d’un spécialiste en néphrologie, en hématologie ou en médecine interne. La prescription initiale par un médecin exerçant dans un service de dialyse à domicile est également autorisée. Dans l’intervalle d’un an, tout médecin peut renouveler l’ordonnance. Mais attention, pour être remboursée, cette ordonnance doit être rédigée sur une ordonnance de médicament d’exception en conformité avec la fiche d’information thérapeutique.

Dr Romat Néphrologue

Hôpital de la Plaine

38 1 000000

Aprovel 300 mg : le matin

Kardégic 160 mg : le midi

Lasilix 40 mg : 1 le matin

Kayexalate : 1 cuillère-mesure au repas de midi

qsp 1 mois

15 janvier 2009

Madame Eva R.,

57 ans, 66 kg, 1,65 m

Membre d’une association agréée le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Validation du choix des médicaments

Aprovel 300 mg (irbésartan)

– Antagoniste sélectif puissant des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2).

– Indiqué dans le traitement de l’atteinte rénale des patients hypertendus diabétiques de type 2.

– Posologie d’entretien chez ces patients : 300 mg une fois par jour.

Kardégic 160 mg (acétylsalicylate de lysine)

– Inhibiteur de l’activation plaquettaire.

– Indiqué notamment dans la prévention secondaire en vue de réduire la morbimortalité de cause cardiovasculaire.

– Posologie usuelle : 1 sachet par jour.

Lasilix 40 mg (furosémide)

– Diurétique hypokaliémiant de l’anse de Henle.

– Indiqué dans l’HTA chez le patient insuffisant rénal chronique, en cas de contre-indication aux diurétiques thiazidiques.

– Posologies recommandées : entre 20 mg et 120 mg par jour en une ou plusieurs prises.

Kayexalate (polystyrène sulfonate de sodium)

– Résine échangeuse de cations.

– Indiquée dans la prise en charge de l’hyperkaliémie.

– Posologie habituelle per os : 15 g, soit 1 cuillère-mesure ou 4 cuillères à café arasées, 1 à 4 fois par jour. Elle est à adapter en fonction du niveau de la kaliémie.

Mircera (méthoxypolyéthylène-glycolépoétine bêta)

– Erythropoïétine bêta.

– Indiquée dans le traitement de l’anémie symptomatique associée à l’insuffisance rénale chronique.

– Posologie : pour les patients en cours de traitement par un autre agent stimulant l’érythropoïèse, Mircera peut être administré une fois par mois (IV ou SC). La dose initiale est calculée sur la base de la dose hebdomadaire d’érythropoïétine précédemment administrée.

CONTACTER LE MÉDECIN

Le médecin confirme la dose de Mircera et conseille d’augmenter le paracétamol à 3 g/j.

LES CHIFFRES

– 2,5 millions de Français souffrent d’insuffisance rénale chronique.

– 55 000 sont en IRC terminale : 60 % d’entre eux sont dialysés, 40 % ont été greffés.

– Age médian lors du premier traitement de suppléance (dialyse ou greffe rénale) : 71 ans.

– Taux d’incidence 1,7 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes.

– Grandes disparités régionales, tant pour la prévalence que pour l’incidence.

– Probabilité de survie des patients atteignant le stade du traitement de suppléance : 82 % à 1 an, 72 % à 2 ans et 63 % à 3 ans, toutes modalités de traitement confondues.

Contre-indications absolues

Carbonate de calcium : hypercalcémie, hypercalciurie, lithiase urinaire, néphrocalcinose, hyperphosphorémie initiale > 65 mg/l, immobilisations prolongées avec hypercalcémie ou hypercalciurie.

Sévélamer : hypophosphorémie, occlusion intestinale.

Vitamine D3 : hypercalcémie, lithiase calcique, hypercalciurie.

Trométamol : alcalose, troubles du transit des gastrectomisés ou des colectomisés, anémies et insuffisances rénales graves avec Cl < 10 ml/min.

Polystyrène de Na : kaliémie < 5 mmol/l, pathologie intestinale obstructive (pour la voie orale).

Erythropoïétines : HTA non contrôlée.

Principaux effets indésirables

Carbonate de calcium : rares troubles gastro-intestinaux.

Sévélamer : constipation ou diarrhée, dyspepsie, nausées, vomissements, crampes, éruption cutanée, hypotension ou hypertension, céphalées, pharyngite.

Vitamine D3 : uniquement en cas de surdosage.

Trométamol : accélération du transit intestinal en début de traitement.

Polystyrène de Na : constipation.

Erythropoïétines : réaction au point d’injection, arthralgies, syndrome pseudo-grippal, convulsions, céphalées, nausées.

point de vue

« On ne dépiste plus en masse »Existe-t-il, en dehors de la Semaine du rein, un dépistage organisé des pathologies rénales ?

Le dépistage de masse (écoles, entreprises) a été abandonné faute de spécificité et de sensibilité suffisante de la bandelette urinaire utilisée seule dans la population générale asymptomatique. La Semaine du rein 2008 utilisait le dosage de la créatininémie en plus de la bandelette urinaire pour identifier les sujets atteints de néphropathie chronique.

Y a-t-il un dépistage systématique chez les patients à risque ?

Oui, cela fait partie des bonnes pratiques. Chez les patients diabétiques ou hypertendus, une recherche de microalbuminurie est recommandée tous les 6 mois, un dosage de la créatininémie et une estimation du DFG au minimum tous les ans. Chez ceux ayant des antécédents familiaux de néphropathie et chez tous les plus de 50 ans la recherche d’une IRC doit également être pratiquée, si possible tous les ans ou tous les 2 ans.

Au quotidien, quelles sont les modalités de l’hémodialyse et de la dialyse péritonéale ?

La dialyse péritonéale a lieu 6 ou 7 jours par semaine selon les cas, à raison de 3 cycles par jour en moyenne (au cours desquels les activités courantes peuvent être maintenues), ou d’un seul cycle nocturne de 10 heures. Les séances d’hémodialyse, quant à elles, durent environ 4 heures et sont en général pratiquées 3 fois par semaine. D’autre part la dialyse péritonéale ne peut être pratiquée pendant plus de 4 à 5 ans du fait de la diminution des performances du péritoine avec le temps, tandis que l’hémodialyse peut être suivie pendant des décennies. Enfin la dialyse péritonéale se fait le plus souvent à domicile. En revanche, pour des problèmes de logistique et de sécurité, l’hémodialyse est encore, la plupart du temps, pratiquée en centre.

Pr Éric Rondeau

Secrétaire général de la Fondation du rein, chef

du service

des urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon, Paris

Apports alimentaires à connaître

– 20 g de protéines = 100 g de viande ou de volaille = 120 g de poisson = 2 oeufs = 80 g de crustacés.

– 1 g de sel = 1 demi-baguette = 150 g de biscottes = 2 croissants = 1 portion de camembert = 45 g de jambon de Paris.

– Aliments les plus riches en phosphore en mg/100 g : céréales au son (820), chèvre sec et beaufort (750), comté (710), sardines à l’huile (480), blé tendre entier (400).

– Environ 300 mg de potassium = 100 g de légumes crus = 1 fruit cru de 200 g (15 grains de raisin, 2 mandarines, 1 pomme, 3 prunes, 2 petits abricots…) = 300 g de légumes et 300 g de pommes de terre cuites à l’eau.

– Fruits pauvres en potassium : poire, pastèque, pomme, fraise.