La vérité sur les statines

Quel est le bénéfice estimé en prévention secondaire ?

Les statines sont largement recommandées en prévention secondaire par les autorités de santé ou sociétés savantes : Haute Autorité de santé (HAS) en France, NICE en Angleterre, American Heart Association aux Etats-Unis, etc. De nombreuses études ont, en effet, confirmé leur bénéfice après un accident cardiovasculaire majeur de type infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral. La HAS a réanalysé le rapport bénéfice-risque des statines en 2010 à partir de 91 essais. Elle conclut au bénéfice indiscutable des statines en prévention secondaire avec une baisse du risque de survenue d’un nouvel accident cardiovasculaire et une baisse de la mortalité totale d’environ 10 %, tous patients confondus. Une méta-analyse parue en septembre dernier dans The Lancet confirme de nouveau ce bénéfice. Les auteurs estiment que chaque diminution de 2 mmol/L du LDL sanguin par statines pendant cinq ans est associée à une baisse de 10 % du nombre d’événements cardiovasculaires graves chez ces patients à haut risque. Le bénéfice absolu du traitement dépend du niveau de risque de chaque individu et de la baisse du LDL cholestérol obtenue. «   Un patient ayant fait un infarctus du myocarde, et bien traité ensuite avec un IEC et une statine, a une espérance de vie équivalente à celle d’une personne sans antécédent d’infarctus   », rappelle Nicholas Moore, professeur de pharmacologie clinique au CHU de Bordeaux.

Les statines sont-elles utiles en prévention primaire ?

C’est pour la prévention primaire, c’est-à-dire en l’absence d’antécédent d’accident cardiovasculaire, que les détracteurs se renvoient chiffres et estimations contradictoires. D’un côté, certaines études sont très concluantes sur ce bénéfice. C’est le cas de l’étude WOSCOPS incluant des hommes de 45 à 64 ans chez qui la prise de statine à 40 mg par jour était associée à une baisse de presque un tiers du risque d’infarctus du myocarde et de mortalité liée à une maladie cardiovasculaire. Dans l’étude JUPITER en 2008, la prise de statine à 20 mg par jour aurait même permis de faire baisser de 44 % le risque d’infarctus et d’AVC, et de 20 % la mortalité totale. Un bénéfice confirmé en 2012 par une méta-analyse de 27 essais cliniques au niveau international, estimant que même les personnes présentant un risque cardiovasculaire faible à modéré (inférieur à 10 % dans les 5 ans, selon le score QRISK2) en tiraient profit avec 500 événements évités pour 10 000 personnes traitées pendant 5 ans.

D’un autre côté, des auteurs comme Philippe Even et Michel de Lorgeril dans leur ouvrage respectif*, s’élèvent contre cette approche thérapeutique, jugeant excessif le nombre de patients à traiter au regard d’effets indésirables jugés trop importants. Une méta-analyse Cochrane parue en 2011 conclut à l’absence de preuve de bénéfice chez les patients à risque cardiovasculaire modéré (moins de 20 % de risque d’accident à dix ans). Puis, selon les auteurs d’un article paru dans le BMJ en 2013, le bénéfice n’est pas significatif chez les patients à faible risque cardiovasculaire (moins de 10 % de risque d’accident à 10 ans) et des effets indésirables très fréquents avec 18 % d’interruption de traitement pour des douleurs musculaires, des cas de diabète, mais aussi des suspicions de cataracte, troubles hépatiques, dysfonctions érectiles, etc. La HAS reconnaît elle-même un certain mésusage des statines en France avec un recours abusif en prévention primaire chez des personnes qui ne sont pas à haut risque cardiovasculaire.

Or, elles représentent près de 14 % des consommateurs de ces médicaments, d’après les données de l’Assurance maladie !

Pour Nicholas Moore, «   quand un patient présente une insuffisance cardiaque, une artérite des membres inférieurs, une hypertension, une obésité ou un diabète, on est déjà dans la prévention secondaire, et l’utilisation d’une statine est bénéfique. L’arrêt du traitement en raison d’une polémique sur la prévention primaire serait une erreur. Et plus il y a de facteurs de risque, plus le bénéfice est important. En revanche, la prévention primaire par statine chez des personnes qui n’ont aucun facteur de risque ne sert à rien   ».