Les soins Buccodentaires

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HYGIÈNE BUCCODENTAIRE

« Une brosse à dents souple, est-ce vraiment efficace ? »

OBJECTIF

Une bonne hygiène buccodentaire doit notamment permettre de combattre la formation de la plaque dentaire.

La plaque dentaire est un dépôt mou, adhérant à la surface des dents, plus ou moins coloré. Composée d’une matrice formée de débris alimentaires dans laquelle prolifèrent les bactéries, elle est le facteur déclenchant des pathologies de la dent (caries) et de ses tissus de soutien (gingivites, parodontites).

LE BROSSAGE

La brosse à dents idéale

• Manuelle ou électrique, la brosse à dents doit permettre d’éliminer la plaque dentaire, y compris dans des zones difficiles d’accès, sans agresser l’émail ni les gencives. Ce qui suppose en pratique au moins trois conditions :

– une taille adaptée à l’utilisateur pour un maniement correct et une bonne dextérité (chez l’enfant, la brosse à dents doit correspondre à sa tranche d’âge) ;

– une tête de brosse adaptée à la taille de la bouche et suffisamment petite pour atteindre l’ensemble des zones à brosser (notamment les dents du fond) ;

– l’utilisation de brins souples (leur souplesse étant déterminée par leur diamètre : plus ils sont fins, plus la brosse est souple). Des brins medium ou durs, plus épais, pénètrent difficilement entre les dents et incitent l’utilisateur à appuyer ou à frotter davantage, d’où un risque d’usure de l’émail et d’apparition d’une hypersensibilité dentaire (dents sensibles au froid, au chaud) ou encore de rétraction des gencives.

• Les brins doivent être fabriqués avec de la fibre synthétique comme le nylon (c’est le cas de la grande majorité des brosses à dents du commerce), car les fibres naturelles, creuses, sont à l’origine d’une importante prolifération microbienne.

La brosse à dents manuelle

• Elle permet une hygiène buccodentaire adaptée, à condition d’être associée à un bon geste de brossage. Peu onéreuse, elle est déclinée en une multitude de modèles qui se distinguent notamment par la taille de la tête de brosse, la souplesse, l’implantation et la densité des brins (voir tableau page 4).

• Critères de choix : des brins souples conviennent au plus grand nombre, en l’absence de problèmes particuliers. En cas d’hypersensibilité dentaire ou de pathologies gingivales, des brins plus fins donc plus souples, ou effilés aux extrémités, sont nécessaires. Un manche ergonomique, suffisamment épais pour une bonne préhension, est un plus.

Brosse à dents électrique

• Plusieurs études mettent en avant une meilleure élimination de la plaque dentaire avec les brosses à dents électriques par rapport aux manuelles, pour une même durée de brossage.

• A piles ou rechargeable : les brosses à dents à piles sont moins « puissantes » (moins de vibrations ou d’oscillations par minute) que les rechargeables ; elles conviennent davantage à ceux qui souhaitent s’initier au brossage électrique.

Les brosses à dents rechargeables bénéficient pour certains modèles d’options permettant de moduler l’intensité ou la fréquence des mouvements ou oscillations.

• Deux techniques :

– le modèle oscillorotatif s’effectue à l’aide d’une petite brossette ronde : la brossette doit être déplacée de dent en dent sans faire de mouvements particuliers du poignet. La brossette TriZone d’Oral-B (adaptable sur tous les modèles ou vendu avec le modèle TriZone) est allongée et effectue un mouvement de balayage proche du brossage manuel ;

– la technologie sonique repose sur des mouvements de vibrations de très faibles amplitudes mais très rapides (jusqu’à 62 000 par minute pour les modèles Philips) : elle s’effectue avec une petite tête de brosse ovale et de légers mouvements de poignet des gencives vers les dents.

• Quel que soit le modèle choisi, un temps d’adaptation est nécessaire. Le bruit et les vibrations des modèles oscillorotatifs peuvent être ressentis plus intensément qu’avec le brossage sonique.

EN PRATIQUE

La fréquence du brossage

L’Union française pour la santé buccodentaire (UFSBD) préconise deux brossages par jour de 2 minutes et l’usage systématique du fil dentaire ou des brossettes interdentaires à chaque brossage. Il est recommandé d’utiliser ces derniers avant le brossage pour optimiser ensuite l’action des composants du dentifrice au niveau des espaces interdentaires nettoyés.

Utiliser un dentifrice fluoré

Le brossage des dents avec un dentifrice fluoré est la mesure la plus efficace pour prévenir la formation de caries. L’UFSBD a revu en 2019 ses recommandations concernant l’usage des dentifrices fluorés : en l’absence de risque carieux particulier, elle préconise l’emploi d’un dentifrice dosé à 1 000 ppm (au lieu de 500 ppm auparavant), à l’état de trace (tapoter la brosse sur l’entrée du tube) dès 6 mois et jusqu’à 3 ans ; puis, jusqu’à 6 ans ce même dentifrice s’emploie à raison d’une dose de la taille d’un petit pois. A partir de 6 ans, un dentifrice fluoré entre 1 000 et 1 450 ppm est recommandé, comme chez l’adulte. Au-delà d’une teneur en fluor de 1 500 ppm, les dentifrices ont un statut de médicament. A noter que l’UFSBD met en garde contre l’usage de dentifrices sans fluor. Ce dernier limite le risque carieux et fortifie l’émail. Les surdosages, rares, sont liés à des mésusages (ingestion de fortes quantités chez les enfants).

Le bon geste à chaque âge

• A partir de 6 mois, le brossage des premières dents ne doit pas être négligé (conséquences possibles sur le développement de la dent définitive). Il se fait à l’aide des parents avec une brosse à dents adaptée 2 fois par jour.

• A partir de 2 ans, l’apprentissage du brossage s’effectue selon une technique simple, « horizontale ». L’objectif est d’apprendre à bien brosser toutes les dents.

• A partir de 6 ans, l’apprentissage du brossage vertical « en rouleau » peut débuter (méthode Bros) : ce geste, à conserver à l’âge adulte, permet de nettoyer sans agresser le sillon gingival (zone entre la dent et la gencive).

Les conseils

• Le dentifrice doit être déposé sur la brosse sèche pour une bonne imprégnation des brins.

• La brosse à dents ou la brossette doit être changée dès que les brins « s’ébouriffent » (en général au bout de 3 mois), car ils n’offrent alors plus de contact suffisant avec la dent pour bien la nettoyer. Les brosses à dents Inava peuvent passer au micro-onde pour les assainir et limiter la prolifération microbienne (1 minute à 600 W avec un verre d’eau).

• Le protège-tête permet de transporter la brosse à dents de manière hygiénique. Lorsqu’il est placé sur la tête de la brosse, il faut veiller à ne pas plier les brins et le nettoyer régulièrement pour limiter le développement microbien (eau chaude et savon). Le protège-tête en forme de valisette des brosses à dents Inava est lui conçu pour redresser les brins de la brosse à dents.

• Il est recommandé de ne pas se rincer la bouche après avoir craché le dentifrice pour assurer une meilleure action de ses composants.

LES COMPLÉMENTS DU BROSSAGE

Le fil dentaire et les brossettes

Recommandé aux endroits où les dents se touchent, le fil dentaire favorise l’élimination de la plaque dentaire ou des microdébris alimentaires dans les espaces inaccessibles à la brosse à dents. Les brossettes interdentaires s’utilisent lorsque les espaces entre les dents sont plus larges.

L’utilisation de ces accessoires est préconisée par l’UFSBD avant chaque brossage. Ils doivent être passés en douceur pour ne pas agresser la gencive.

Les chewing-gums sans sucre

L’UFSBD recommande après chaque prise alimentaire au cours de la journée de se rincer la bouche à l’eau ou de mâcher un chewing-gum sans sucre pendant au moins 20 minutes. En effet, la mastication d’un chewing-gum sans sucre induit une augmentation du flux de salive qui nettoie les débris alimentaires et neutralise les acides produits par les bactéries dans la bouche

Les révélateurs de plaque dentaire

Ils renferment un colorant alimentaire qui permet de visualiser la plaque dentaire pour mieux la déloger. Ils se présentent en comprimés à croquer, bain de bouche ou gouttes à utiliser pures ou diluées (exemples : GUM Red-Cote, Miradent, Inava Dentoplaque).

L’hydropulseur

Il envoie un jet d’eau sous pression qui permet un nettoyage des espaces interdentaires et le massage des gencives. Il peut être utile lors de pathologies gingivales ou parodontales ou encore en cas de port d’un appareil orthodontique.

Les bains de bouche

• On distingue ceux à visée thérapeutique (avec une autorisation de mise sur le marché), indiqués dans le traitement local d’appoint des infections de la cavité buccale et des soins postopératoires en stomatologie, et les bains de bouche de « confort », qui ont un statut de cosmétique ou de dispositif médical. Les allégations varient en fonction des composants : sensibilité dentaire (sels d’étain, nitrate de potassium, etc.), protection carie (dérivés fluorés, notamment), action antiplaque ou « gencives sensibles » (antiseptiques à plus faible concentration que dans les bains de bouche médicamenteux, delmopinol, huiles essentielles à visée antibactérienne, etc.), mauvaise haleine… Beaucoup revendiquent un usage quotidien. Ils ne sont pas recommandés chez les enfants ne sachant pas recracher (environ 6 ans).

• Les bains de bouche à visée thérapeutique (les plus concentrés en antiseptiques) s’emploient sur 1 à 2 semaines au maximum, sauf indication médicale particulière. La chlorhexidine peut induire une coloration brune de la langue et des dents. Cet effet indésirable est réversible à l’arrêt du traitement.

• En dehors d’une recommandation médicale, si un bain de bouche est utilisé quotidiennement ou sur une longue période, orienter de préférence vers une référence sans alcool (potentiellement irritante et favorisant la sécheresse buccale).

TECHNIQUE DE BROSSAGE : MÉTHODE BROSBrosses à dents électriques ou manuelles ?

DENTS BLANCHES

« Un dentifrice blancheur, c’est vraiment efficace ? »

COULEUR DES DENTS

• La couleur des dents est déterminée génétiquement et influencée par des facteurs environnementaux : nicotine, consommation de thé, de café, de vin ou de fruits rouges, certains médicaments (formes orales liquides à base de fer, cyclines au cours de la grossesse ou de l’allaitement). Ces facteurs sont à l’origine de colorations de surface de l’émail, qui, avec le vieillissement, sont de plus en plus difficiles à éliminer : l’émail s’use et présente des microfissures où s’accumulent les taches ; il devient aussi plus transparent et la couleur de la dent reflète alors la teinte de la dentine, plus ou moins brune, située juste sous l’émail.

• Les colorations de surface peuvent être éliminées par un détartrage et un polissage professionnel au cabinet dentaire. Les dentifrices blanchissants peuvent aider aussi à gommer ces taches.

• Pour modifier la couleur naturelle des dents et obtenir une réelle action éclaircissante, il faut agir en profondeur au niveau de la dentine à l’aide d’agents oxydants.

DENTIFRICES BLANCHEUR ET KITS DE BLANCHIMENT

Dentifrices

• Les dentifrices blancheur visent à atténuer les taches de surface grâce à des agents plus ou moins abrasifs : silice, charbon, bicarbonate de sodium notamment (Fluocaril Blancheur, Buccotherm Blancheur, GUM Original White, Elmex Sensitive professional Blancheur, etc.). Plus la taille des particules est grande, plus l’action est abrasive, ce qui nécessite d’espacer les utilisations (1 jour sur 2 par exemple pour Elmex Nettoyage intense, 2 fois par semaine pour Elgydium Brillance & Soin). Il en est généralement de même pour les poudres de bicarbonate de soude (telles que Superwhite ou Gifrer) que l’on peut utiliser seules sur une brosse à dents sèche ou associées à son dentifrice. Attention aux dentifrices au charbon en particulier qui, selon plusieurs études, pourraient abîmer l’émail des dents du fait de leur abrasivité.

• Précautions : il est préférable d’alterner ces dentifrices avec un dentifrice classique car ils risquent à la longue de fragiliser l’émail. Il existe aussi des polisseurs dentaires (Superwhite, notamment), appareils à pile avec une tête rotative dans laquelle on insère une pâte polissante. A utiliser ponctuellement (1 fois par mois au maximum), car ils usent l’émail en cas d’usage trop fréquent.

Kits de blanchiment

• Ils renferment des agents oxydants comme le peroxyde d’hydrogène (ou de carbamide, son précurseur) ou du chlorite de sodium se décomposant en dioxyde de chlore (kit Rapid white, entre autres) qui agissent en profondeur pour modifier la couleur de la dent et obtenir une action éclaircissante. La concentration en peroxyde d’hydrogène est moindre que celles utilisées par le chirurgien-dentiste (au maximum 0,1 % contre 6 % au cabinet dentaire).

• En pratique : ces kits se présentent sous la forme de stylo (exemple : Miradent) ou de gouttières à modeler dans lesquelles sont placés les agents blanchissants (Superwhite, Rapid white, entre autres). Ils s’utilisent généralement 2 fois par jour (avec les durées de pose des agents blanchissants allant de quelques minutes à 1 heure) sur 7 à 14 jours. Dans les 2 heures qui suivent la pose, il faut éviter l’absorption de café, de thé ou de vin rouge et ne pas fumer. L’apparition d’une hypersensibilité dentaire est très fréquente les jours suivants. Un dentifrice adéquat peut alors être recommandé. Côté résultat, l’éclaircissement obtenu est variable : il dépend de la teinte initiale des dents et du respect des modalités d’application.

• Précautions : il faut impérativement réaliser un détartrage pour que l’éclaircissement soit uniforme. Un bilan dentaire préalable permet de corriger un problème de dents sensibles, de vérifier l’absence de caries ou de problèmes de gencives (les agents blanchissants seraient alors très irritants). Par ailleurs, les produits n’agissent que sur le tissu dentaire naturel, pas sur les résines composites utilisées pour restaurer les dents cariées, ni sur les couronnes de céramique. Dans ces situations, mieux vaut opter pour un éclaircissement chez le dentiste afin d’éviter une différence de couleur peu esthétique. Enfin, ces produits sont réservés à l’adulte et contre-indiqués au cours d’une grossesse.

CARIES ET HYPERSENSIBILITÉ DENTAIRE

« Mon fils vient d’avoir 1 an, faut-il le supplémenter en fluor ? »

LES CARIES

• Les caries sont des destructions localisées de la dent. Elles sont la conséquence de la déminéralisation de l’émail par les substances acides produites par les bactéries de la plaque dentaire à partir des sucres alimentaires. En l’absence de traitement, la carie progresse jusqu’à la pulpe. Lorsqu’elle atteint la dentine, riche en fibres nerveuses, les premières douleurs apparaissent.

• La carie peut être à l’origine de complications infectieuses, d’abcès, de perte de la dent et d’atteinte d’autres dents.

• Chez les enfants, les 1^res molaires permanentes qui apparaissent vers 6 ans sont particulièrement à risque de caries du fait d’une immaturité de l’émail.

Facteurs favorisants

En principe, un équilibre se crée : la salive agit comme barrière de protection contre les substances acides grâce à son effet tampon et à son activité antimicrobienne. Les mouvements de la langue participent aussi à la protection des dents. De nombreux facteurs peuvent rompre cet équilibre : habitudes alimentaires (grignotage, entre autres), brossage des dents imparfait, absence d’usage d’un dentifrice fluoré, port d’un appareil orthodontique, facteurs génétiques, sécheresse buccale, médicaments sucrés (sirop, pastilles pour la gorge ou encore comprimés oraux homéopathiques), anticholinergiques, certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), neuroleptiques, opioïdes, anticancéreux, etc. (voir encadré page 11).

Prévention fluorée

• Le fluor contribue à la prévention des caries, à dose adéquate : le brossage des dents avec un dentifrice fluoré est donc recommandé (voir chapitre « Hygiène buccodentaire », pp. 2-4). Les autres sources de fluor sont l’eau de boisson et le sel fluoré.

• Des apports excessifs exposent à une fluorose dentaire (décoloration irréversible des dents ou apparition de stries brunâtres, surtout avant l’âge de 8 ans). Une supplémentation orale en fluor chez le jeune enfant (à partir de 6 mois : 0,05 mg/kg/j sans dépasser 0,1 mg/kg/j ; au maximum 1 mg/j) n’est recommandée qu’en cas de risque carieux élevé (antécédents familiaux, prise de médicaments, absence de brossage quotidien des dents, handicap, etc.) après évaluation individuelle des apports en fluor. Si l’eau consommée (eau de distribution ou eau minérale) contient plus de 0,3 mg de fluor par litre, aucune supplémentation complémentaire au dentifrice n’est justifiée.

• Chez le dentiste, la pose d’un vernis fluoré qui forme une barrière protectrice permet surtout d’éviter les caries au niveau des collets dentaires. Il est possible de la réaliser à partir de 1 an chez les enfants à risque carieux élevé.

• En ambulatoire, un bain de bouche fluoré complète le brossage à partir de 6 ans. A partir de 10 ans, certains dentifrices à forte teneur en fluor peuvent être proposés en cas de risque carieux élevé. Par exemple :

– dès 10 ans : Fluocaril 250 mg, Sanogyl Blanc Fluor (2 500 ppm) ;

– à partir de 16 ans : Duraphat (5 000 ppm) ;

– réservé à l’adulte : Fluodontyl (13 500 ppm) ;

– sur prescription et réservé à l’adulte : Fluogel 2 000 mg (20 000 ppm).

Les plus dosés sont proposés sur recommandation médicale essentiellement aux personnes présentant une hyposialie (à la suite des traitements anticancéreux : radiothérapie, notamment).

Scellement des sillons

Le scellement des sillons (pose d’une résine à la surface des molaires) forme une barrière physique étanche empêchant l’accumulation de débris alimentaires et le développement des bactéries. Il est pris en charge par l’Assurance maladie chez les moins de 14 ans pour les 1^res et 2^es molaires permanentes.

Autres conseils

• Brossage régulier des dents, surtout avant le coucher (sécrétion salivaire réduite la nuit), à réaliser par l’adulte jusque vers les 3 ans de l’enfant, puis à superviser jusqu’à un brossage efficace.

• Exclusion des aliments et boissons sucrés avant de dormir, comme les biberons ; éviter bonbons et autres aliments à textures collantes, tels que les céréales.

• Réduire les prises alimentaires entre les repas ou recommander de se rincer la bouche ou de mâcher un chewing-gum sans sucre (pendant 20 minutes au moins) après la prise d’un médicament sucré ou d’aliments. Modérer la consommation d’aliments et de boissons acides qui favorisent l’érosion de l’émail (jus de fruits, soda y compris boissons light ou eaux minérales parfumées, eaux gazeuses, etc.).

• Détartrage régulier des dents au cabinet dentaire (1 fois par an chez l’adulte en bonne santé).

L’HYPERSENSIBILITÉ DENTINAIRE

Liée à l’exposition de la dentine et à l’ouverture des tubuli dentinaires (petits canaux qui communiquent avec la pulpe où se trouvent les terminaisons nerveuses), elle correspond à une sensation douloureuse de la dent à différents stimuli : chaud, froid, objets (fourchette, ongle, etc.), aliments sucrés ou acides en particulier, exposition à l’air.

Facteurs favorisants

Elle est principalement liée à une érosion de l’émail (destruction par des acides sans intervention des bactéries, contrairement à une carie) ou à une récession gingivale qui dénude les collets dentaires (et donc met à nu la dentine). L’érosion de l’émail est causée essentiellement par la consommation d’aliments acides (boissons acides en particulier) ou peut être due à un reflux gastro-œsophagien chronique, à des vomissements fréquents, au bruxisme (grincement ou serrement des dents). Les récessions gingivales peuvent être liées à l’âge, à un brossage agressif (brins trop durs, dentifrices abrasifs, produits de blanchiment des dents, etc.) ou à des parodontites.

Corrections des facteurs responsables

• Recourir à une brosse à dents très souple voire extrasouple spécifique (brins effilés, arrondis, etc.) et à un dentifrice fluoré spécifique, peu abrasif (voir ci-après) ; bannir le brossage horizontal qui favorise l’usure de l’émail et recommander des mouvements doux avec une pression (faible) de la gencive vers la dent (et non en sens inverse pour ne pas favoriser la rétraction de la gencive).

• Réduire la consommation d’aliments acides entre les repas et effectuer le brossage à distance de ces aliments (au moins 30 minutes pour permettre le redurcissement de l’émail) ; éviter de terminer le repas par des aliments acides ou sucrés.

Dentifrices pour « dents sensibles »

• Ils renferment différents types d’actifs :

– des agents qui favorisent la reminéralisation de l’émail : fluorures de sodium et d’étain, d’amines (Elmex Sensitive, Elgydium Dents sensibles, Fluocaril Dents sensibles, etc.) ;

– des agents qui obturent les canalicules dentinaires exposées : phosphosilicate de calcium et sodium (Novamin) qui favorise la formation d’hydoxyapatite (exemple : Sensodyne Répare & Protège), complexe arginine-carbonate de calcium (contenu notamment dans Elmex Sensitive professionnal), polymère bioadhésif (exemple : Sensodyne Rapide action) ;

– des agents qui réduisent l’excitabilité des fibres nerveuses : chlorure ou nitrate de potassium (Elgydium Clinic Sensileave gel, GUM SensiVital +, Sensodyne Traitement Sensibilité, entre autres).

• En pratique : à utiliser matin et soir durant au moins 2 à 3 mois pour permettre une bonne reminéralisation des dents. Pour une action instantanée sur la douleur, certains s’appliquent directement sur les zones sensibles avec le doigt (c’est le cas notamment de Sensodyne Rapide action et d’Elmex Sensitive professional). Un gel spécifique peut également être utilisé de cette façon en complément du brossage (Elgydium Clinic Sensileave, notamment). En traitement d’attaque, durant une quinzaine de jours environ, un bain de bouche pour dents sensibles peut compléter l’action du dentifrice (Elmex Sensitive, GUM SensiVital +, Sensodyne, etc.).

STRUCTURE DE LA DENT

APHTES ET PARODONTOPATHIES

« Mes gencives saignent quand je me brosse les dents »

PARODONTOPATHIES

• Ce sont des maladies inflammatoires du parodonte d’origine bactérienne qui touchent 90 % de la population.

• La gingivite est une inflammation des gencives, réversible si elle est prise en charge précocement. Elle débute par un saignement des gencives non douloureux lors du brossage des dents. La gencive est érythémateuse, sensible et légèrement gonflée. Chronique, la gingivite entraîne une fragilisation, voire une destruction de la gencive. Une mauvaise hygiène buccodentaire, certains facteurs anatomiques (malposition des dents, problème de prothèse), les variations hormonales chez la femme, la grossesse, la consommation d’alcool et le tabagisme la favorisent.

• Complication de la gingivite, la parodontite est une inflammation locale ou générale du parodonte. Un approfondissement pathologique du sulcus formant une poche parodontale invisible à l’œil nu oriente le diagnostic. Si cette poche est importante, un déchaussement dentaire entraînant une mobilité dentaire, voire une chute des dents, ainsi que des abcès surviennent. Elle peut être le point de départ d’infections à distance : endocardite, pneumopathie.

• L’hypertrophie gingivale est une augmentation du volume des gencives. La gencive est rouge, lobulée et peut recouvrir presque toutes les dents dans les cas les plus sévères.

Prise en charge à l’officine

• En cas de saignements, utiliser une brosse à dents à brins coniques (Inava Sensibilité, notamment) ou ultradoux (c’est le cas, entre autres, d’Elgydium Sensitive). L’utilisation d’une brossette interdentaire et de fil dentaire permet de nettoyer les espaces interdentaires non accessibles avec une brosse à dents. Lors de parodontite, employer une brosse à dents avec une coupe en V inversé (telle que Inava Parodontie) ou une brossette permettant d’atteindre les espaces interdentaires.

• Privilégier un dentifrice peu abrasif contenant :

– de l’enoxolone, anti-inflammatoire et décongestionnante (exemple : Arthrodont) ;

– un antiseptique : chlorhexidine (tel que GUM Gingidex, qui contient également de l’Aloe vera) ou de l’hexétidine (Hextril, entre autres) ;

– des sels marins aux propriétés osmotiques (exemple : Selgine) qui luttent contre le gonflement des gencives.

Certains sont utilisés en massage sur la gencive. Bien laisser en contact avant de rincer.

• L’utilisation d’un bain de bouche complète ou supplée le brossage rendu parfois difficile par la douleur. Chez des patients dont les gencives saignent au brossage, conseiller un bain de bouche contenant un antiseptique faiblement dosé ou du fluor (Alodont Care Protection gencives, Parodontax bain de bouche, etc.). Au maximum 2 semaines sans avis médical. Conseiller un bain de bouche avec un antiseptique fortement dosé (Hextril, Eludrilpério 0,2 % ou encore Eludrilpro contenant en plus du cholorobutanol) si suspicion d’infection, en attendant la consultation.

• Les gels buccaux (ou applicateur stylo) peuvent contenir des antiseptiques (chlorhexidine), des cicatrisants (sucralfate), des antioxydants et s’utilisent plusieurs fois par jour sur la zone sensible.

• Des saignements gingivaux trop fréquents, récidivants ou persistants, la présence de signes infectieux (douleur, mauvaise haleine, présence de pus, fièvre, etc.), des difficultés à manger, la prise d’un traitement anticoagulant, une pathologie chronique associée (VIH, cancer, entre autres), une grossesse, une suspicion de cause iatrogène nécessitent un avis médical ou dentaire.

LÉSIONS DE LA MUQUEUSE BUCCALE

Aphte

• L’aphte est une ulcération ronde ou ovalaire douloureuse de quelques millimètres, à bords réguliers, à fond jaunâtre entourée d’un halo rouge inflammatoire et dont la base est souple. Il atteint les lèvres, la langue ou l’intérieur des joues.

• Dans l’aphtose commune, la plus fréquente, 1 à 3 aphtes de moins de 1 cm de diamètre surviennent et guérissent spontanément en 10 jours sans laisser de cicatrice. L’origine des aphtes reste inconnue, mais la fatigue, le stress et certains aliments (gruyère, noix, chocolat, etc.) favoriseraient leur apparition.

• Dans l’aphtose multiple, plus de 3 aphtes apparaissent simultanément et évoluent en 2 à 3 semaines.

• L’aphtose récidivante (plus de 4 poussées par an) peut être liée à certaines pathologies : maladies de Behçet, de Crohn, infection par le VIH, neutropénies, anémie par carence en fer, folates ou vitamine B12, etc. Les variations hormonales, chez la femme, peuvent rythmer les poussées.

• Forme peu fréquente, parfois en lien avec une immunodépression, l’aphte géant dont le diamètre est supérieur à 1 cm peut persister plusieurs mois.

Ulcération traumatique

C’est une lésion isolée, conséquence d’une blessure par appareillage dentaire, couronne abîmée, morsure de la joue ou de la langue, et qui guérit spontanément en 10 jours.

De taille et de forme variables, ses bords sont réguliers, sans halo périphérique, avec parfois un liseré blanchâtre kératosique quand le traumatisme est chronique.

Autres lésions

Plus rarement, une lésion unique peut révéler un cancer épidermoïde ou être associée à une maladie infectieuse : syphilis, tuberculose. Des lésions multiples peuvent signer une maladie infectieuse le plus souvent virale : herpès, herpangine, syndrome pieds-mains-bouche… ou un dysfonctionnement immunitaire comme le lichen plan buccal. Celui-ci se manifeste par des taches blanches, parfois des plaques, souvent douloureuses, qui apparaissent à la face interne des joues, sur les lèvres et la langue, associées ou non à des lésions ulcéreuses. La maladie est bénigne, cependant certaines formes cliniques nécessitent un suivi en raison d’un faible risque de cancérogénèse.

Prise en charge à l’officine

• La prise en charge des aphtoses et ulcérations buccales est locale et symptomatique. Elle réduit la douleur, prévient l’infection et favorise la cicatrisation. Elle repose sur l’association de différents produits.

– Antiseptiques : chlorhexidine, hexétidine. Pour ne pas déséquilibrer la flore microbienne, limiter l’utilisation à 5 jours sans avis médical. Le lysozyme, enzyme naturelle de défense présente dans la salive, dégrade le peptidoglycane de la paroi des bactéries Gram +. Il peut être associé aux antiseptiques.

– Antalgiques anti-inflammatoires : biclotymol, enoxolone, racine de rhubarbe, huile essentielle de menthe poivrée (Mentha x piperita L.). La β-escine, extraite du marron d’Inde, a aussi un effet vasculoprotecteur et antiœdémateux.

– Anesthésiques locaux à base de tétracaïne et de lidocaïne, ils peuvent induire des troubles de la déglutition, un engourdissement de la langue, et sont à utiliser à distance des repas.

– Cicatrisant : l’acide hyaluronique, constituant physiologique du tissu conjonctif de la muqueuse buccale, peut favoriser la cicatrisation.

• Une autre approche est l’application de pansement liquide à base de dérivés cellulosiques permettant d’isoler l’aphte et procurant un effet antalgique.

• En cas de douleur trop intense, un traitement antalgique au paracétamol par voie générale peut être proposé en particulier chez l’enfant.

• Une ulcération buccale traumatique cicatrise en 10 à 15 jours après la suppression de l’agent responsable. Passé ce délai, toute lésion buccale unique, aiguë ou chronique, douloureuse ou non, non expliquée nécessite un examen spécialisé, afin notamment d’éliminer un carcinome épidermoïde débutant.

• Un nombre de poussées d’aphtose important (plus de 4 par an), une absence de guérison sous 2 semaines, l’apparition de 3 aphtes simultanément ou d’un aphte géant, une douleur trop intense en particulier chez l’enfant, des signes généraux associés (fièvre, fatigue intense, difficultés à s’alimenter, etc.) nécessitent également un avis médical.

Conseils à associer

• Pour soulager la douleur :

– éviter la vinaigrette, les fruits acides, les aliments favorisant les aphtes, et l’alcool qui retarde la cicatrisation ;

– conserver une bonne hygiène dentaire (brosse à dents souple) ;

– privilégier une nourriture tiède ou froide.

• Pour prévenir les récidives :

– limiter la consommation de fruits acides, de fruits secs et de fromages, si ces aliments sont déclencheurs d’aphtes ;

– avoir une bonne hygiène buccodentaire ;

– consulter un dentiste régulièrement et réparer les prothèses abîmées.

XÉROSTOMIE

• La sécheresse buccale, ou xérostomie, fait suite à un manque de salive, ou hyposialie, qui est fréquente au-delà de 65 ans, en particulier chez les femmes. Cliniquement, elle associe une sensation de bouche sèche, collante, une langue sèche et parfois anormalement rouge, des sensations de brûlures et d’irritation dans la bouche et un besoin de boire accru. Une dysgueusie, des difficultés à avaler, à parler et à supporter une prothèse dentaire peuvent être associées.

• La salive ayant un rôle dans l’immunité locale, des complications peuvent apparaître : mycose buccale, gingivite, caries et halitose (mauvaise haleine). Certaines pathologies chroniques favorisent sa survenue : maladie d’Alzheimer, diabète, maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, etc.), infection par le VIH, etc.

• Une origine iatrogène de l’hyposialie est fréquente, en particulier chez le sujet âgé (voir encadré page 11).

Prise en charge à l’officine

• Un traitement substitutif par salive artificielle à base d’esters de glycérol, de carboxyméthylcellulose, de povidone ou d’acide hyaluronique en bains de bouche, en gel ou en spray permet une amélioration du confort temporaire (exemples : Bioxtra gel humectant, Aequasyal spay buccal, Gum Hydral bain de bouche).

• Conseiller de bien boire, de sucer des bonbons acidulés ou de mâcher des gommes qui permettent de stimuler la sécrétion salivaire. La consommation d’aliments trop salés, collants (chips, biscuits, etc.) ou trop sucrés est déconseillée. Eviter la caféine et le tabac. Prévoir un humidificateur d’air dans la chambre. Conserver une bonne hygiène buccodentaire, utiliser un dentifrice fluoré.

LES PARODONTOPATHIES© Walter BarrosTraitement des aphtes

APPAREILLAGES DENTAIRES

« Quelle hygiène buccodentaire adopter après la pose de mes bagues ? »

APPAREILS ORTHODONTIQUES ET PROTHÈSES DENTAIRES

Utilité d’un traitement orthodontique

• Il a pour but de corriger une mauvaise position des dents (ou des mâchoires) afin d’obtenir la meilleure dentition sur deux niveaux.

– Fonctionnel : pour prévenir caries, maladies gingivales et osseuses, déchaussements et pertes de dents, difficultés masticatoires, etc.

– Esthétique : un bon alignement des dents et des mâchoires contribue à une meilleure estime de soi en améliorant la beauté du sourire.

• Un traitement orthodontique peut se faire à tout âge mais avec plus ou moins de contraintes. Chez l’adulte, le traitement est plus complexe et contraignant, car la densité de l’os est moins forte et la croissance et la maturation osseuse sont achevées.

• Chez les moins de 16 ans, le traitement orthodontique est remboursé par l’Assurance maladie à hauteur de 70 à 100 % sur la base du tarif de responsabilité. Il faut obtenir préalablement l’accord de la caisse d’Assurance maladie. Chez les adultes, la prise en charge reste exceptionnelle.

Les différents types d’appareils orthodontiques

Deux types d’appareils orthodontiques existent.

– Les amovibles (gouttières ou appareils) : utilisés pour les défauts mineurs, ils sont portés en dehors des repas, ils demandent une grande discipline et une forte motivation. Ils peuvent être transparents.

– Les fixes (boîtiers appelés communément « multibagues » ou encore brackets) : plus fréquents, ils sont collés sur la face externe des dents. Le boîtier métallique ou céramique est composé de systèmes de fixation activés par des arcs, eux-mêmes solidarisés par des élastiques.

Les différents types de prothèses dentaires

Une prothèse dentaire est mise en place en cas de perte ou d’extraction d’une ou plusieurs dents ou pour remplacer des dents délabrées. Les prothèses peuvent être fixes ou amovibles. Les amovibles peuvent être partielles (stellites bases métalliques, par exemple) ou totales (les prothèses en résine complètes).

CONSEILS À L’OFFICINE

Un patient qui porte un appareil orthodontique ou une prothèse dentaire doit être encore plus vigilant sur son hygiène buccodentaire. En effet, l’appareil et la prothèse peuvent retenir des aliments et rendent le brossage plus difficile, favorisant ainsi l’accumulation de la plaque dentaire.

Brosses à dents spécifiques et fil dentaire

• On peut conseiller des brosses à dents adaptées aux appareils (modèles chez Inava, GUM, etc.) et d’effectuer un brossage après chaque repas. Les brins implantés en X présentent des brins externes croisés pour atteindre les zones difficiles d’accès alors que les brins centraux vont permettre le brossage des bagues. Changer de brosse à dents dès que les brins sont abîmés. Les brosses à dents électriques sont utilisables sur les bagues. En fonction des types de prothèses, le brossage des dents peut se faire sans enlever la prothèse.

• Avant le brossage, le fil dentaire a son utilité même chez les porteurs de bagues (en faisant passer le fil dentaire derrière le fil métallique de l’appareil) en faisant attention de ne pas accrocher le fil à l’appareil et de ne pas blesser la gencive. Il est à usage unique. Il n’y a pas de différence d’efficacité entre un fil ciré ou non. En revanche, le fil ciré permet un meilleur glissement entre les dents donc un meilleur confort. Pour faciliter leur utilisation, il est aussi possible d’utiliser un porte-fil.

Brossettes interdentaires ou soft picks

On les utilise quand les espaces interdentaires sont plus larges et que le fil n’est pas adapté. Ces brossettes flexibles vont permettre de nettoyer efficacement les bagues de l’appareil ainsi que les zones derrière le fil orthodontique. Elles sont plus précises que les brosses à dents. Dès que le poil ou les picks de silicone commencent à se détériorer, elles doivent être changées.

L’hydropulseur

S’il est bien utilisé, l’hydropulseur peut déloger les résidus que le fil dentaire et les brossettes auront déplacés en modifiant la tension superficielle. Il permet d’accéder à toutes les zones de la cavité buccale. Il stimule également la circulation sanguine en massant et en irriguant la gencive.

Les bains de bouche préventifs

Grâce à la présence de fluor, les bains de bouches sans antiseptique et parfois sans alcool (exemples : Listerine, CB12 sensitive, GUM SensiVital +) vont aider à la prévention et au contrôle de la carie dentaire, réduire la formation de biofilm, éviter la gingivite et diminuer la vitesse de formation du tartre. En cas de sensibilité dentaire, une formule qui remplace le fluor par de l’oxygène actif est à privilégier. A conseiller 2 fois par jour après le brossage et le nettoyage interdentaire.

Les crèmes fixatives pour prothèses dentaires

• Lors de la mise en place d’une prothèse dentaire complète, une phase d’adaptation est nécessaire pour le patient. Il peut ressentir un inconfort le temps que les insertions musculaires ou des freins et les gencives s’adaptent. Les crèmes (telles que Fixodent Pro et Polident) sont une aide précieuse lors de cette étape. En fixant la prothèse, la crème va accroître la stabilité, limiter les mouvements et diminuer les zones de blessure. Elle augmente la stabilité et l’adhésion et joue un rôle d’amortisseur dans la mastication. C’est aussi une barrière protectrice pour les débris alimentaires (qui ne peuvent se déposer entre la gencive et la prothèse).

• L’application d’une crème fixative se fait sur prothèse propre et sèche, en commençant par des petites quantités. Il faut ensuite attendre 5 minutes avant de manger et de boire. Lors du retrait, les résidus de crème peuvent être nettoyés avec de l’huile alimentaire ou de l’eau chaude. Orienter vers le dentiste quand un patient doit mettre plus de 2 fois par jour de la crème fixative sur sa prothèse ou que les zones de blessures sont nombreuses et régulières.

Les comprimés effervescents nettoyants antimicrobiens pour prothèse

Ils éliminent de la prothèse les bactéries responsables des mauvaises odeurs, les taches et préviennent leur apparition (exemples : Corega Polident antibactérien ou nettoyant, Steradent Triple Action). Ils s’utilisent tous les jours : après un brossage préalable de la prothèse, celle-ci est placée dans un verre d’eau tiède où un comprimé nettoyant est déposé. Laisser tremper le temps indiqué (en général une dizaine de minutes), puis rincer la prothèse à l’eau courante avant de la porter à nouveau (ou de la ranger dans une boîte au sec).

LES PROTHÈSES FIXES (POUR UNE OU QUELQUES DENTS)

INTERVIEW

Dr Didier Simonnet, chirurgien-dentiste à Libourne (Gironde), odontologiste hospitalier honoraire, expert près la cour d’appel de Bordeaux

Quels conseils donner aux patients après une chirurgie dentaire ?

Tout doit être fait pour favoriser la cicatrisation et limiter les risques d’infection au niveau de l’alvéole. Une fiche de recommandations postopératoires est en général remise aux patients. Il est notamment recommandé de ne pas faire de bain de bouche dans les 24 heures suivant l’intervention pour ne pas déloger le caillot de sang qui participe à la cicatrisation. Le brossage des dents peut être pratiqué normalement en évitant la zone sensible les premiers jours et en rinçant la bouche doucement. Les activités physiques trop soutenues (jardinage, course à pied, etc.) sont également déconseillées. La pose d’une poche de froid sur la joue permet de réduire l’œdème. Enfin, il est préférable de privilégier les aliments tièdes et non coupants (comme la croûte de pain), sans pépin (tomate, fraise, etc.) ni grain (couscous, quinoa, etc.) qui peuvent facilement se loger dans l’alvéole. En cas de saignement, il peut être utile de placer une compresse stérile 5 x 5 cm pliée en quatre sur le site d’extraction et de la mordre pendant 15 à 20 minutes. Si le patient est sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, il peut lui être fait une gouttière de compression au cabinet dentaire, mais si ce n’est pas le cas, on peut conseiller d’acheter une ampoule d’étamsylate (Dicynone), un hémostatique, à placer au frais avant de verser le produit sur une compresse qui doit être maintenue pendant 5 minutes si la plaie saigne.

Quelle est la conduite à tenir lorsqu’un patient se présente à la pharmacie avec un appareil dentaire fracturé ?

La meilleure chose à faire est d’inviter le patient à contacter rapidement son chirurgien-dentiste. Nous réservons des créneaux d’urgence pour ce genre de problème. En général, l’appareil peut être réparé dans les 48 à 72 heures par un laboratoire de prothèse dentaire.

Une réparation effectuée par des spécialistes est toujours préférable car l’ajustage de l’appareil en bouche est tellement précis que toute modification est susceptible de générer une gêne. Il est à noter que, depuis le 1^er janvier 2021, la réparation des fractures de prothèse est à un prix fixé par l’Assurance maladie, sans reste à charge pour le patient. Il existe également des kits de réparation disponibles en pharmacie. Cependant, tous les patients n’ont pas la dextérité nécessaire pour réparer convenablement leur appareil et ces tentatives de réparation donnent parfois des résultats désastreux qui entraînent des blessures.

L’ESSENTIEL À RETENIR

TESTEZ-VOUS

M^me X souhaite acheter une brosse à dents électrique.

M^me X : Il paraît qu’une fois que l’on a essayé le brossage électrique on ne peut plus s’en passer ! Mais j’hésite, j’ai tendance à avoir les dents sensibles… Le pharmacien : Alors effectivement, mieux vaut vous passer d’une brosse à dents électrique.

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Non. Une brosse à dents électrique peut tout à fait convenir aux personnes rencontrant des problèmes d’hypersensibilité dentaire, mais il faut les orienter vers un modèle avec des brossettes très souples, dont on peut régler l’intensité de brossage et possédant une option « capteur de pression » qui alerte lorsque le brossage est effectué avec trop d’appui, ce qui est délétère en cas de dents ou de gencives sensibles.

TESTEZ-VOUS

Vrai ou faux ? Le blanchiment des dents entraîne fréquemment une hypersensibilité dentaire dans les jours qui suivent.

Réponse : vrai.

HALITOSE

– Une mauvaise haleine (halitose) a le plus souvent une origine buccale (gingivite, parodontite, sécheresse buccale, port de prothèses dentaires favorisant la création d’un enduit lingual épais). Plus rarement, elle a une origine extrabuccale : infection nasosinusienne, respiratoire, cancer ORL, certains troubles métaboliques.

– Le traitement est celui de la cause : prise en charge d’une maladie parodontale, hygiène buccodentaire efficace (brossage, fil dentaire). Si cela ne suffit pas, on peut proposer de nettoyer le dos de la langue en douceur avec un gratte-langue. Chewing-gum et pastilles ont une action assez brève. En revanche, celle des bains de bouche ou des sprays qui renferment des agents neutralisants les composés sulfurés volatils malodorants (acétate ou lactate de zinc, notamment) se prolonge quelques heures (exemples : Méridol Halitosis, CB12, GUM HaliControl, Ha ! spray Careinnov).

HERPANGINE

Angine vésiculeuse due au virus Coxsackie, touchant les nourrissons et les enfants de 1 à 10 ans par épidémie.

MAUX DE BOUCHE ET IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE

– Les antiépileptiques (par exemple, la phénytoïne), les immunosuppresseurs (la ciclosporine, notamment), les inhibiteurs calciques (comme la nifédipine) peuvent provoquer une hypertrophie gingivale, généralement réversible à l’arrêt du traitement ou améliorée par une prise en charge adaptée quand le traitement ne peut être remplacé.

– Le captopril, les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), les β-bloquants et le nicorandil sont parfois responsables d’ulcérations buccales récidivantes.

– Des stomatorragies peuvent apparaître lors d’un traitement par anticoagulant, témoignant d’un surdosage éventuel. Orienter rapidement vers le médecin.

– De nombreux médicaments sont responsables d’hyposialie, en particulier chez le sujet âgé souvent polymédiqué : antidépresseurs, benzodiazépines, hypnotiques, antihistaminiques H1, neuroleptiques, rétinoïdes, interférons, etc.

– Les corticostéroïdes, les chimiothérapies anticancéreuses, les immunosuppresseurs, ainsi que certains antibiotiques (tétracyclines) entraînent une baisse de l’immunité locale et un risque de survenue de mycoses buccales.

– Stomatite et mucite sont des effets secondaires fréquents lors d’une chimiothérapie.

LIMITER L’INFLAMMATION APRÈS LA POSE D’UN APPAREIL OU D’UNE PROTHÈSE

La pose d’un appareil orthodontique ou prothétique peut entraîner une inflammation qui cause un léger inconfort et s’atténue par la suite. Il est possible de conseiller :

– en cas de douleur la prise d’antalgique comme le paracétamol ;

– l’application d’une cire orthodontique (GUM Ortho Cire, Elgydium Clinic Orthoprotect, etc.) sur les bagues (ou brackets) pour éviter les frottements ;

– des bains de bouche antiseptique (exemples : Eludrilpro, Hextril) pour prévenir une infection (sans dépasser 10 jours de traitement) ;

– si une lésion apparaît, des produits à base d’acide hyaluronique (Hyalugel en bain de bouche ou gel, Bloxaphte en spray, gel ou bain de bouche, Genial HTM, Pansoral, etc.) pour favoriser la cicatrisation.