Les méningites bactériennes

ORDONNANCE

Le suivi de parents dont la fille est atteinte d’une méningite

Le diagnostic de méningite à méningocoque implique la mise en place de mesures pour prévenir la contamination de l’entourage. Ainsi les parents d’une fillette atteinte d’une méningite à méningocoque W135, prise en charge à l’hôpital, reçoivent une antib ioprophylaxie. Ils ont également été vaccinés à l’hôpital.

LE CAS

Annie J., 4 ans, 18 kg, arrive aux urgences pédiatriques avec ses parents. Elle a vomi cinq fois en 24 heures, présente une fièvre à 39,5 °C, des céphalées, des algies diffuses, une somnolence et une raideur de la nuque. Aucun purpura n’est noté à l’examen clinique. L’abdomen est sensible à la palpation, mais sans défense, ni splénomégalie ni hépatomégalie. Une douleur au flanc gauche est remarquée. La patiente est légèrement hypotonique. Le diagnostic de méningite à méningocoque est posé. La culture de la ponction lombaire confirme ultérieurement la présence d’un méningocoque de sérogroupe W135. Le traitement antibiotique instauré comprend du Claforan (50 mg/kg 4 fois par jour par voie intraveineuse) pendant 7 jours. De l’Aspégic (5 mg/kg toutes les 6 heures) est donné en alternance avec Perfalgan (15 mg/kg de paracétamol toutes les 6 heures), en intraveineuse pour les douleurs et la fièvre. Le médecin prescrit aux parents une antibioprophylaxie, la mère étant enceinte de 5 mois. Ils reçoivent aussi le vaccin Menomune, disponible à l’hôpital.

LES PRESCRIPTIONS

Ordonnance de Stéphanie J., 36 ans, 65 kg :

-#gt; Rovamycine : 3 millions d’UI 2 fois par jour pendant 5 jours.Ordonnance d’André J., 38 ans, 75 kg :

-#gt; Rifadine : 600 mg par jour soit deux gélules à 300 mg matin et soir pendant 2 jours.

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Ces ordonnances ne présentent qu’un médicament par patient. Il n’y a donc pas d’interaction médicamenteuse, le prescripteur ne visant que la chimioprophylaxie des méningites. Cependant, il faut vérifier que les traitements habituels des parents d’Annie n’interfèrent pas avec cette prescription exceptionnelle.

-#gt; La rifampicine est un inducteur enzymatique des cytochromes P450 ; même si le traitement est de courte durée, les risques d’induction enzymatique existent. Après l’arrêt du traitement, l’induction dépend de la demi-vie des isoenzymes du cytochrome P450 qui serait de 1 à 6 jours.

C’est pourquoi la rifampicine est contre-indiquée avec l’indinavir, le saquinavir, déconseillée avec le ritonavir.

L’utilisation concomitante de contraceptifs oraux est également déconseillée : il faut utiliser un contraceptif complémentaire pendant tout le cycle.

-#gt; Les interactions médicamenteuses de la spiramycine sont moins importantes que celles de la rifampicine. Une seule interaction doit être prise en compte : la spiramycine inhibe l’absorption de la carbidopa, entraînant la diminution des taux plasmatiques de lévodopa.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Rovamycine et Rifadine sont prescrites selon les posologies de leur AMM dans la prophylaxie des méningites à méningocoque.

AVIS PHARMACEUTIQUE

Le but de la chimioprophylaxie par Rifadine ou Rovamycine est d’éradiquer Neisseria meningitidis du nasopharynx chez les sujets ayant été exposés aux sécrétions oropharyngées du malade dans les 10 jours précédant son hospitalisation.

Il s’agit d’empêcher le développement de cas secondaires d’infection à méningocoque chez les parents d’Annie.

-#gt; La rifampicine est le traitement préventif de référence des infections à méningocoque. Cependant cet antibiotique est contre-indiqué pendant la grossesse. Or Stéphanie J. est enceinte de 5 mois. L’utilisation de Rifadine ne doit être envisagée au cours de la grossesse qu’en l’absence d’alternative thérapeutique. C’est pourquoi la spiramycine, indiquée comme prophylaxie des méningites à méningocoque en cas de contre-indication à la rifampicine, est prescrite à la mère d’Annie.

-#gt; La rifampicine était également donnée 2 jours à la fin du traitement intraveineux pour éradiquer le portage oropharyngé chez le patient atteint d’infection invasive à méningocoque. Mais il a été démontré que ce traitement est inutile lorsque le patient a été traité par une céphalosporine de 3e génération (ici Claforan, réservé à l’usage hospitalier).

-#gt; Dans cette indication, la boîte de 8 gélules de Rifadine doit être délivrée. En cas d’épidémie ou d’urgence, il est possible de déconditionner les boîtes de 30 notamment en vue d’un usage pédiatrique.

INITIATION DU TRAITEMENT

Une infection invasive à méningocoque telle que celle d’Annie a été signalée sans délai au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS par le médecin qui a établi le diagnostic. Ce signalement permet aux autorités sanitaires d’organiser la prophylaxie des sujets-contacts hors du contexte familial (crèches, écoles…) et de prescrire un vaccin. Pour le suivi épidémiologique, le responsable du laboratoire d’analyses de biologie médicale ou du service de biologie remplit également une fiche de notification.

-#gt; Chez Annie J., un méningocoque du sérogroupe W135 est mis en évidence grâce à la culture de la ponction lombaire effectuée à son arrivée à l’hôpital.

-#gt; La souche a été envoyée au Centre national de référence des méningocoques pour être typée de façon précise, ce qui permet de surveiller la circulation des souches à l’échelon national.

-#gt; La chimioprophylaxie des parents d’Annie doit être instaurée le plus précocement possible : dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic de méningite chez leur fille. Il est inutile d’envisager une chimioprophylaxie plus de 10 jours après le dernier contact avec la personne infectée.

-#gt; Les parents d’Annie ont été vaccinés à l’hôpital contre le méningocoque de sérogroupe W135 (Menomune). Malgré la chimioprophylaxie, un risque de réintroduction de la souche pathogène existe chez les sujets-contacts qui se retrouvent de façon répétée et régulière près du patient.

– Menomune, vaccin polysaccharidique tétravalent actif contre 4 des 5 sérogroupes connus (A, C, Y, W135), est disponible en ATU de cohorte à l’hôpital. Il s’injecte en une fois en sous-cutané dès 2 ans. L’immunité apparaît en moyenne 10 jours après la vaccination et dure environ 3 à 4 ans.

– Cette vaccination doit être pratiquée le plus rapidement possible, dans les 10 jours suivant l’exposition. Elle n’est proposée qu’aux sujets-contacts appartenant à l’entourage proche et aux sujets-contacts qui se trouvent régulièrement et de façon répétée dans la collectivité fréquentée par le malade, pendant les semaines suivant le dernier contact.

– Tous les enfants et le personnel de la classe de maternelle d’Annie, ainsi que les classes ayant partagé ses activités, ont été traités préventivement par la rifampicine.

– La fréquence d’isolement du sérogroupe W135 augmente régulièrement depuis 1997 et a atteint 8 % des cas en 2000 en raison d’une épidémie liée au pèlerinage de La Mecque.

SUIVI DU TRAITEMENT

-#gt; Aucun suivi biologique n’est nécessaire avant et pendant le traitement des parents d’Annie.

-#gt; Il faut avertir le père d’Annie que la rifampicine entraîne une coloration rouge des sécrétions.

– S’il porte des lentilles de contact souples sous Rifadine, celles-ci peuvent être définitivement colorées. Cette coloration ne devrait plus être observée après élimination totale du principe actif et de ses métabolites, soit 15 à 21 heures après la dernière administration.

– D’autres effets indésirables peuvent apparaître comme des réactions cutanées, de l’anorexie, des nausées, des vomissements, plus rarement une hépatotoxicité, une thrombocytopénie parfois accompagnée de purpura, réversible à l’arrêt du traitement, ou encore un syndrome grippal, des troubles respiratoires et asthmatiformes, une baisse de la tension, une anémie hémolytique aiguë, une insuffisance rénale.

– Une attention particulière doit être portée aux éventuelles interactions médicamenteuses si André J. reçoit un ou d’autres médicaments sous Rifadine.

-#gt; Les effets indésirables de la spiramycine sont digestifs et allergiques au niveau cutané.

CONSEILS ÀUX PATIENTS

Informer l’entourage

La transmission du méningocoque est associée à l’exposition proche et répétée aux sécrétions oropharyngées contaminantes. Il est impossible d’identifier les personnes à risque de développer la maladie. L’antibioprophylaxie concerne donc les personnes pouvant être contaminées, même si ce risque est très faible.

-#gt;La transmission du méningocoque dépend de la proximité (moins de 1 mètre entre 2 personnes), de la durée de contact (pour les contacts rapprochés sans contact buccal) et de l’irritation de la muqueuse oropharyngée.

-#gt;Après une méningite, faire suivre les enfants pour dépister les éventuelles séquelles auditives ou les retards psychomoteurs.

Des mesures inutiles

Des attitudes doivent être proscrites en cas de méningites :

-#gt; la désinfection et le prélèvement rhinopharyngés,

-#gt; l’éviction de la collectivité et en particulier l’éviction scolaire des frères et des soeurs,

-#gt; l’isolement des sujets-contacts,

-#gt; la désinfection ou la fermeture d’un établissement (scolaire par exemple) vu la fragilité du méningocoque.

Un traitement remboursé

Les vaccins contre la méningite sont pris en charge par la DDASS pour les sujets-contacts, après avis d’un médecin inspecteur de santé publique.

La chimioprophylaxie est remboursée par la Sécurité sociale.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ-#gt; Rovamycine 3 MUI : l’absorption de la spiramycine est rapide mais incomplète. Elle n’est pas modifiée par la prise d’aliments. Rovamycine peut donc être prise en dehors ou au cours des repas.-#gt; Rifadine : la résorption digestive est rapide et pratiquement complète, mais elle est retardée par l’alimentation. Avaler Rifadine à jeun de préférence.

-#gt; Rovamycine (spiramycine)

– Antibiotique de la famille des macrolides.

– Indiquée dans de nombreuses infections ORL, pulmonaires et cutanées à germe sensible, et dans la prophylaxie des méningites à méningocoque en cas de contre-indication à la rifampicine.

– Dans la prévention des méningites, la posologie recommande d’avaler 3 millions d’UI chez l’adulte et 0,075 million d’UI/kg chez l’enfant et le nourrisson, toutes les 12 heures pendant 5 jours.

-#gt; Rifadine (rifampicine)

– Antibiotique de la famille des rifamycines, antituberculeux majeur.

– Indiqué dans la tuberculose, les infections à mycobactéries sensibles, la lèpre, la brucellose, les infections graves à germes Gram + ou Gram – ainsi que dans la prophylaxie des méningites à méningocoque.

– La rifampicine est donnée aux sujets-contacts d’un cas d’infection invasive à méningocoque pendant 48 heures, toutes les 12 heures, à raison de 600 mg chez l’adulte, de 10 mg/kg chez le nourrisson et l’enfant (entre 1 mois et 7 ans la suspension buvable est conseillée) et de 5 mg/kg de suspension buvable chez le nouveau-né (avant 1 mois).

Par Sonia Prot, André Rieutord et Olivier Bourdon, pharmacie de l’hôpital Robert-Debré et faculté de pharmacie de Paris-V, et Catherine Doit, laboratoire de bactériologie de l’hôpital Robert-Debré, Paris

PATHOLOGIE

Que sont les méningites bactériennes ?

Une méningite est une inflammation des méninges, ensemble des trois membranes enveloppant le système nerveux central : la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère. Cette inflammation est due à une infection des espaces sous-arachnoïdiens. Il s’agit d’une urgence médicale.

Les méningites purulentes sont dues à une infection bactérienne (à l’exception du bacille de Koch). Elles sont définies par l’existence d’un syndrome infectieux associé à un liquide céphalorachidien (LCR) trouble à la ponction lombaire. Elles constituent une urgence médicale absolue nécessitant un diagnostic et une prise en charge thérapeutique sans délai.

Les méningites à liquide clair, autre grand type de méningite, sont principalement d’origine virale.

EPIDÉMIOLOGIE

-#gt; Chez l’adulte, les principaux germes actuellement responsables des formes communautaires de méningites bactériennes sont d’abord le pneumocoque, puis le méningocoque (le sérotype B représente 50 % des souches) et Listeria monocytogenes qui touche surtout les immunodéprimés, la femme enceinte ou encore le sujet âgé.

-#gt; Le pneumocoque, Hæmophilus influenzæ et Escherichia coli atteignent principalement le vieillard.

-#gt; Les méningites du nouveau-né sont essentiellement dues à Escherichia coli, au streptocoque B et à Listeria monocytogenes.

-#gt; Chez le nourrisson et l’enfant, on retrouve le plus souvent le méningocoque, le pneumocoque et Hæmophilus influenzæ, en l’absence de vaccination. Les méningites à Hæmophilus influenzæ sont en très forte régression depuis l’avènement de la vaccination.

-#gt; Streptococcus pneumoniæ est le principal germe responsable de méningite entre 2 mois et 2 ans. Chaque année, 8 % des enfants français souffrant d’une méningite à pneumocoque meurent. Près d’un tiers souffrent de séquelles neurologiques et/ou auditives. Cette affection est la première cause de surdité acquise chez l’enfant.

-#gt; Après 2 ans, pendant l’enfance, l’adolescence et chez le jeune adulte, Neisseria meningitidis est la principale cause de méningite avec deux pics entre 0 et 4 ans et entre 15 et 19 ans.

-#gt; En 2000, l’incidence des infections à méningocoque était de 1,16 pour 100 000. Le taux de mortalité est d’environ 10 % (de 16 % en 2001). En France, dans 54 % des cas on retrouve des germes de sérogroupe B, et, dans 35 % des cas, de sérogroupe C.

-#gt; Les résistances aux antibiotiques se sont beaucoup développées. 32 % des souches de méningocoques isolées en 1999 présentaient une sensibilité diminuée à la pénicilline, de même que 53 % des souches de pneumocoque isolées en 1997. Environ 40 % des Hæmophilus influenzæ sont résistants à l’ampicilline.

PHYSIO-PATHOLOGIE

Le germe (pneumocoque, méningocoque…) est naturellement présent dans le rhinopharynx (portage sain). Après une infection virale par exemple, le germe se multiplie et passe dans le sang puis dans le compartiment méningé. La bactérie franchit la barrière hématoméningée au niveau de l’endothélium des capillaires sanguins cérébraux et/ou des plexus choroïdes. Se produit alors une inflammation se répercutant sur les structures cérébrales.

SIGNES CLINIQUES

Le tableau clinique classique de méningite bactérienne réunit un syndrome infectieux et un syndrome méningé, chez l’enfant comme chez l’adulte.

– Le syndrome infectieux

Il se traduit par une fièvre élevée supérieure à 38,5 °C, des courbatures et des frissons, succédant fréquemment à une infection ORL.

– Le syndrome méningé

Il associe de manière variable des céphalées violentes et généralisées, augmentées par le bruit, la lumière ou la toux, des vomissements en jets, une constipation et une hyperesthésie cutanée.

– L’examen clinique

Il révèle une raideur méningée, signe objectif essentiel de la méningite. Celle-ci se traduit par une contracture permanente, invincible et douloureuse des muscles cervicaux empêchant la flexion de la tête. Le patient adopte une position antalgique allongée en chien de fusil. La présence des signes de Kernig et de Brudzinski aide au diagnostic clinique.

– Des signes de gravité

Ils peuvent être présents et doivent être recherchés :

– des troubles hémodynamiques : tachycardie, chute tensionnelle, marbrures, oligurie ;

– des signes neurologiques : troubles de la vigilance, coma, convulsions ;

– des signes neurovégétatifs : troubles respiratoires, troubles de la déglutition ;

– une éruption cutanée de type purpura fulminans.

DIAGNOSTIC

Toute suspicion de méningite conduit à la réalisation d’une ponction lombaire qui est la clef de voûte du diagnostic.

-#gt; Elle est réalisée sur un sujet en décubitus latéral ou en position assise, le dos courbé en avant. Le point de ponction se situe entre les deux apophyses épineuses des vertèbres L4-L5 ou L3-L4, en dessous de la moelle épinière dans le fourreau dural.

-#gt; Le prélèvement doit être suffisant pour pratiquer au minimum un examen cytologique, bactériologique et biochimique du LCR.

-#gt; Macroscopiquement, le liquide est hypertendu, trouble (aspect d’eau de riz) ou franchement purulent.

-#gt; L’examen cytologique montre classiquement une hypercellularité (#gt; 1 000 éléments/mm3) avec une prédominance de polynucléaires neutrophiles (3 80 %).

-#gt; L’examen biochimique met en évidence une protéinorachie augmentée (#gt; 1 g/l) et une hypoglycorachie (#lt; 0,4 g/l).

-#gt; L’examen bactériologique comprend un examen direct après coloration de Gram, permettant d’orienter immédiatement vers un bacille Gram + ou -, guidant l’antibiothérapie probabiliste. Cet examen est naturellement complété par la mise en culture du LCR afin de déterminer avec précision le germe en cause et l’antibiogramme.

-#gt; En cas de méningite « décapitée » par un traitement antibiotique préalable, la recherche des antigènes solubles (pour le méningocoque, le pneumocoque et l’Hæmophilus) permet de connaître avec exactitude le germe en cause.

-#gt; Toutefois, 10 % des méningites bactériennes présentent une prédominance lymphocytaire à la phase initiale. Dans certaines méningites à méningocoque, l’examen biochimique du LCR peut être normal alors que l’examen direct met en évidence une abondance de germes.

ÉTIOLOGIES

Certains signes cliniques ou l’anamnèse peuvent orienter le diagnostic bactériologique et donc le traitement, avant même les résultats de la ponction lombaire.

-#gt; En cas de méningite à pneumocoque, les portes d’entrée sont le plus souvent ORL (sinusite, otite, mastoïdite ou brèche de dure-mère) ou pulmonaires.

Du point de vue clinique, le début est brutal et le tableau est complet. Les complications sont fréquentes et redoutables. La mortalité est lourde, de l’ordre de 20 à 40 % notamment dans les formes comateuses. Les séquelles neurologiques sont fréquentes (15 à 20 %). Les formes récidivantes doivent faire réaliser une IRM de la base du crâne à la recherche d’une brèche ostéoméningée.

-#gt; Le méningocoque se transmet par les sécrétions oropharyngées. La contamination survient à tout âge, parfois dans un contexte épidémique et plus fréquemment en hiver.

Le début de la maladie est brutal et franc.

Le délai d’incubation des infections à méningocoque varie entre deux et dix jours. La maladie se développe dans les sept jours.

Si des éléments purpuriques rapidement extensifs sur le corps apparaissent, il s’agit d’une forme septicémique foudroyante qui nécessite l’injection immédiate d’une bêtalactamine avant même le transfert à l’hôpital. L’évolution sous traitement est le plus souvent favorable. La mortalité précoce (10 à 15 %) est surtout le fait des formes purpuriques.

-#gt; La transmission de Listeria monocytogenes se fait à partir d’aliments contaminés (crudités, fromages non pasteurisés). Les formes associées à des troubles de la conscience sont de mauvais pronostic et les paralysies des nerfs crâniens peuvent laisser des séquelles.

-#gt; Les méningites à bacilles Gram – sont le plus souvent secondaires (posttraumatiques, postneurochirurgicales).

Le tableau est souvent atypique. Le pronostic est réservé.

-#gt; Les méningites à staphylocoque sont également secondaires à un traumatisme ou à un geste neurochirurgical, plus rarement en localisation secondaire d’une infection hématogène (septicémie ou endocardite).

ÉVOLUTION

Sous antibiothérapie précoce à fortes doses et adaptée au germe, la forme habituelle de méningite bactérienne évolue favorablement.

-#gt; Le syndrome infectieux s’améliore en 1 à 4 jours. Le syndrome méningé régresse plus lentement. La ponction lombaire à 48 heures est de nouveau stérile.

-#gt; La guérison est affirmée après 5 jours d’apyrexie lorsque le LCR présente une cellularité inférieure à 30 éléments/mm3, moins de 10 % de polynucléaires et une protéinorachie normale.

-#gt; Le pronostic des méningites reste toutefois préoccupant malgré les progrès de l’antibiothérapie et de la prise en charge en soins intensifs.

Le taux de mortalité ne s’est pas amélioré au cours des dernières années notamment en raison du diagnostic qui reste encore trop tardif, retardant d’autant le début de l’antibiothérapie.

COMPLICATIONS

-#gt; La plupart des complications des méningites bactériennes apparaissent de façon précoce.

– Les rechutes précoces font rechercher un foyer infectieux de voisinage non traité ainsi qu’une antibiothérapie insuffisante en doses ou inadaptée au germe en cause.

– L’oedème cérébral se manifeste par des signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, troubles visuels) et par des crises convulsives.

-#gt; Il existe des complications tardives ou secondaires.

– Le cloisonnement méningé entraîne une gêne à l’écoulement du LCR responsable d’hydrocéphalie.

– La récidive tardive, en cas de fuite du LCR par une brèche de la dure-mère, en général posttraumatique ou chez l’immunodéprimé.

-#gt; Les séquelles des méningites sont d’autant plus lourdes qu’elles surviennent chez le petit enfant. Elles sont motrices (mono- ou hémiparésies), sensorielles (cécité ou surdité), ou il s’agit de comitialité, d’hydrocéphalie.

Par le Dr Charles Gury, Médecin, pharmacien des Hôpitaux, Sainte-Anne, Paris

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les méningites bactériennes ?

Les antibiotiques utilisés dans le traitement des méningites bactériennes sont choisis pour leurs propriétés pharmacocinétiques (ils doivent diffuser dans le liquide céphalorachidien), leur spectre d’activité (ils doivent être actifs sur les bactéries resp onsables de méningites) et pour leur propriété bactéricide.

LE TRAITEMENT CURATIF

Le traitement curatif est réalisé à l’hôpital, par voie parentérale. Il n’y a jamais de relais per os.

Les stratégies antibiotiques

– Les méningites néonatales

-#gt; L’antibiothérapie est celle des infections systémiques néonatales. Elle associe à sa phase initiale l’amoxicilline, une céphalosporine de 3e génération (céfotaxime) et un aminoside (posologie en fonction de l’âge gestationnel). Les posologies des bêtalactamines, de 200 mg/kg/j, sont supérieures à celles utilisées classiquement. L’antibiothérapie est ensuite adaptée en fonction de la bactérie isolée. L’aminoside est maintenu pendant 10 jours.

-#gt; Le traitement des méningites à Listeria associe l’amoxicilline pendant 21 jours et un aminoside. Les bêtalactamines ne sont pas bactéricides vis-à-vis de L. monocytogenes, qui est naturellement résistante aux céphalosporines de 3e génération.

-#gt; Les méningites à streptocoque B sont traitées par amoxicilline ou céfotaxime durant 15 jours.

-#gt; Les méningites à entérobactéries (E. coli) sont traitées par céfotaxime ou ceftriaxone même si la souche est sensible à l’amoxicilline en raison d’un meilleur quotient inhibiteur dans le LCR.

Vu la survenue fréquente d’abcès cérébraux, il est possible d’associer en début de traitement la ciprofloxacine, dont la diffusion dans le tissu cérébral est importante. Cette fluoroquinolone n’a pas d’AMM chez le nouveau-né.

-#gt; Une ponction lombaire est réalisée après 48 heures de traitement pour contrôler la stérilité du LCR et l’évolution de la glycorachie.

– Les méningites de l’enfant

La stratégie thérapeutique doit tenir compte des fréquences des résistances à la pénicilline (méningocoques, pneumocoques) et à l’ampicilline (H. influenzæ b).

-#gt; Les bêtalactamines qui gardent une activité constante sur ces bactéries sont les céphalosporines de 3e génération injectables.

Elles constituent le traitement de première intention des méningites bactériennes de l’enfant. On utilise préférentiellement le céfotaxime ou la ceftriaxone. Le traitement est poursuivi 5 à 7 jours pour les méningites à N. meningitidis et 7 jours pour celles à H. influenzæ.

-#gt; Dans le cas des méningites à N. meningitidis ou H. influenzæ, si le patient a été traité par une céphalosporine de 3e génération, il est devenu inutile de prescrire la rifampicine per os en fin de cure antibiotique IV car les céphalosporines de 3e génération IV éradiquent le portage oropharyngé de la bactérie.

-#gt; La diminution de sensibilité aux bêtalactamines pose des problèmes thérapeutiques dans le traitement des méningites à pneumocoque. Leur traitement de première intention associe donc une céphalosporine de 3e génération à forte posologie et de la vancomycine, durant 10 à 15 jours. Il est ultérieurement maintenu ou modifié en fonction de la CMI de la céphalosporine utilisée. Si la souche présente une CMI #lt; 0,5 mg/l, la vancomycine est arrêtée et la posologie de la céphalosporine est redescendue aux valeurs classiques. Sinon, le traitement n’est pas modifié.

-#gt; Si aucun germe n’est identifié ou qu’un traitement précoce antibiotique a décapité la méningite, le spectre de l’antibiothérapie doit être le plus large possible : celui d’une méningite à pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêtalactamines.

-#gt; Une ponction lombaire de contrôle est inutile si l’évolution est satisfaisante, si les données biologiques se sont normalisées. Elle reste indiquée dans les méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée.

– Les méningites de l’adulte

-#gt; Le traitement antibiotique de première intention d’une méningite à pneumocoque est le céfotaxime ou la ceftriaxone pendant 10 à 15 jours. En cas de suspicion de pneumocoque de sensibilité diminuée ou de signe de gravité, la vancomycine y est associée. L’ajustement ultérieur du traitement se fait selon le même schéma que chez l’enfant en fonction des CMI de la souche isolée.

-#gt; Les méningites à N. meningitidis peuvent être traitées par l’amoxicilline ou le céfotaxime ou la ceftriaxone pendant 5 à 7 jours.

-#gt; Pour une méningite à Listeria, l’amoxicilline est associée à la gentamicine pendant les 5 premiers jours. Chez les patients allergiques à la gentamicine, le cotrimoxazole peut être utilisé. Le traitement est poursuivi 3 semaines.

-#gt; Sans orientation étiologique, la probabilité de méningite à Listeria doit être prise en compte d’autant plus que le sujet est âgé. L’association amoxicilline-céphalosporine de 3e génération permet de couvrir l’ensemble des bactéries, sauf les pneumocoques de haut niveau de résistance aux bêtalactamines, dont la proportion chez l’adulte est bien plus faible.

– Les effets indésirables

-#gt; Le principal effet indésirable de l’amoxicilline et des céphalosporines de 3e génération est la réaction allergique. Cette allergie est croisée entre les pénicillines et les céphalosporines dans 2 % à 10 % des cas. Sont aussi possibles des troubles digestifs et, à très fortes doses chez les insuffisants rénaux, des encéphalopathies.

-#gt; La fonction rénale est surveillée sous aminoside ou vancomycine, néphrotoxiques. Les aminosides sont également ototoxiques. Les concentrations sanguines de ces antibiotiques sont contrôlées et leur posologie adaptée.

Les corticoïdes

Les corticoïdes sont utiles pour la prévention des séquelles auditives dans le cadre des méningites à H. influenzæ b de l’enfant. La dexaméthasone (0,15 mg/kg/6 h pendant 48 h) doit être administrée très précocement, avant les antibiotiques ou au plus tard en même temps que la première injection antibiotique. En diminuant la réaction inflammatoire, les corticoïdes diminuent aussi la pénétration des antibiotiques à travers la barrière hématoméningée exposant au risque d’une moindre efficacité du traitement.Deux stratégies sont utilisées dans la prévention des méningites, la chimioprophylaxie et la vaccination. Elles peuvent concerner l’ensemble d’une population (calendrier vaccinal) ou une population à risque du fait d’une pathologie sous-jacente ou d’une exposition à un risque particulier ou encore les sujets-contacts des cas de méningites à méningocoque ou à H. influenzæ. Le risque de développer une infection invasive due à l’une de ces deux bactéries est beaucoup plus élevé pour les sujets vivant dans l’entourage d’un cas que pour la population générale. La circulaire de la DGS définit qui sont les sujets-contacts.

La chimioprophylaxie

– Cas des méningites à méningocoque

La chimioprophylaxie doit être mise en place le plus rapidement possible dans les 48 heures suivant le diagnostic du cas index.

-#gt; Il s’agit d’un traitement antibiotique de 48 heures qui vise à éradiquer un éventuel portage oropharyngé de la bactérie.

-#gt; La rifampicine est prescrite en première intention. En cas de contre-indication à la rifampicine (grossesse, atteinte hépatique…), la Rovamycine est utilisée.

– Cas des méningites à Hæmophilus

L’antibioprophylaxie des sujets contacts fait également appel à la rifampicine pendant 4 jours.

QUELLES SONT LES INTERACTIONS AVEC LES ANTIBIOTIQUES ?

La vaccination

En France, aucune des vaccinations citées par la suite n’est obligatoire. Seule la vaccination contre H. influenzæ b est recommandée chez les enfants et fait partie du calendrier vaccinal.

– Contre le pneumocoque

-#gt; Pneumo 23 est un vaccin polysaccharidique dirigé contre les 23 sérotypes de pneumocoque les plus fréquents. Peu immunogène et inefficace avant 2 ans, il est indiqué en prévention des infections pneumococciques notamment respiratoires chez les sujets présentant un risque accru (immunodéprimé, drépanocytaire, personne âgée…). L’injection sous-cutanée ou intramusculaire est suivie d’un rappel tous les 3 à 5 ans chez les sujets à haut risque.

-#gt; Prevenar est un vaccin conjugué, dirigé contre 7 sérotypes de pneumocoque, choisis parmi les plus fréquents dans les infections de l’enfant. C’est par ailleurs dans les souches de 5 de ces sérotypes qu’est retrouvée la majorité des souches ayant une sensibilité diminuée à la pénicilline. Ce vaccin est indiqué chez l’enfant dès 2 mois jusqu’à 2 ans en immunisation active contre toutes les maladies invasives à pneumocoque, dont la méningite. Les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés après l’injection intramusculaire sont les réactions au site d’injection, la fièvre, l’irritabilité, la somnolence, le sommeil agité et les troubles gastro-intestinaux.

– Contre H. influenzæ b

Le vaccin est indiqué chez l’enfant de plus de 2 mois. Il est dirigé uniquement contre Hæmophilus (Act-HIB) ou combiné (Infanrixquinta, Pentavac, Pentacoq).

Le schéma de vaccination suit le calendrier officiel de la primovaccination diphtérie-tétanos-coqueluche-polio à 2, 3 et 4 mois, suivi d’un rappel à 18 mois.

– Contre N. meningitidis

-#gt; Il n’existe pas de vaccin contre le méningocoque du groupe B.

-#gt; Sont disponibles, deux types de vaccins : des vaccins polyosidiques plurivalents et des vaccins conjugués monovalents. Leur indication en France reste limitée à la prévention des cas secondaires chez les sujets-contacts et à la vaccination des sujets séjournant dans les pays où sévit une endémie.

-#gt; Le vaccin méningococcique polyosidique dirigé contre les sérogroupes A + C est recommandé lors des voyages en zone d’hyperendémicité (ceinture africaine de la méningite). Après injection (SC ou IM), la protection immunologique apparaît en dix jours et persiste pendant quatre ans.

-#gt; Le vaccin méningococcique polyosidique dirigé contre les sérogroupes A, C, Y, W135 (Menomune) est disponible sous ATU à l’hôpital. Il est indiqué en prévention des cas secondaires d’infection à méningocoque W135. Ce vaccin est également recommandé pour tous les sujets partant en pèlerinage à La Mecque. L’administration se fait par injection unique par voie sous-cutanée. En cas d’exposition continue ou répétée, une revaccination peut être indiquée après 3 à 5 ans.

-#gt; Les vaccins conjugués antiméningococcique C (Méningitec, Méninvact, Menjugate) sont indiqués spécifiquement dans l’immunisation active contre les infections invasives dues à N. meningitidis du sérogroupe C chez les sujets-contacts.

En cas d’augmentation importante de l’incidence des infections invasives impliquant ce sérogroupe, les autorités sanitaires peuvent préconiser son utilisation dans une population ciblée, comme l’hiver dernier dans le Puy-de-Dôme où tous les enfants âgés de moins de 18 ans ont été vaccinés, ou en prévision d’une telle augmentation comme dans le Sud-Ouest cet automne.

Ils présentent l’avantage par rapport aux vaccins polyosidiques d’être immunogènes chez le jeune enfant et peuvent donc être administrés dès l’âge de 2 mois.

PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES

On ne peut pas attendre de perspective thérapeutique très innovante dans le traitement des méningites. Le principal progrès se fera dans la prévention par une vaccination qui deviendra peut-être obligatoire. La Grande-Bretagne a mis en place une vaste campagne de vaccination contre le méningocoque C chez les enfants, et une diminution significative des infections à méningocoque a été observée dans la population concernée.

Par Sonia Prot, André Rieutord et Olivier Bourdon

CONSEILS AUX PATIENTS

Des signes d’alerte

Fièvre et syndrome méningé avec céphalées, vomissements en jet, photophobie, raideur de la nuque caractérisent une méningite.

-#gt; Il faut aussi y penser devant toute manifestation neurologique inhabituelle associée à de la fièvre : somnolence, désorientation, délire aigu, coma, convulsions.

-#gt; Un nourrisson fébrile, algique, supportant mal les manipulations et geignard doit être montré à un médecin sans délai.

L’indispensable ponction lombaire

La ponction lombaire est un examen souvent appréhendé par le patient mais indispensable.

-#gt; C’est un acte médical sans risque, ne nécessitant pas de préparation particulière. Il s’effectue au cours d’une hospitalisation.

-#gt; Ce geste ne dure que quelques minutes. Il est peu douloureux du fait de l’emploi d’anesthésiques locaux, mais nécessite une parfaite immobilisation.

-#gt; Le patient doit rester couché à plat 24 heures et bien boire.

Rassurer

Une méningite concerne essentiellement les enfants et les adolescents. Le diagnostic et le traitement doivent être précoces pour éviter ou limiter d’éventuelles séquelles. Néanmoins, dans 70 à 80 % des cas, la méningite est d’origine virale et évolue spontanément en quelques jours vers la guérison.

Déclaration obligatoire

-#gt; Tous cas, possible ou confirmé, d’infection invasive à méningocoque doit être immédiatement signalé par le médecin qui pose le diagnostic (ou le responsable du laboratoire d’analyses ou celui du service de biologie) au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS. Celui-ci met en oeuvre des mesures adaptées pour prévenir l’apparition de cas secondaires (entourage familial, collectivités…).

-#gt; Le médecin transmet à la DDASS une fiche de notification pour le suivi épidémiologique.

-#gt; Une circulaire de la DGS cite les sujets-contacts pour lesquels une antibiothérapie prophylactique est nécessaire.

-#gt; La chimioprophylaxie doit être instaurée dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic d’infection invasive à méningocoque. Elle n’a aucun intérêt si le contact a eu lieu plus de 10 jours auparavant.

-#gt; La transmission de N. meningitidis est exclusivement interhumaine, par l’intermédiaire des sécrétions oropharyngées d’une personne contaminée. Seules les personnes ayant été en contact avec le malade à une distance de moins de 1 mètre sont concernées, car la survie de la bactérie est très faible dans l’air. Le risque de transmission est augmenté par la fréquence et la durée des contacts rapprochés et par l’existence d’une toux.

-#gt; Le coût des vaccins antiméningococciques est assumé par l’Etat dans le cadre de la prophylaxie autour d’un cas.

Surveillance des sujets-contacts

-#gt; Les sujets-contacts ayant pris une antibioprophylaxie doivent consulter un médecin devant tout trouble évocateur de la maladie.

-#gt; La rifampicine, inducteur enzymatique, diminue l’efficacité des contraceptifs oraux. Les femmes en âge de procréer doivent donc être informées de la nécessité d’utiliser une autre méthode contraceptive.

-#gt; L’association de la rifampicine avec certains antirétroviraux peut conduire à une diminution des concentrations plasmatiques et de l’efficacité de ces molécules. Chez ces patients, la spiramycine est utilisée comme alternative.

-#gt; La rifampicine peut entraîner une coloration rouge des urines, des crachats et des larmes. Elle peut teinter de façon permanente les lentilles.

Purpura : urgence !

En dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant des signes infectieux et, à l’examen clinique, un purpura doit immédiatement recevoir une première dose d’antibiotique approprié aux infections à méningocoque, en intraveineuse et à défaut en intramusculaire. Le malade doit être dans le même temps transféré aux urgences.

Par Chrystelle Rey

L’AVIS DU SPÉCIALISTE

Vaccination incontournable

Daniel Floret est professeur en pédiatrie, chef du service d’urgence et de réanimation pédiatrique à l’hôpital Edouard-Herriot à Lyon.

Quand conseiller la vaccination contre la méningite ?

Le nouveau vaccin conjugué contre le méningocoque est efficace. Il est actuellement recommandé chez les sujets-contacts d’une infection invasive à méningocoque et chez des patients à risque (déficit en complément…). Dans les régions où l’incidence du méningocoque C est forte, dans le Puy-de-Dôme et le Sud-Ouest où l’on attend une poussée hyperendémique cet hiver, les préadolescents, les adolescents et les jeunes adultes sont les patients les plus à risque d’infection grave à méningocoque C. On peut recommander de les vacciner s’ils sont de passage dans ces régions, surtout s’ils ont des contacts avec une collectivité. Ce vaccin n’est pas recommandé de façon prioritaire avant un an sauf lors des campagnes de vaccination systématiques.

Quant à la vaccination contre le pneumocoque, germe le plus courant dans la première année de vie, elle est désormais recommandée chez tous les nourrissons dès l’âge de deux mois. Seuls les enfants uniques gardés à la maison et allaités plus de trois mois peuvent être écartés de cette vaccination.

Comment expliquer l’émergence des méningites ?

On ne sait pas expliquer l’épidémiologie des méningites. Certes la vaccination peut peser de façon lourde, comme l’a montré la vaccination de masse en Angleterre. On sait qu’avec le vaccin antipneumococcique on éradique du portage tous les sérotypes contenus dans le vaccin. Mais des souches non contenues dans le vaccin viennent prendre la place. Pour l’instant, les pathologies liées à ces souches n’augmentent pas, mais la vigilance est de rigueur.

Pr Daniel Floret, interrogé par Véronique Pungier

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

Directive sur les infections invasives à méningocoque

http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/infections/index.htm

La Direction générale de la Santé propose sur son site un dossier complet sur les infections invasives à méningocoque, maladies à déclaration obligatoire. Parmi les accès possibles, les directives sur la prophylaxie des infections invasives à méningocoque (circulaire du 8 novembre 2001 modifiée par le texte du 15 juillet 2002). Elles précisent la prise en charge d’un cas atteint de méningite, de même que la prophylaxie qui doit être mise en place autour du cas. Un tableau exhaustif et un arbre décisionnel définissent les situations pour lesquelles un traitement préventif est recommandé, celles pour lesquelles une discussion s’impose et celles pour lesquelles aucun traitement n’est nécessaire. Sont aussi présentées les recommandations devant des cas groupés ou une épidémie d’infection à méningocoque ainsi que le remboursement des prophylaxies.

LIVRES

Méningites bactériennes communautaires

Coordonné par Edouard Bingen, collection « Guides Médi/bio », éd. Elsevier

Cet ouvrage assez largement illustré (photos, IRM, tableaux…) permet d’apporter des réponses notamment sur l’épidémiologie de ces affections. Celle-ci est bien documentée parce que suivie depuis plusieurs années. De nombreux chiffres y sont présentés – sous forme de tableaux ou de graphiques – et commentés en tenant compte en particulier des effets de la vaccination ou encore de la résistance à certains antibiotiques. Une place importante est par ailleurs faite au diagnostic et au typage du germe en cause. Outre l’antibiothérapie curative, les traitements non antibiotiques et la prévention notamment par la vaccination, y sont aussi détaillés.

La circulaire de la Direction générale de la Santé du 8 novembre 2001 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque, révisée le 15 juillet 2002.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel se discute devant une méningite à liquide puriforme mais aseptique, c’est-à-dire lorsque le LCR est hypercellulaire à prédominance de polynucléaires mais que l’examen bactériologique direct est négatif.

Une des causes suivantes est alors possible :

– une méningite virale ou tuberculeuse,

– une réaction méningée à une infection ou à un processus expansif non infectieux au contact des méninges (abcès cérébral, tumeur intracrânienne),

– une thrombophlébite cérébrale,

– une affection néoplasique,

– une maladie de système (lupus, sarcoïdose),

– une injection intrathécale de médicament.

Les méningites à liquide clair sont virales

Un syndrome méningé clinique dans un contexte fébrile, une hypercytose franche à prédominance lymphocytaire caractérisent la méningite lymphocytaire aiguë virale, principale cause des méningites à liquide clair. Ce syndrome se développe lors d’infections virales de nature très diverse (Entérovirus, herpès, varicelle-zona, Adénovirus, virus des oreillons ou de l’hépatite A). Assez souvent il existe dans les antécédents récents un épisode infectieux mineur, sans caractère spécifique, suivi d’un intervalle libre d’une semaine environ.

Le syndrome méningé est franc mais d’intensité modérée. Le LCR est clair, l’hypercytose est importante, composée presque exclusivement de lymphocytes. La glycorachie est normale ainsi que la protéinorachie. L’évolution est favorable en quelques jours. Le LCR redevient normal en une dizaine de jours.

Examens complémentaires

L’étude du liquide céphalorachidien réalisée de façon obligatoire après ponction lombaire s’accompagne d’autres examens :

– une radiographie pulmonaire pour mettre en évidence un foyer à pneumocoques,

– un bilan sanguin comprenant une hémoculture, une glycémie, une NFS, un bilan inflammatoire (CRP, VS, procalcitonine…), un ionogramme sanguin et un bilan d’hémostase,

– la recherche d’une porte d’entrée infectieuse par l’examen ORL, la radiographie ou la tomodensitométrie des sinus.

Contre-indications absolues

– Amoxicilline injectable : mononucléose infectieuse. Le solvant contenant de l’alcool benzylique, son emploi est contre-indiqué chez les moins de 3 ans et en IV (le solvant étant remplacé par du sérum physiologique).

– Ceftriaxone injectable en intramusculaire : porphyries, bloc auriculoventriculaire non appareillé, choc cardiogénique à cause de la présence de lidocaïne.

– Gentamicine injectable : myasthénie.

– Rifampicine orale : porphyries hépatiques, association aux antiprotéases.

– Certains vaccins sont contre-indiqués en cas d’infection maligne, de maladies infectieuses et d’affections fébriles en évolution. Il est alors préférable de différer la vaccination.

Purpura : traiter en urgence !

D’une extrême gravité, un purpura fulminans est associé à une létalité importante. En dehors du milieu hospitalier, tout médecin constatant des signes infectieux et un purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 mm doit immédiatement administrer une première dose d’antibiotique actif sur le méningocoque en intraveineuse ou, à défaut, en intramusculaire. Il s’agit de la ceftriaxone à raison de 50 à 100 mg/kg chez le nourrisson, sinon du céfotaxime à la dose de 50 mg/kg ou à défaut de l’amoxicilline aux posologies de 25 mg/kg en IV ou de 50 mg/kg en IM, répétées dans les 2 heures suivant la première injection. Le patient doit ensuite être transféré à l’hôpital.