LDL-cholestérol : «   Lower is better   »

Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la prise en charge des dyslipidémies, dévoilées le 31 août, s’attaquent au LDL-cholestérol. Avec un objectif très clair, le faire baisser le plus possible : moins de 1,16 g/l (3 mmol/l) pour les patients à bas risque cardiovasculaire, moins de 1 g/l (2,6 mmol/l) chez les patients à risque modéré et moins de 0,55 g/l (1,4 mmol/l) pour ceux à très haut risque, chez qui une réduction d’au moins 50 % du LDL-c basal est à rechercher. Pourquoi un tel acharnement ? Parce que les études expérimentales, épidémiologiques et génétiques, ainsi que les essais cliniques randomisés, ont démontré qu’un taux élevé de LDL-c est une cause potentielle d’infarctus ou d’accident vasculaire cérébral. «   Abaisser le LDL-cholestérol réduit le risque quelle que soit la concentration de base   », a expliqué le P^r Colin Baigent de l’université d’Oxford (Royaume-Uni), qui a dirigé le groupe de travail à l’origine de ces guidelines. «   Cela signifie que, chez les personnes à très haut risque, réduire le LDL-cholestérol est efficace même si le niveau de départ est déjà en dessous de la moyenne.   » Pour les auteurs, chaque diminution de 1 mmol/l de LDL-c est associée à une réduction d’environ 20 % du risque d’événement cardiovasculaire athéroslérotique. De plus, comme il n’y a pas d’effet indésirable connu en cas de très basse concentration de LDL-c (moins de 0,4 g/l, soit 1 mmol/l), la guerre peut donc être déclarée.

Pour gagner le combat, les recommandations préconisent en premier lieu un traitement par statine «   de forte puissance   » (rosuvastatine, atorvastatine), convenant à la plupart des patients âgés de 75 ans ou moins. Si l’objectif cible n’est pas atteint avec la dose maximale de statine tolérée, l’ézétimibe doit lui être associée. Lorsque cette solution est insuffisante, en prévention secondaire chez les patients à très haut risque ou chez les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale, l’ajout d’un anti-PCSK9 (alirocumab, evolocumab) est conseillé. Pour mémoire, en France, seule l’indication dans l’hypercholestérolémie familiale est actuellement prise en charge pour cette classe.

A peine parues, ces recommandations européennes sont déjà critiquées. Les médecins pointent la difficulté à atteindre des cibles basses, jugées peu réalistes et amenant à traiter une très large population. Il reste donc à attendre les recommandations françaises qui devraient en toute logique s’inspirer de leurs équivalentes européennes. Tout en étant adaptées.§