Les thromboses veineuses profondes

ORDONNANCE

UNE PATIENTE SOUFFRANT D’UNE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE

De retour de voyage en avion et devant une douleur au mollet droit, Danièle V. consulte en urgence son médecin traitant qui diagnostique une thrombose veineuse profonde. Une anticoagulothérapie est alors prescrite en plus du traitement hormonal substitutif habituel du gynécologue.

LES PRESCRIPTIONS

Docteur Jean Colra

Généraliste

2, place de la Halle

86192 Plaisance

Tél. : 01 41 29 75 78

86 3 99999 8

Le 2 octobre 2003

Mme Danièle V..

58 ans, 73 kilos, 1 m 64

-#gt; Lovenox 0,7 ml : 1 injection en SC par IDE à domicile 2 fois par jour à cesser dès que l’INR est compris entre 2 et 3, qsp 10 jours.

-#gt; Préviscan : 1 cp par jour à débuter en même tant que Lovenox et à adapter selon l’INR, qsp 2 mois.

Porter des chaussettes de contention classe II : 2 paires.

Ordonnance du gynécologue :

Estréva gel : 3 pressions par jour en continu, qsp 6 mois.

Utrogestan 200 mg : 1 capsule au coucher 14 jours par mois, qsp 6 mois.

LE CAS

Ce que vous savez de la patiente

– Danièle V. revient tout juste d’un voyage aux Etats-Unis.

– Elle suit un traitement hormonal substitutif depuis 3 ans qu’elle vient faire renouveler.

– Elle n’a pas d’antécédents de maladies thromboemboliques.

Ce dont la patiente se plaint

Elle explique qu’après son voyage de sept heures en avion, elle a ressenti une douleur au mollet droit accompagnée d’un gonflement et d’une chaleur localisée. Inquiète, elle a consulté en urgence le remplaçant de son médecin traitant.

Ce que le médecin lui a dit

Il a fortement suspecté la présence d’une phlébite devant les symptômes évocateurs et en raison de son récent voyage en avion.

Sans attendre les résultats des examens complémentaires, il lui a prescrit un traitement anticoagulant curatif et lui a demandé de porter une contention veineuse.

Elle doit réaliser une numération plaquettaire deux fois par semaine et un INR régulièrement.

Un dosage des D-dimères et une échographie Doppler ont également été réalisés le jour même, confirmant le diagnostic du médecin.

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Aucune interaction médicamenteuse n’existe entre les différents médicaments. Cependant, une thrombose veineuse profonde (TVP) représente une situation clinique qui contre-indique formellement l’utilisation des hormones estrogènes. En effet, le traitement hormonal substitutif (THS) est associé à un risque d’accidents thromboemboliques veineux multiplié par 2 à 3 par rapport à la population générale.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Toutes les posologies des ordonnances sont correctes.

AVIS PHARMACEUTIQUE

-#gt; Un voyage en avion de plusieurs heures fait partie des situations à risque conduisant à un accident thromboembolique, d’autant plus que Mme V. présente une légère surcharge pondérale, réduisant sa mobilité (IMC = 27 kg/m2).

-#gt; Dans ce contexte, le remplaçant de son médecin n’a pas songé à demander à sa patiente si elle suivait un traitement hormonal. Or, un traitement par estrogène peut provoquer une TVP, contre-indiquant ainsi formellement son utilisation.

-#gt; Le pharmacien doit alors appeler le prescripteur qui décide d’interrompre le THS en attendant une consultation chez le gynécologue. En cas d’apparition de bouffées de chaleur, le médecin conseille Abufène (bêta-alanine) à raison de 1 comprimé par jour en cure de 10 jours.

INITIATION DU TRAITEMENT

-#gt; Lors d’une suspicion clinique de TVP, il est recommandé de débuter le traitement et de le poursuivre jusqu’aux résultats des examens permettant d’affirmer ou non le diagnostic.

-#gt; La durée du traitement est d’une dizaine de jours au maximum pour l’héparinothérapie et varie de 2 à 6 mois pour les anticoagulants oraux, selon les facteurs de risque associés.

-#gt; La contention élastique est complémentaire et doit être portée le plus rapidement possible.

-#gt; Compte tenu du délai d’action de plusieurs jours des anticoagulants oraux, le traitement est débuté concomitamment par l’HBPM à dose curative dont l’efficacité se manifeste en quelques heures après l’injection.

-#gt; Une numération plaquettaire a bien été réalisée chez Mme V., et l’évaluation de sa fonction rénale par la formule de Cockcroft indique une clairance de la créatinine à 95 ml/min. Ces deux paramètres excluent une thrombopénie d’une part, et une éventuelle accumulation dans le sang des anticoagulants d’autre part. Les freins à la prescription de l’anticoagulothérapie sont donc levés.

-#gt; Le pharmacien, lui, doit vérifier l’absence d’interaction médicamenteuse avec les AVK (médicaments des autres ordonnances, automédication en cours ou alimentation). L’explication à la patiente du traitement anticoagulant et la remise d’un carnet de suivi sont indispensables.

SUIVI DU TRAITEMENT

L’objectif principal du traitement est d’obtenir le plus rapidement et le plus prudemment possible, pendant deux jours consécutifs, un INR entre 2 et 3 qui autorisera l’arrêt du Lovenox et la poursuite du Préviscan seul.

– Avec Lovenox

-#gt; L’effet indésirable potentiellement le plus grave des HBPM est la thrombopénie. Par conséquent le pharmacien doit s’assurer qu’une numération plaquettaire est bien demandée.

-#gt; Le rythme des contrôles doit être de 2 fois par semaine tant que dure le traitement héparinique. Toute baisse significative du nombre des plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) doit donner l’alerte et imposer un nouveau contrôle immédiat de cette numération. Le traitement héparinique est suspendu si la baisse est confirmée, voire accentuée.

-#gt; Parmi les autres effets indésirables, on peut observer l’apparition de petits hématomes au point d’injection ou une augmentation des transaminases.

– Avec Préviscan

-#gt; Un INR doit être réalisé au 2e jour du traitement par Préviscan, puis 3 fois par semaine la 1re semaine, 2 fois par semaine les 2 semaines suivantes, une fois par semaine les 3 semaines suivantes et au moins une fois par mois par la suite. Ces contrôles visent à éviter la survenue de manifestations hémorragiques qui sont la complication la plus fréquente du traitement par AVK. Ces INR sont à réaliser de préférence dans le même laboratoire, et la surveillance pourra être accrue à chaque situation potentiellement déstabilisatrice de l’équilibre (interaction médicamenteuse, antibiothérapie, jeûne, etc.).

-#gt; La dose de Préviscan est à adapter selon l’INR par le médecin. La patiente peut retranscrire ses résultats biologiques sur son carnet de suivi.

-#gt; Parmi les autres effets indésirables du Préviscan, il faut noter une diarrhée et des réactions immunoallergiques du type urticaire, oedème de Quincke, cytopénie, insuffisance rénale, troubles hépatiques, eczéma, fièvre, pneumopathie, etc. Ces effets non dose-dépendants sont des complications plus rares que les manifestations hémorragiques.

CONSEILS À LA PATIENTE

Pour le traitement par HBPM

-#gt; L’infirmière peut apprendre à Mme V. à s’auto-injecter le Lovenox.

-#gt; Entourer avec un stylo les lieux d’injection successifs de Lovenox afin d’alterner régulièrement les zones de piqûres.

-#gt; Ne pas masser la peau après l’injection pour éviter la formation d’un hématome.

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ-#gt; Lovenox 0,7 ml : injecter les 0,7 ml à partir de la seringue préremplie à 0,8 ml. L’injection sous-cutanée se réalise dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale, alternativement du côté droit et du côté gauche. L’injection proprement dite consiste à introduire l’aiguille perpendiculairement, sur toute sa longueur, dans l’épaisseur d’un pli cutané réalisé entre le pouce et l’index de l’opérateur. -#gt; Préviscan 20 mg : une prise le soir toujours à la même heure.-#gt; Abufène : prise avant les principaux repas, au maximum 3 cp par jour selon les symptômes.

Pour le traitement par AVK

– Remettre à la patiente un carnet de suivi du traitement anticoagulant.

– Le suivi biologique doit être régulier, il ne nécessite pas d’être à jeun.

– Le Préviscan doit être pris le soir, à heure fixe, afin de pouvoir modifier, si nécessaire, la posologie sans tarder le soir même du dosage de l’INR.

– Un coupe-comprimé représente une aide précieuse en cas d’ajustement posologique.

– En cas d’oubli de prise, le médicament peut être pris dans un délai de 8 heures. Au-delà, il est préférable de ne pas prendre la dose oubliée (risque de surdosage) et de contacter le médecin en le notant sur le carnet de suivi.

– Tout saignement (nez, gencives, plaie, coloration rosée des urines) nécessite une prise en charge immédiate. De même, l’apparition d’une fièvre doit être signalée au médecin car il existe un risque de modification de l’INR.

– Déconseiller l’aspirine et les AINS en cas de fièvre ou de douleur.

– Conseiller une alimentation équilibrée, sans abuser ni supprimer totalement les aliments riches en vitamine K (choux, épinards, brocolis, foie, abats, etc.).

Pour la contention veineuse élastique

– Enfiler les chaussettes le matin avant le lever. Une fois les chaussettes enfilées, masser légèrement ensuite afin d’uniformiser les pressions le long de la jambe.

– Laver les chaussettes préférentiellement à la main et les sécher loin d’une source de chaleur.

– Surélever les jambes la nuit afin de faciliter le retour veineux.

Pour les troubles liés à la ménopause

L’interruption du THS peut engendrer des symptômes en rapport avec une carence estrogène.

– En cas d’apparition de bouffées de chaleur, commencer par 1 comprimé d’Abufène, à prendre avant le dîner, pendant une dizaine de jours. En cas d’inefficacité, la posologie peut être augmentée à 2 ou 3 comprimés par jour.

– En cas de sécheresse vaginale, utiliser un gel hydratant (Replens, Geliofil, Hydragel, etc.).

– Prendre rendez-vous avec le gynécologue le plus rapidement possible afin de réévaluer le traitement hormonal.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Lovenox 8 000 UI anti-Xa/0,8 ml (énoxaparine)

– Héparine de bas poids moléculaire indiquée notamment dans le traitement des TVP constituées.

– La posologie standard est de 100 UI anti-Xa/kg 2 fois par jour toutes les 12 heures.

– Une surveillance plaquettaire s’impose tout au long du traitement pour éviter la survenue d’une thrombopénie induite par l’héparine.

-#gt; Préviscan 20 mg (fluindione)

– Antivitamine K aux propriétés anticoagulantes.

– Indiqué notamment dans le traitement des TVP, en relais de l’héparine.

– La posologie initiale usuelle est de 20 mg par jour, à adapter selon les résultats biologiques.

-#gt; Estréva 0,1 % gel (estradiol)

– Estrogène naturel par voie transdermique indiqué dans le traitement hormonal substitutif des symptômes climatériques liés à la ménopause naturelle ou artificielle ou des autres symptômes liés à un déficit en estrogènes (par exemple : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, atrophie urogénitale, troubles de l’humeur).

– La posologie moyenne est de 1,5 g de gel par jour (soit 3 pressions) pendant 24 à 28 jours par mois, à adapter selon les cas.

-#gt; Utrogestan 200 mg (progestérone micronisée)

– Progestatif pouvant s’administrer par voie orale ou vaginale selon les indications et la tolérance.

– Indiqué notamment au cours de la préménopause, en complément du traitement estrogène.

– La posologie est en moyenne de 200 mg par jour.

Contacter le médecin

Le THS augmentant le risque thromboembolique, il est contre-indiqué en cas de TVP. Le médecin décide donc de le suspendre.

Par Vivien Veyrat, pharmacien, et François Gimenez, professeur de pharmacie clinique, Paris-XI

PATHOLOGIE

Qu’est-ce qu’une thrombose veineuse profonde ?

La thrombose veineuse profonde correspond à la présence de caillots dans les veines collectrices profondes d’un membre, pouvant migrer au niveau de l’artère pulmonaire. Elle se manifeste plus particulièrement en postchirurgie ou lors d’un alite ment prolongé.

Le terme de « phlébite », désignant stricto sensu un processus inflammatoire, a désormais été abandonné au profit de l’expression « thrombose veineuse », plus explicite et plus juste.

On distingue les TVP d’une part et d’autre part les thromboses veineuses superficielles, ces dernières survenant en général au niveau des veines variqueuses

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’incidence annuelle des thromboses veineuses profondes en milieu urbain est d’environ 1,6/100 habitants. Ce sont des affections d’une très grande fréquence parce que leur apparition est favorisée par des circonstances aussi courantes que l’alitement. Les statistiques parlent d’elles-mêmes : si on opère 100 prothèses de hanche sans mettre en place de prévention, surviennent 50 TVP dont 30 proximales, et 10 embolies pulmonaires dont une mortelle.

Chez plus de 80 % des patients, les caillots sont localisés au niveau des veines des membres inférieurs. Plus rarement, le caillot siège isolément au niveau des veines iliaques et caves. Les thromboses veineuses profondes des membres supérieurs sont exceptionnelles.

On distingue :

-#gt; les thromboses veineuses profondes dites distales ou surales : caillot localisé aux veines du mollet ;

-#gt; les thromboses veineuses profondes dites proximales : caillot siégeant dans les veines des membres inférieurs au-dessus de l’origine de la veine poplitée (veine poplitée, fémorale, iliaque ou cave).

PHYSIO-PATHOLOGIE

C’est au pathologiste Rudolph Virchow que revient le mérite d’avoir décrit les trois principaux mécanismes impliqués dans la survenue des thromboses veineuses profondes : le ralentissement de l’écoulement sanguin (stase veineuse), l’altération de la paroi veineuse (lésion endothéliale) et la modification de l’hémostase (hypercoagulabilité).

La stase sanguine

Elle est très marquée au niveau des veines du mollet, particulièrement en cas d’alitement. Ainsi, ces veines sont plus sensibles à la formation de caillots. Une thrombose peut aussi débuter au niveau d’une lésion pariétale veineuse, par exemple après une chirurgie avec pose d’une prothèse de hanche au niveau de la veine fémorale.

Les lésions endothéliales

Les séquelles de thrombose veineuse constituent un point d’appel pour une récidive ultérieure. Par ailleurs, des lésions microscopiques, voire un dysfonctionnement de l’endothélium veineux (déséquilibre entre les propriétés procoagulantes et anticoagulantes) sont actuellement incriminés dans la genèse des thromboses.

Les anomalies de l’hémostase

La coagulation est une succession de réactions enzymatiques permettant la transformation du fibrinogène circulant en un réseau de fibrines insoluble qui participe, avec les globules rouges et les plaquettes, à la formation du thrombus. Une tendance à l’hypercoagulabilité est fréquente en cas de cancer (sécrétions par la tumeur de substances procoagulantes). Un déficit héréditaire en inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine C, protéine S) favorise également la survenue d’une thrombose.

SIGNES CLINIQUES

Une douleur spontanée à type de sensation de plénitude et de tension du mollet attire souvent l’attention.

La douleur peut également remonter le long de la face interne de la cuisse jusqu’à l’aine.

Une fébricule (température à 38-38,5 °C) est parfois présente.

L’examen physique retrouve, non constamment :

-#gt; un oedème, qui peut être discret ou plus marqué, entraînant alors une diminution du ballottement du mollet lors de l’examen, ou encore plus important et concernant tout le membre inférieur ;

-#gt; une exacerbation de la douleur lors de la palpation et de la classique manoeuvre de dorsiflexion du pied (manoeuvre de Homans) ;

-#gt; de discrètes modifications des téguments : augmentation de la chaleur cutanée au niveau du mollet, dilatation du réseau veineux superficiel, légère cyanose du pied.

Tous ces signes sont unilatéraux et apparaissent progressivement.

FACTEURS DE RISQUE

– Les facteurs liés au patient

-#gt; Les antécédents personnels ou familiaux de TVP ou d’embolie pulmonaire exposent à la survenue ou à la récidive de TVP.

-#gt; Les anomalies constitutionnelles ou acquises de l’hémostase tels la mutation du facteur V (appelée mutation de Leyden) et celle du gène de la prothrombine, les déficits en antithrombine, en protéine C et en protéine S, ainsi que la présence d’anticorps antiphospholipides. La recherche de ces anomalies est effectuée chez les patients jeunes aux antécédents personnels et familiaux de TVP récidivantes ;

-#gt; l’obésité (IMC supérieur à 30) ;

-#gt; l’âge (rareté des TVP chez l’enfant) ;

-#gt; l’appartenance au groupe sanguin A.

– Les facteurs liés à l’immobilisation

-#gt; La chirurgie et la traumatologie : la chirurgie orthopédique lourde est le plus grand pourvoyeur de thromboses veineuses profondes. Après mise en place d’une prothèse de hanche ou de genou et en l’absence de prévention adaptée, 50 % des patients présentent une thrombose veineuse profonde.

Près de 60 % des patients polytraumatisés ont une thrombose veineuse profonde.

-#gt; L’hémiplégie : chez les patients hémiplégiques, la fréquence des thromboses reste très élevée au niveau du membre inférieur paralysé.

-#gt; Les longs trajets assis (en particulier en avion).

– Les facteurs liés aux maladies

Plusieurs affections sont corrélées à la survenue de thromboses veineuses profondes : le cancer, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance respiratoire, les maladies inflammatoires du tube digestif… Si la pathologie impose un alitement, le risque de TVP se trouve majoré.

DIAGNOSTIC

La présence d’un ou plusieurs facteurs favorisant la survenue d’une thrombose veineuse profonde renforce la suspicion du diagnostic. Le médecin peut s’appuyer, entre autres, sur le score de Wells (voire page 6).

-#gt; L’examen clinique ne peut, à lui seul, affirmer ou infirmer l’existence d’une TVP. Une authentique thrombose veineuse profonde proximale peut être complètement asymptomatique. De plus, les signes cliniques manquent de spécificité (ils peuvent aussi être dus à une atteinte musculosquelettique…).

-#gt; L’écho-Doppler est indispensable pour confirmer le diagnostic de thrombose veineuse profonde.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

– L’écho-Doppler

Au cours de ces dernières années, l’écho-Doppler s’est donc imposé comme l’examen complémentaire de première intention.

Tous les axes veineux, depuis la veine cave jusqu’aux veines profondes des jambes, sont examinés de façon bilatérale et comparative. Le principal critère direct de TVP est la visualisation du thrombus.

Le flux sanguin est généralement altéré dans la veine concernée qui devient partiellement ou totalement incompressible.

– L’échographie des parties molles

L’échographie des parties molles du membre inférieur peut corriger les erreurs du diagnostic clinique : rupture d’un kyste poplité, hématome après traumatisme ou déchirure musculaire, compression veineuse par des adénopathies… sont rapidement et facilement identifiés.

– Le dosage sanguin des D-dimères

En pratique, une concentration inférieure à 0,5 mg/l rend peu vraisemblable le diagnostic de thrombose veineuse profonde récente. Mais un taux de D-dimères élevé n’a par contre aucune valeur pour établir le diagnostic de thrombose (spécificité 40 %) : une intervention chirurgicale, un traumatisme, un cancer ou un état infectieux expliquent à eux seuls un tel résultat.

EVOLUTION ET COMPLICATIONS

Tout l’intérêt porté aux TVP des membres inférieurs tient à ses deux complications majeures : l’embolie pulmonaire (complication aiguë toujours grave et parfois mortelle) et la maladie postthrombotique, encore appelée syndrome postphlébitique (complication chronique très invalidante).

L’embolie pulmonaire

-#gt; Le caillot peut à tout moment se fragmenter et migrer vers les cavités cardiaques droites et l’artère pulmonaire.

-#gt; L’obstruction d’une ou plusieurs branches artérielles pulmonaires peut être totalement asymptomatique ou, à l’inverse, responsable d’un décès brutal du patient. L’institution – dès le diagnostic de thrombose veineuse profonde établi – d’un traitement médical réduit fortement le risque d’embolie.

La maladie postthrombotique

-#gt; En l’absence d’un traitement bien conduit, le caillot a tendance à s’étendre au reste du réseau veineux et/ou à s’organiser suite à l’envahissement par des éléments cellulaires venus de la paroi veineuse.

-#gt; La recanalisation partielle ou totale qui en résulte laisse persister une cicatrice fibreuse, se soldant par un épaississement de la paroi et une destruction des valvules.

-#gt; La maladie postphlébitique se caractérise par l’apparition progressive, souvent de nombreuses années après la TVP, de signes fonctionnels de stase veineuse (jambes lourdes et douloureuses…) et de signes cliniques associant oedème et troubles trophiques, allant de la simple dermite ocre à l’ulcère variqueux inguérissable.

Par le Dr Olivier de Pamphilis, cardiologue

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter une thrombose veineuse profonde ?

Le traitement curatif des thromboses veineuses profondes repose sur la prescription d’anticoagulants : une héparine de bas poids moléculaire ou plus rarement une héparine non fractionnée, avec un relais précoce par une antivitamine K.

L’instauration d’un traitement médicamenteux relève de l’urgence. Il doit débuter dès la suspicion clinique de thrombose veineuse profonde.

L’HÉPARINO-THÉRAPIE

Les héparines de bas poids moléculaire

– Les différentes HBPM sont préparées par dépolymérisation de l’héparine standard dont elles se différencient par une plus grande biodisponibilité, une demi-vie plus longue et une réponse anticoagulante plus prévisible (corrélation entre la dose administrée et l’efficacité clinique/biologique chez le sujet à fonction rénale normale).

– Elles sont aussi efficaces et aussi sûres que l’héparine non fractionnée administrée à la seringue électrique par voie intraveineuse.

– Elles sont caractérisées par une activité antifacteur X activé (anti-Xa) élevée et une faible action antithrombinique sur le facteur IIa.

– En simplifiant la prise en charge, elles permettent de traiter une proportion importante (près de 80 %) de patients à domicile.

– Les HBPM s’administrent par voie sous-cutanée avec une posologie quotidienne de 142 à 200 unités internationales anti-Xa/kilogramme de poids corporel.

– Les HBPM étant éliminées essentiellement par voie rénale, une insuffisance rénale peut provoquer leur accumulation, engendrant un risque hémorragique important. L’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine #lt; 30 ml/min, mesurée selon la formule de Cockcroft) constitue une contre-indication au traitement à dose curative.

– Actuellement, les HBPM ne disposent pas d’AMM pour le traitement curatif des TVP chez la femme enceinte ou allaitant. Les données disponibles sur leur tolérance et leur efficacité dans ce contexte se révélant rassurantes, les praticiens ont tendance à les utiliser hors AMM.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

L’héparine non fractionnée

L’héparine non fractionnée n’est désormais utilisée qu’en cas de contre-indication aux HBPM.

-#gt; L’administration se fait classiquement par voie intraveineuse en perfusion continue à la seringue électrique à la dose de 500 unités internationales/kilogramme de poids corporel et par jour, de préférence après un bolus initial intraveineux de 50 à 100 UI/kg.

-#gt; Une administration sous-cutanée est possible avec l’héparine calcique (Calciparine, Héparine Choay) à la dose initiale de 0,20 ml/10 kg/jour, que l’on fractionne en deux injections espacées de 12 heures ou trois injections espacées de 8 heures.

-#gt; Il faut surveiller au moins quotidiennement l’hypocoagulabilité au moyen soit du temps de céphaline activée (TCA), soit du dosage de l’héparinémie. Un allongement du TCA de 1,5 à 2,5 fois le temps du témoin ou une héparinémie entre 0,3 et 0,6 UI/ml sont considérés comme satisfaisants.

Les complications hémorragiques

-#gt; L’accident hémorragique est la complication la plus fréquente. Survenant lors d’un surdosage ou d’un traitement correctement équilibré, il est favorisé par une pathologie préexistante (ulcère gastroduodénal, lithiase rénale…), un traumatisme ou un acte invasif (intervention chirurgicale…). L’âge avancé, l’insuffisance rénale chronique, un déficit en facteur de coagulation et la prise de médicaments modifiant l’hémostase peuvent aussi être incriminés. En cas d’accident hémorragique grave, l’antidote de l’héparine est le sulfate de protamine.

-#gt; Les héparines peuvent être à l’origine d’une thrombopénie grave (manifestations hémorragiques et/ou thrombotiques associées), survenant après 5 à 15 jours de traitement. Une numération plaquettaire doit être réalisée avant tout traitement par héparine puis de façon bihebdomadaire pendant la durée de l’héparinothérapie. Une diminution du taux des plaquettes d’au moins 40 % et/ou un taux de plaquettes devenant inférieur à 100 000/mm3 doivent immédiatement évoquer cette complication. Le traitement par héparine est alors immédiatement interrompu. Le diagnostic sera confirmé par une exploration biologique.

LES ANTI- VITAMINES K

Un traitement prolongé par des héparines sous-cutanées n’est qu’exceptionnellement indiqué. L’héparinothérapie est relayée par l’administration d’une antivitamine K qui présente les avantages de la voie orale, d’un coût de traitement journalier inférieur et de l’absence de risque de thrombopénie. Idéalement, l’antivitamine K doit être administrée très précocement, dès la certitude du diagnostic (premier ou second jour de prise en charge).

Le relais des HBPM

-#gt; L’action hypocoagulante optimale des antivitamines K ne s’obtient qu’après plusieurs jours de traitement. Pendant cette période, qui dure habituellement 4 à 6 jours, l’héparinothérapie est poursuivie à la même dose qu’initialement. Si l’on utilise une HBPM, la posologie de celle-ci n’a pas à être modifiée pendant le relais HBPM-AVK.

-#gt; La surveillance biologique du traitement par antivitamine K s’effectue par la détermination de l’international normalized ratio (INR). L’héparine est interrompue lorsque 2 INR sont supérieurs ou égaux à 2, lors de 2 prélèvements consécutifs à 24 heures d’intervalle. En moyenne, il est possible d’interrompre l’héparinothérapie au bout de cinq jours. Par la suite, l’INR sera déterminé régulièrement (voir tableau de surveillance biologique ci-dessous).

La conduite du traitement

-#gt; Les antivitamines K s’administrent en une prise quotidienne vespérale. Les modifications posologiques se font par quart de comprimé en plus ou en moins.

-#gt; La durée optimale de traitement par les antivitamines K reste controversée. Un traitement prolongé expose le patient à un risque accru de complications hémorragiques, un traitement trop court au risque de récidive de la thrombose veineuse profonde.

-#gt; En pratique, six semaines de traitement anticoagulant oral pourraient être suffisantes en cas de TVP distale isolée chez les patients ayant un facteur de risque temporaire (chirurgie, traumatisme, plâtre, immobilisation pour raison médicale…). Un traitement d’au moins trois mois paraît raisonnable en cas de thrombose veineuse profonde proximale. Au-delà de trois mois, la poursuite des anticoagulants relève du cas par cas.

Les complications hémorragiques

-#gt; L’incidence annuelle des hémorragies graves est estimée à 4 % et celle des hémorragies mortelles à 0,6 %. Les accidents surviennent surtout en cas de surdosage mais aussi lorsque le traitement est bien équilibré (INR entre 2 et 3).

-#gt; Les facteurs favorisant ces accidents hémorragiques sont bien connus : l’âge (plus de 75 ans), les lésions susceptibles de saigner (ulcère gastroduodénal, lésion cérébrale, HTA mal contrôlée), la modification du métabolisme de la vitamine K ou des antivitamines K (destruction de la flore intestinale par les antibiotiques…).

-#gt; En cas d’accident hémorragique, il est possible de normaliser l’hémostase en administrant de la vitamine K ou un concentré de facteurs de la coagulation.

TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX

La tendance actuelle consiste à restreindre la période d’alitement aux 24 à 48 premières heures de la prise en charge.

Le patient est autorisé à se lever dès que l’anticoagulation s’avère efficace.

La contention élastique

-#gt; La contention élastique, qui permet de lutter contre la stase veineuse, doit être mise en place dès le premier lever pour ne pas aggraver l’hyperpression veineuse ni favoriser l’extension de la TVP. L’intérêt de la contention élastique a été démontré : le port de bas réduit l’incidence du syndrome postthrombotique après une TVP proximale.

-#gt; Si la contention choisie évolue avec le temps, la classe I est insuffisante en début de prise en charge. Il convient d’adopter des bas ou des chaussettes de classe II ou III selon l’importance de l’oedème mais aussi en tenant compte de la tolérance du patient.

-#gt; Il est nécessaire de reprendre les mensurations régulièrement en fonction de la régression des signes locaux.Une prescription inadaptée se solde en effet par une mauvaise observance.

-#gt; La contention doit être poursuivie pendant au moins trois mois consécutifs. Cependant elle est recommandée à long terme chez les patients à haut risque.

L’interruption partielle de la veine cave inférieure

La mise en place d’un dispositif endoveineux posé par voie percutanée a essentiellement deux indications : la thrombose veineuse profonde proximale, avec contre-indication aux anticoagulants (par exemple une hémorragie sous traitement anticoagulant…), et l’inefficacité du traitement anticoagulant (extension de la thrombose ou survenue d’une embolie pulmonaire).

QUELLES SONT LES INTERACTIONS AVEC LES ANTICOAGULANTS ?

PERSPECTIVES

Deux médicaments nouveaux sont en cours d’évaluation pour prévenir et traiter les thromboses veineuses profondes.

-#gt; Le fondaparinux (Arixtra) est un polysaccharide complètement synthétique ne comprenant que les 5 saccharides nécessaires à une inhibition exclusive du facteur Xa (pas d’action sur les autres facteurs de la coagulation, aucune toxicité plaquettaire). Il vient d’obtenir une AMM pour une utilisation en prophylaxie des TVP en chirurgie orthopédique lourde et fait l’objet d’investigations dans le traitement des TVP. Actuellement disponible à l’hôpital, il s’administre en posologie fixe par voie sous-cutanée avec une seule injection quotidienne.

-#gt; Le ximelagatran (Exanta), inhibiteur spécifique de la thrombine, pourrait à terme remplacer héparines et antivitamines K. Il est actuellement en cours d’études cliniques de phase III. Ses avantages : administration orale, rapidité d’action, absence d’interaction avec les aliments ou d’autres médicaments, stabilité de l’effet antithrombotique lorsqu’il est administré à dose fixe en deux prises quotidiennes, risque hémorragique a priori plus faible qu’avec les antivitamines K. De plus, aucun contrôle biologique de l’activité anticoagulante ne serait nécessaire.

Par le Dr Olivier de Pamphilis, cardiologue

L’AVIS DU SPÉCIALISTE

« La contention est un véritable médicament dans la prévention »

Jean-Pierre Laroche est médecin vasculaire, praticien hospitalier au CHU de Montpellier, vice-président de la Société française de médecine vasculaire et membre du groupe de travail mis en place par l’ANAES sur la prévention des maladies thromboembolytiques (recommandations à paraître en 2004).

En chirurgie, quelle est la stratégie préventive des thromboses veineuses profondes ?

La mise en place d’un traitement préventif doit tout d’abord tenir compte à la fois des risques liés à l’opération elle-même mais aussi des facteurs de risque veineux du patient. En chirurgie, mais surtout en chirurgie orthopédique et carcinologique, la prévention s’impose. En pratique, celle-ci est désormais encadrée et obéit à des résultats provenant d’études randomisées multicentriques. En attendant les recommandations de l’ANAES, elle respecte un consensus paru dans Chest en janvier 2001. Le traitement de référence repose sur l’administration d’HBPM durant 10 à 12 jours. En cas de chirurgie orthopédique, il peut être prolongé pour une durée de 35 jours si le risque thromboembolytique persiste.

Seules deux spécialités disposent d’une AMM pour cette longue durée : Fragmine et Lovenox. Par ailleurs, la prévention est renforcée à 6 à 8 semaines si les patients présentent des antécédents documentés de thrombose veineuse profonde ou des anomalies de la coagulation. Mais l’avenir est aux nouvelles molécules moins iatrogènes, plus faciles d’utilisation et plus efficaces, tels le fondaparinux (Arixtra), une héparine de synthèse sans risque de thrombopénie, ou le ximelagatran (Exanta), qui devrait permettre une prévention per os.

Quelle est place de la contention veineuse ?

C’est un médicament à part entière ! L’idéal en matière de prévention étant le port de chaussettes de contention de classe II dès le lendemain de l’opération voire la veille dans certains cas. L’association « contention plus HBPM » a une meilleure efficacité que les HBPM seules. D’où l’importance d’une bonne observance de la contention. Les pharmaciens doivent faire passer le message.

Le Dr Jean-Pierre Laroche, interrogé par Myriam Loriol

CONSEILS AUX PATIENTS

Consulter dès les premiers signes

Quand la TVP est symptomatique, le patient se plaint d’une douleur au mollet ou à la cuisse, spontanée ou provoquée par la palpation. Une rougeur localisée et un gonflement peuvent accompagner une gêne à la marche.

En cas de doute, le pharmacien doit encourager le patient à consulter d’urgence.

Mettre en garde les sujets à risque

Les principaux facteurs de risque thromboembolique sont bien identifiés, avec par ordre d’importance décroissante : les actes de chirurgie lourde (orthopédie en particulier), l’immobilisation prolongée (postchirurgicale, post-partum), les affections cardiaques (fibrillation auriculaire, postinfarctus, prothèses valvulaires), l’âge (rareté des thromboses chez l’enfant), l’obésité, les cancers, la grossesse et l’insuffisance veineuse.

Limiter la stase veineuse

– Eviter la station debout ou le piétinement prolongés. Seule une marche franche de quelques pas permet à la voûte plantaire et aux muscles jambiers de jouer efficacement leur rôle de pompe.

– Préférer des chaussures avec un talon ni trop haut ni trop plat (idéalement 4 à 5 cm).

– Pour les sujets valides mais à risque, se lever régulièrement au cours de la journée pour déambuler quelques minutes.

– Porter une contention veineuse dans toutes les situations à risque : alitement, transport en autocar ou en avion de plusieurs heures, etc.

Prévenir la « phlébite du voyageur »

-#gt; En complément de la contention élastique de type I ou II (selon les antécédents et l’état des veines du patient), la « phlébite du voyageur » se prévient également par des mouvements de flexion et d’extension des pieds, répétés toutes les 30 minutes.

-#gt; Marcher si possible à intervalles réguliers fait aussi partie des recommandations.

-#gt; Enfin, boire abondamment de l’eau et bannir l’alcool en raison de son effet diurétique qui, avec une hygrométrie de 10 % dans un avion, facilite la déshydratation.

Du bon usage de la contention élastique

– Toujours enfiler les bas, chaussettes ou collants le matin dès le lever. Les talquer au préalable et les tirer en douceur pour les ajuster.

– Glisser d’abord le pied puis amener ensuite le talon avant d’amener le bas sur le mollet puis le genou.

– Mettre de côté les bagues et bracelets. Si besoin, mettre des gants en caoutchouc pour assurer une meilleure prise.

– Un enfile-bas peut également être utile.

– Laver régulièrement les bas, de préférence à la main, dans une eau ne dépassant pas 30 °C en utilisant une lessive non détergente. Les rincer abondamment, les presser sans les tordre dans une serviette et les laisser sécher à plat, loin d’une source de chaleur.

– Dégraisser régulièrement la bande autofixante avec un linge imbibé d’alcool.

L’autoadministration de l’HBPM par le patient

– Préparer chaque jour à la même heure le matériel nécessaire à l’injection : compresses stériles, alcool modifié à 70°, seringue préremplie d’HBPM, bouteille en plastique vide pour le recueil des seringues.

– Préférer la position assise sur un lit, jambes tendues, de façon à faciliter l’injection et de ne pas chuter si survenait un malaise vagal.

– Désinfecter le lieu d’injection avec l’alcool modifié. Les zones préférentielles sont le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale, alternativement du côté droit et du côté gauche.

– L’injection proprement dite consiste à introduire l’aiguille perpendiculairement sur toute sa longueur, dans l’épaisseur d’un pli cutané réalisé entre le pouce et l’index. Ce pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l’injection. Ne pas purger l’air de la seringue.

– Entourer à l’aide d’un stylo l’endroit de l’injection afin de ne pas repiquer au même endroit.

– Ne pas masser la zone après l’injection pour éviter la formation d’un hématome.

Recommandations pour le traitement par AVK

– Contacter immédiatement un médecin en cas de saignements du nez, des gencives, d’hématome, de coloration rosée des urines.

– Avoir dans sa pharmacie le nécessaire pour arrêter un saignement bénin : compresses hémostatiques type Coalgan, eau oxygénée à 10 volumes, etc.

– Porter toujours sur soi une carte signalant le traitement anticoagulant avec le groupe sanguin.

– Pour les sujets à risque, ne plus pratiquer de sport violent ni faire de travaux pouvant provoquer des coupures ou des chutes importantes.

– Ne pas pratiquer sans l’accord du médecin des injections intramusculaires, des infiltrations, des extractions dentaires et même des soins de pédicure. Signaler à tous les professionnels de santé le traitement anticoagulant.

– Remplir régulièrement le carnet de suivi anticoagulant disponible auprès des laboratoires.

– Demander systématiquement conseil au médecin ou au pharmacien en cas d’association médicamenteuse. Dans tous les cas, proscrire l’aspirine (préférer le paracétamol), les anti-inflammatoires (même l’ibuprofène), les antibiotiques. Les laxatifs sont à utiliser avec prudence pour ne pas provoquer une fuite de vitamine K.

– Conserver un régime alimentaire équilibré et constant dans le temps de manière à assurer un juste équilibre avec l’action de l’AVK. La consommation des aliments riches en vitamine K (voir tableau page 14) est certes autorisée mais avec modération.

– Surveiller la consommation d’alcool pouvant modifier l’INR.

– Prendre le médicament à heure fixe. En cas d’oubli de plus de huit heures, ne jamais rattraper le comprimé oublié et prévenir le médecin.

Par Vivien Veyrat

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

Le site du Groupe interdisciplinaire Trousseau sur les antithrombotiques

http://www.gita-thrombose.org

Association médicale multidisciplinaire, le GITA s’efforce, via son site Internet, de développer les échanges scientifiques dans le domaine de la pathologie thromboembolique. Régulièrement mise à jour, la rubrique « Publications-formations » permet de faire le point sur les stratégies thérapeutiques validées. Ainsi, un compte rendu de la récente conférence de consensus « Thrombophilie et grossesse » ou la traduction des recommandations sur les traitements antithrombotiques parues dans la revue Chest sont accessibles en ligne. A noter également une veille bibliographique intéressante sur les différentes études cliniques publiées, commentaires à l’appui.

LIVRES

Phlébites, embolies pulmonaires, artériopathie des membres inférieurs

Robert Haiat, Gérard Leroy, éditions Frison-Roche

Axé sur les résultats des grands essais cliniques, cet ouvrage a pour objectif principal de les clarifier et d’en faire une synthèse afin d’informer les professionnels de santé sur l’actualité des traitements. Sur le principe de « la médecine fondée sur des preuves », le livre aborde les traitements (curatifs et préventifs) des TVP et des embolies pulmonaires en précisant toujours « ce qui est acquis » d’une part, et « les questions non résolues » d’autre part. Les auteurs ont aussi réalisé des tableaux par thème synthétisant la bibliographie existante comme par exemple la contraception hormonale et le risque thromboembolique veineux.

Thromboses veineuses profondes au féminin

– La grossesse

L’incidence des thromboses veineuses profondes est, chez les femmes enceintes, 5 à 10 fois plus élevée que chez les femmes du même âge. Plusieurs phénomènes propres à la grossesse expliquent le risque accru de TVP : la stase veineuse et la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide, les modifications de l’hémostase allant dans le sens d’une hypercoagulabilité et la tendance à l’alitement.

Le risque s’avère majoré durant la période du post-partum (définie comme les 6 semaines suivant l’accouchement).

Cependant, la prévention médicamenteuse ne se justifie qu’en présence de facteurs de risque thromboembolytiques surajoutés (antécédents

de TVP, anomalies de la coagulation…).

– La contraception orale

Le risque de TVP est multiplié par trois chez les femmes sous pilule oestroprogestative. Cependant le risque absolu reste faible (3 pour 10 000 femmes par an). La prise d’une contraception oestroprogestative reste déconseillée en cas d’anomalies de l’hémostase révélant une hypercoagulabilité.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Seule la pratique de l’écho-Doppler permet d’affirmer ou non le diagnostic d’une thrombose veineuse profonde.

– La présence d’oedème

Lorsqu’elle est accompagnée de troubles trophiques, elle peut évoquer un érysipèle, une lymphangite ou un lymphoedème.

– La douleur et le gonflement au niveau du mollet

Ce tableau clinique se rencontre en cas de tendinite, d’hématome après traumatisme direct ou déchirure musculaire, ou bien encore lors d’une rupture de kyste poplité.

– Une symptomatologie associant jambes lourdes, oedème et troubles trophiques cutanés

Elle peut être liée à la maladie veineuse postthrombotique, due aux conséquences du thrombus et non à son apparition.

– La dilatation des veines superficielles

Elle peut refléter une insuffisance veineuse.

– La douleur sur le trajet d’un veine

Elle peut être la conséquence d’une compression veineuse proximale extrinsèque (cancer pelvien, adénopathies).

L’« international normalized ratio »

La mesure du taux de prothrombine variant de 25 à 40 % selon les laboratoires, la surveillance biologique d’un traitement par les antivitamines K passe actuellement par l’international normalized ratio (INR). C’est en fait le rapport du taux de prothrombine du malade sur le temps de prothrombine témoin, élevé à

la puissance ISI (index de sensibilité international). Cet index caractérise la thromboplastine (réactif indispensable à la réalisation du temps de Quick) utilisée par le laboratoire. Ce mode de calcul assure une excellente reproductibilité inter- et intralaboratoire, indépendamment des lots de thromboplastine. Dans le traitement des thromboses veineuses profondes, la valeur recherchée de l’INR se situe entre 2 et 3.

Contre-indications absolues

– Avec les héparines de bas poids moléculaire

– Manifestations ou tendance hémorragiques liées à des troubles de l’hémostase.

– Lésions organiques susceptibles de saigner.

– Hémorragie intracérébrale.

– Insuffisance rénale.

– Avec les antivitamines K

– Affections hémorragiques.

– Lésions organiques susceptibles de saigner.

– Insuffisance rénale ou hépatique sévère.

– Ulcères gastroduodénaux récents ou en évolution, varices oesophagiennes…

– Hypertension artérielle maligne.

– Accident vasculaire cérébral.