La coqueluche

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Cette ordonnance ne comporte pas d’interaction médicamenteuse.

Cependant, l’érythromycine est un inhibiteur des cytochromes P450 hépatiques. En conséquence, l’élimination hépatique de certains médicaments est diminuée et un risque d’effet indésirable par surdosage des médicaments associés est alors possible.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Toutes les posologies sont correctes.

Chez ce patient de 60 kg, la posologie de 50mg/kg/jour d’érythromycine conduit à prescrire 3 grammes d’antibiotique par jour, soit 2 comprimés à 500 mg trois fois par jour.

Le sirop Toplexil est prescrit à sa posologie maximale.

AVIS PHARMACEUTIQUE

-#gt; L’épidémiologie de la coqueluche montre une circulation importante de l’agent infectieux chez le grand enfant et chez l’adulte, ce qui a justifié l’instauration d’une vaccination de rappel tardif à 11-13 ans, avec des vaccins acellulaires mieux tolérés dans le cadre d’une vaccination tardive. L’immunisation conférée par la vaccination contre la coqueluche n’est pas définitive. Les jeunes adultes ne sont donc pas protégés, même s’ils ont été vaccinés dans l’enfance. Ainsi, en France, les cas de coqueluche s’observent surtout chez les très jeunes nourrissons (1 à 4 mois) non encore immunisés et chez les adultes (25 à 35 ans) qui ne sont plus immunisés.

-#gt; Néanmoins, le vaccin acellulaire utilisé en rappel tardif à 11-13 ans n’est absolument pas indiqué chez l’adulte, le rapport bénéfice/risque n’ayant pas été évalué. Pour l’instant, aucun rappel n’est préconisé à l’âge adulte.

-#gt; Compte tenu de l’absence de vaccin contre la coqueluche spécifique à la population adulte, il ne faut pas délivrer Tétravac-Acellulaire.

-#gt; Le pharmacien contacte le médecin pour lui faire part de son refus de délivrance.

-#gt; Le médecin acquiesce, mais précise que, même si un rappel de vaccination ne fait pas encore partie des recommandations françaises, certaines études récentes commencent à en faire état. Au Canada, un vaccin acellulaire, (Adacel) a été approuvé pour l’immunisation (coqueluche, diphtérie, tétanos) des adolescents et des adultes. Dans ce vaccin, la teneur en antigènes est effectivement inférieure à celle que l’on trouve dans les vaccins destinés à la primovaccination.

-#gt; Pour rassurer le patient, il est nécessaire de lui expliquer que l’immunité acquise après la maladie est forte. Il ne semble pas y avoir de différence très importante en terme de durée de protection, selon que l’immunité induite soit naturelle ou vaccinale. L’immunité naturelle acquise après infection est d’une petite dizaine d’années. Cependant, elle diminue spontanément avec le temps, même si le contact avec un sujet malade et contagieux renforce cette immunité (rappels dits naturels). Le degré de protection résiduelle vis-à-vis d’une réinfection symptomatique est souvent imprévisible car il dépend du délai écoulé depuis le dernier contage. Monsieur M est donc immunisé contre la coqueluche pendant quelques années. Voilà pourquoi une vaccination n’est pas indispensable.

-#gt; Pour Toplexil, on peut s’interroger sur son efficacité dans ce cas, car la toux coquelucheuse est rarement calmée par les antitussifs.

INSTAURATION DU TRAITEMENT

-#gt; Le diagnostic a ici été posé sur la base de la toux, avec des quintes se manifestant par des accès répétitifs et violents, des secousses expiratoires, sans inspiration efficace, cyanosantes et parfois émétisantes.

-#gt; Le déroulement de la maladie chez ce jeune adulte est aussi un indice qui a permis d’orienter le diagnostic : une toux aiguë qui s’est aggravée.

-#gt; Pour confirmer ce diagnostic, il est possible de pratiquer une mise en culture de la bactérie à partir d’une aspiration des sécrétions bronchiques, nasales ou laryngées, dans la mesure où la culture est entreprise dans les trois premières semaines de la maladie. Le résultat est obtenu en cinq jours. -#gt; La pratique d’une sérologie peut s’avérer nécessaire dans le cas où la culture n’est pas probante. Deux prélèvements doivent être effectués à 3 ou 4 semaines de distance car les anticorps anticoquelucheux apparaissent tardivement.

-#gt; Le traitement par antibiotiques est indiqué dans les 3 premières semaines d’évolution de la maladie. L’érythromycine constitue l’antibiotique de référence, car la molécule possède la meilleure efficacité clinique et bactériologique sur Bordetella pertussis. Il est prescrit pendant 14 jours.

Plus il est débuté tôt, plus il peut éventuellement écourter la maladie. En revanche, une fois les quintes installées, il est sans effet sur la toux.

-#gt; D’ailleurs les médicaments antitussifs n’ont qu’une activité limitée sur la symptomatologie (à l’exception de la codéine).

CONSEILS AU PATIENT

-Avec Érythrocine 500

Des manifestations digestives à type de nausées, vomissements, gastralgies ou diarrhées peuvent survenir. Il est cependant essentiel de bien respecter les doses préconisées et la durée de traitement.

L’apparition de certains symptômes impose l’arrêt immédiat du traitement : ictère, fièvre, douleurs abdominales aiguës peuvent être les premiers signes d’une hépatite.

Attention au risque d’interactions médicamenteuses (alcaloïdes vasoconstricteurs de l’ergot de seigle…) : signaler la prise de l’antibiotique à tout autre médecin consulté

– Avec Toplexil

Ce sirop contient une molécule dérivée des phénothiazines. Certains effets indésirables peuvent être observés :

-#gt; sédation, somnolence ;

-#gt; effets anticholinergiques : sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l’accommodation, palpitations cardiaques…

-#gt; hypotension orthostatique.

La prise de boissons alcoolisées est fortement déconseillée.

De même, attention au risque d’hypovigilance au volant.

– Ne pas associer Rhinathiol toux sèche et Toplexil

Lors de la délivrance de l’ordonnance, il ne faut pas oublier de repréciser à monsieur M. que l’association de Rhinathiol et Toplexil ne renforce pas significativement l’effet antitussif. Les posologies importantes et répétitives font courir le risque de majoration des effets sédatifs. Il faut donc arrêter la prise de Rhinathiol.

– Lutter contre la contagion

La transmission se fait par voie aérienne. Plus l’exposition est prolongée (famille, entourage) et répétée, plus monsieur M. est contaminant. Le traitement antibiotique réduit rapidement la contagiosité et permet le retour en collectivités après 5 jours de prise.

Il est plus prudent que son épouse suive elle aussi une antibioprophylaxie (érythromycine à la dose de 50 mg/kg/jour pendant 10 jours ou 14 jours si elle est déjà symptomatique). Elle doit donc elle aussi consulter son médecin, dans tous les cas au plus tard 21 jours après le début de la maladie.

– Protéger le nourrisson

-#gt; Le nourrisson a deux mois, âge auquel le calendrier vaccinal est débuté. Il n’est donc pas encore immunisé contre la coqueluche. Les enfants allaités bénéficient de l’immunité de leurs mères. Si Mme M. allaite, qu’elle continue le plus possible. Sinon qu’elle redouble de vigilance.

-#gt; Les contacts entre le père et l’enfant doivent être si possible évités (ou se protéger avec un masque).

-#gt; Une prophylaxie peut être envisagée afin d’éviter la propagation de la maladie en particulier si les premiers symptômes chez le papa datent de moins de 14 jours et si l’adulte infecté représente le premier cas. Un traitement par érythromycine à la dose de 50 mg/kg/jour, en deux prises, peut être instauré chez le nouveau-né, sur avis médical.

-#gt; Devant tout début de rhume ou de toux, appeler immédiatement le médecin

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Érythrocine 500 (érythromycine)

– Antibiotique antibactérien de la famille des macrolides.

– La posologie dans le traitement de la coqueluche est de 50 mg/kg/jour en 2 à 4 prises quotidiennes avant les repas pendant 14 jours.

-#gt;Toplexil (oxomémazine, guaïfénésine)

– Association d’un antihistaminique H1, l’oxomémazine dérivé

des phénothiazines et d’un expectorant, la guaïfénésine.

– Indiqué dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes, en particulier à prédominance nocturne.

– La posologie adulte est de 10 ml 4 fois/jour.

-#gt;Tétravac-Acellulaire

– Vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite.

– Indiqué dans la prévention conjointe des 4 maladies :

– en première dose de rappel à l’âge de 16-18 mois après primovaccination par les vaccins tétravalents ou pentavalents incluant la valence coquelucheuse traditionnelle à germes entiers;

– en rappel tardif à l’âge de 11-13 ans.

– La posologie est d’une injection de rappel à 16-18 mois et une autre à 11-13 ans.

Contacter le médecin : Le vaccin n’est pas indiqué chez l’adulte. Aucune étude clinique ne peut garantir son efficacité et son innocuité à l’âge de Monsieur P.

Par Hélène Peyrière, laboratoire de pharmacie clinique, faculté de pharmacie de Montpellier et le Dr Dominique Hillaire-Buys, service de pharmacologie médicale et toxicologie, CHU de Montpellier.

PATHOLOGIE

Qu’est ce que la coqueluche?

La coqueluche est une infection bactérienne de l’arbre respiratoire inférieur, d’évolution longue. Elle est très contagieuse. Considérée comme une maladie de la petite enfance, elle peut être gravissime chez le nourrisson.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La coqueluche se développe par épidémie. La contamination (ou contage) se fait par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées (toux).

Dans les pays où la vaccination s’est généralisée, la mortalité et la morbidité de la coqueluche ont régressé de façon spectaculaire. Cependant 40 à 60 millions de cas par an sont encore recensés dans le monde et 90 % d’entre eux touchent les pays en voie de développement. Parmi les populations non vaccinées, cette maladie reste un problème majeur de santé publique à l’origine de plus de 400 000 décès par an. Chez le nourrisson de moins de deux mois, elle représente d’ailleurs la première cause de mortalité par infection bactérienne.

Dans les pays pratiquant une vaccination généralisée depuis plus de 30 ans, comme les États Unis, le Canada, la Finlande, la France, une résurgence de la coqueluche s’est manifestée ces dernières années. Une étude menée en région parisienne depuis fin 1999 a mis en évidence une proportion élevée de cas de coqueluche chez l’adulte : 32 % des adultes toussant depuis plus de sept jours sans cause évidente sont infectés par la coqueluche. En France, l’incidence actuelle de la coqueluche est estimée à environ 500 adultes pour 100 000 habitants. Ces chiffres sont proches de ceux observés aux États-Unis. Si dans les pays non vaccinés la transmission se fait d’enfant à enfant, dans les pays vaccinés depuis longtemps, elle se fait d’adulte à nourrisson.

PHYSIOPATHOLOGIE

Deux bactéries du genre des Bordetelles sont responsables de la maladie chez l’homme : Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis. Ce sont elles qui causent les infections respiratoires. Elles contiennent deux types de facteurs de virulence :

– des adhésines dont certaines induisent la synthèse d’anticorps;

– des toxines – dont la toxine pertussique – capables d’induire les effets biologiques observés au cours de la maladie.

SIGNES CLINIQUES

Ils sont variables selon les sujets et conduisent à distinguer plusieurs formes cliniques.

La forme classique typique de l’enfant non vacciné

Après une incubation de sept à dix jours, suit la période d’invasion qui dure une à deux semaines avec une toux qui s’installe. Elle s’accompagne de rhinorrhée et d’éternuements désignés parfois sous le terme de phase catarrhale. Le patient est très contagieux pendant cette période.

D’abord banale, la toux devient quinteuse à la phase d’état. Les quintes se caractérisent par des accès répétitifs et violents de secousses respiratoires, avec congestion du visage par défaut d’inspiration efficace, parfois même cyanose. Ces quintes se terminent par une reprise inspiratoire sonore ressemblant au chant du coq. Elles sont épuisantes, surviennent le jour et la nuit et s’accompagnent souvent de vomissements. Au pic de la maladie, elles sont en moyenne au nombre de vingt par jour voire soixante et plus dans les formes sévères. Cette période dure environ cinq semaines.

Arrive enfin la phase de convalescence qui dure plusieurs semaines. Elle est marquée par une toux non quinteuse spontanée ou provoquée par l’effort, les cris, le froid, ou une virose respiratoire traduisant une hyperréactivité bronchique.

La maladie peut ainsi durer environ 3 mois.

La forme du nourrisson non vacciné

Chez le nourrisson de moins de six mois, la coqueluche revêt des formes habituellement sévères.

La toux est volontiers quinteuse, prolongée et cyanosante, mais souvent sans chant du coq.

Avant trois mois elle est mal tolérée et peut s’accompagner d’accès de cyanose (quintes asphyxiantes), d’apnées et de bradycardies profondes. Les vomissements, fréquents, peuvent gêner l’alimentation et entraîner une déshydratation ou une dénutrition. D’autres complications peuvent survenir comme les pneumopathies de surinfection et les rarissimes formes suraiguës dyspnéisantes avec hypoxie et défaillance multiviscérale, souvent mortelles.

La forme de l’enfant et de l’adulte

Elle est en général peu sévère, conséquence d’une immunité résiduelle postvaccinale ou postmaladie. Cependant les tableaux de gravité sont variables, allant de la forme classique typique, décrite ci-dessus, à une toux banale et parfois de très courte durée. Cet aspect particulier de la maladie est responsable de nombreuses disséminations.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la coqueluche reste difficile.

Le diagnostic clinique

Il est souvent difficile car la maladie s’exprime de façon variable selon l’âge et selon la présence ou non d’une immunité anticoquelucheuse résiduelle.

Il doit néanmoins être posé le plus rapidement possible afin à la fois de traiter le malade et de prendre des mesures prophylactiques pour l’entourage.

Devant une toux, trois critères cliniques permettent d’établir un diagnostic de présomption :

-#gt; une toux spasmodique, avec quintes durant depuis plus de 8 jours (le cas est confirmé si les quintes durent au moins 21 jours);

-#gt; le déroulement de la maladie : une phase catarrhale a précédé la phase de quintes ;

-#gt; la présence d’un contaminateur : sujet tousseur dans l’entourage avec délai d’incubation compatible (10 jours en moyenne).

Le diagnostic biologique

– Diagnostic direct ou identification de la bactérie

-#gt;La culture est l’examen de choix pour le diagnostic d’une coqueluche au début. Elle se fait sur une aspiration nasopharyngée ou sur les crachats, avec ensemencement le plus rapidement possible au laboratoire sur milieu spécifique. Elle permet d’isoler la bactérie en 5 jours. La spécificité de cette technique est quasi absolue (les porteurs sains sont exceptionnels). Elle doit être faite systématiquement dans les trois premières semaines de la maladie car sa sensibilité diminue rapidement dès l’installation des quintes. Si le malade est traité par des antibiotiques efficaces ou s’il est porteur d’une immunité ancienne (maladie ou vaccin), la sensibilité diminue encore plus rapidement.

-#gt;La PCR (réaction de polymérisation en chaîne) est une technique rapide (2 jours) et très sensible de détection de l’ADN bactérien. Elle se fait également à partir de l’aspiration nasopharyngée. Plus utile à la phase d’état et si le sujet est sous antibiotique, sa sensibilité n’est toutefois pas absolue et de faux négatifs sont possibles. De plus, cette méthode nécessite d’avoir recours à un laboratoire équipé.

-#gt;L’immunofluorescence n’est pas recommandée car sa spécificité ne dépasse pas 50 %.

– Diagnostic indirect ou sérologique

Actuellement, la sérologie est indiquée dans deux cas.

-#gt; Le diagnostic tardif chez l’adolescent ou l’adulte.

A ce stade, la culture a toutes les chances d’être négative. La présence d’un fort taux d’anticorps permet un diagnostic de présomption et le second sérum le confirme en montrant soit l’ascension, soit la diminution du taux d’anticorps.

-#gt; Chez le petit nourrisson (moins de six mois).

La sérologie permet un diagnostic de certitude si la culture est défaillante. Pour confirmer la maladie il faut toujours comparer deux sérums prélevés à trois ou quatre semaines d’écart. Le diagnostic est porté devant l’ascension ou bien la baisse des taux d’anticorps. En effet la montée des anticorps est brève et suivie rapidement d’une décroissance qui a la même valeur diagnostique. Plusieurs techniques existent :

-#gt; L’agglutination

Cette détection d’anticorps agglutinant Bordetella pertussis est peu sensible chez le petit nourrisson. Elle n’est utile que chez le grand enfant ou l’adulte anciennement vacciné.

-#gt; L’Elisa ou test immunoenzymatique

Il permet de doser différents anticorps spécifiques de Bordetella pertussis. Cette technique n’est pas actuellement validée en France pour le diagnostic de routine.

-#gt; L’immuno empreinte ou Western blot

Elle recherche des anticorps dirigés contre la toxine de Pertussis (PTX), contre une autre toxine, l’adényl cyclase hémolysine (AC-Hly)ou contre l’hémagglutinine filamenteuse.

Cette technique actuellement recommandée en France reste cependant d’un usage limité.

Elle permet un diagnostic seulement rétrospectif puisque la comparaison de deux sérums à trois ou quatre semaines d’intervalle est indispensable. En effet, un seul taux d’anticorps ne permet pas de dire s’il s’agit d’une immunité récente ou ancienne, ni de préciser si les anticorps sont d’origine vaccinale ou dus à la maladie. De plus, il ne doit pas y avoir eu de vaccination récente (inférieure à 6 mois). Enfin chez le petit nourrisson, les anticorps maternels peuvent gêner l’interprétation.

COMPLICATIONS

Elles se manifestent surtout chez les enfants et les nourrissons. Elles sont redoutables chez les moins de trois mois.

Chez les jeunes enfants

– La bronchopneumonie liée à des surinfections

Elle a disparu depuis les traitements antibiotiques. Son évolution traînante était sans doute responsable de dilatation des bronches définitive (toux chronique).

– Les pneumocoqueluches

Habituellement elles sont responsables d’une coqueluche dyspnéisante et fébrile avec, à l’auscultation, des râles fins et disséminés. Parfois ces formes sont « pseudo-leucémiques » avec une hyperleucocytose (entre 10 000 et 30 000 leucocytes par mm3, rarement plus de 30 000) et une hyperlymphocytose considérable (60 à 90 %).

Ces modifications, très évocatrices mais inconstantes et tardives, apparaissent à la fin de la période catarrhale ou dans la première semaine de la période des quintes. Dans les surinfections, une polynucléose remplace la lymphocytose.

– Les complications neurologiques

Des crises convulsives, une hémorragie méningée (accident rarissime de la quinte) et surtout des encéphalites d’une extrême gravité, se présentant sous la forme d’un coma convulsif et fébrile, avec éventuellement des séquelles définitives peuvent se rencontrer.

Chez le nourrisson avant trois mois

Cette maladie est particulièrement grave car elle est volontiers intense avec des vomissements nombreux gênant beaucoup l’alimentation. Les quintes asphyxiantes avec cyanose, apnée, aspect alarmant, représentent un danger vital à cet âge.

Par le Dr Béatrice Paillat.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter la coqueluche?

L’antibiothérapie, indiquée dans les trois premières semaines d’évolution de la maladie, fait appel à l’érythromycine. En prévention, le calendrier vaccinal recommande l’utilisation de vaccins à germes entiers ou acellulaires selon l’âge du patient.

TRAITEMENT CURATIF

Si le traitement de la coqueluche chez l’adulte peut se faire en ambulatoire (sauf dans des situations particulières comme le sujet très âgé, dépendant ou en situation de précarité), chez le nourrisson de moins de trois mois une hospitalisation s’impose.

Chez l’enfant coquelucheux, l’hospitalisation est envisagée selon le contexte (contexte morbide éventuel mais aussi contexte social défavorable).

Dans tous les cas, il importe de maintenir une hydratation abondante et d’assurer un apport alimentaire suffisant en fractionnant les repas et en recourant si besoin à une sonde gastrique, notamment chez le nourrisson.

L’antibiothérapie

Le traitement antibiotique est indiqué dans les trois premières semaines d’évolution de la maladie. Bordetella pertussis est sensible à de nombreux antibiotiques (macrolides, cotrimoxazole, tétracyclines, chloramphénicol) et pourtant, une antibiothérapie instaurée à la phase d’état ne modifie pas significativement l’évolution de la maladie. En clair, une fois les quintes installées, l’effet de l’antibiotique sur l’évolution de la toux est nul.

Le protocole antibiothérapique est cependant indispensable pour éradiquer le germe et limiter la contagiosité du patient, qui demeurera isolé en chambre individuelle pendant les cinq premiers jours de l’antibiothérapie. Si, à l’école, la durée d’éviction des élèves et des enseignants contaminés est officiellement de trente jours, des recommandations de 1996 estiment qu’il est possible de réintégrer la collectivité cinq jours après le début de l’antibiothérapie.

– Traitement de référence actuel

Il s’agit de l’érythromycine (Abboticine, Egéry, Érythrocine, Éry Gé, Érythrogram Gé, Pédiazole…). La molécule est prescrite à la posologie de 50 mg par kg et par jour en trois ou quatre prises chez l’enfant et à la dose de 2 à 3 grammes par jour en deux à trois prises chez l’adulte pendant deux semaines (cette durée est variable selon les protocoles publiés). L’éradication du germe est obtenue en 3 à 5 jours.

Il n’existe pas d’alternative à l’érythromycine chez la femme enceinte. Si l’accouchement a lieu avant que la maman n’ait pu suivre le traitement de cinq jours préconisé, il est possible d’administrer une antibiothérapie prophylactique au nouveau-né. La maladie ne peut se transmettre in utero.

– Les autres macrolides

La josamycine (Josacine) et la roxithromycine (Rulid) peuvent être utilisées avec une meilleure tolérance. Les recommandations canadiennes évoquent la clarithromycine (Naxy, Zeclar) à la posologie de 15 mg/kg/j chez l’enfant et de 500 à 1000mg/j en deux prises chez l’adulte, la durée du traitement étant identique à celle par l’érythromycine.

– Le cotrimoxazole

Bactrim et Eusaprim, associations de sulfaméthoxazole et de triméthoprime, constituent une alternative en cas de contre-indication à l’utilisation des macrolides, chez l’enfant (30 et 6 mg/kg/j en deux prises) comme chez l’adulte (1600 et 320 mg/j en deux prises) pendant dix jours, de préférence au cours des repas.

Les traitements symptomatiques

– L’administration de glucocorticoïdes peut se justifier dans les formes graves et inflammatoires, car ils réduisent l’intensité des quintes de toux. Les corticoïdes inhalés n’ont pour l’instant pas fait l’objet de tests probants.

– L’efficacité des bronchodilatateurs bêta2-sympathomimétiques est controversée.

– Les antitussifs sont sans effet, exception faite de la codéine qui peut parfois atténuer la toux, mais reste contre-indiquée chez l’enfant de moins de douze mois.

– Des sédatifs (antihistaminiques, neuroleptiques sédatifs) et des antispasmodiques peuvent être prescrits notamment chez l’enfant, mais leur intérêt est discuté.

– Les fluidifiants bronchiques n’ont pas d’intérêt démontré dans le traitement de la coqueluche.

VACCINATION

Il existe deux types de vaccins anticoquelucheux. Leurs profils d’efficacité et de tolérance diffèrent.

Le vaccin coquelucheux à germes entiers

Pentacoq contient une suspension de bacilles Bordetella pertussis inactivés par la chaleur et adsorbés sur de l’hydroxyde d’aluminium.

Son efficacité est excellente à court et moyen terme (plus de 95 % de protection), mais elle s’amenuise avec le temps pour devenir nulle en douze ans environ, d’où la nécessité de pratiquer des rappels.

Lorsque ce vaccin est associé à d’autres valences vaccinales, la composante coquelucheuse à germes entiers potentialise la réponse immunitaire aux antigènes de la diphtérie et du tétanos.

Le vaccin à germes entiers est réactogène, donc les effets indésirables faisant suite à cette vaccination sont assez fréquents. Il s’agit de :

– réactions localisées bénignes, avec douleur et inflammation au site de l’injection;

– réactions systémiques, avec fièvre, nausées, vomissements ;

– signes neurologiques (plus rares), avec somnolence, hypotonie, anorexie ou, au contraire, irritabilité, agitation avec cris (le syndrome des cris persistants) dans les heures qui suivent l’injection ;

– collapsus, convulsions fébriles, brèves et généralisées mais spontanément résolutives, encéphalopathie postvaccinale très controversée car aucun lien de causalité n’a jamais été prouvé entre la survenue d’encéphalopathies postvaccinales du nourrisson et le vaccin coquelucheux.

Les réactions sont considérablement limités par l’administration préventive de paracétamol, au moment de la vaccination, puis 4 à 8 heures plus tard. Ces effets ne sont pas potentialisés par l’association de diverses valences.

Le vaccin acellulaire

Des vaccins acellulaires dont la composition est réduite aux seuls antigènes immunisants (toxine pertussique, hémagglutinine filamenteuse, agglutinogènes divers, pertactine) sont commercialisés en association fixe avec d’autres valences. Leur efficacité protectrice est inférieure de 5 à 10 % à celle des vaccins classiques pour une durée de protection également diminuée, mais ils sont mieux tolérés. Une prophylaxie antipyrétique ne s’impose donc pas avant leur utilisation.

En France, il existe quatre vaccins coquelucheux acellulaires.

Deux d’entre eux sont composés de deux protéines pertussiques, la toxine pertussique et l’hémagglutinine filamenteuse : Pentavac et Tétravac-Acellulaire. Les deux autres comportent trois protéines, la toxine pertussique, l’hémagglutinine filamenteuse et la pertactine : Infanrixtétra et Infanrixquinta. Il existe dans d’autres pays des vaccins associant quatre, voire cinq protéines pertussiques. L’efficacité de ces diverses formulations semble analogue.

Le calendrier vaccinal

La vaccination contre la coqueluche est indispensable. 50 % environ des nourrissons atteints par la maladie n’ont pas été vaccinés auparavant. Cette vaccination peut être réalisée chez des enfants présentant un état d’immunodépression congénital ou acquis. En fonction de l’état du système immunitaire, la réponse peut être plus faible. Il est recommandé d’attendre la fin d’un traitement immunodépresseur (corticothérapie, chimiothérapie anticancéreuse…) pour vacciner comme pour tout vaccin atténué.

La vaccination doit respecter le protocole défini dans le calendrier vaccinal.

– Primovaccination à partir de 2 mois, avec trois administrations (à deux, trois et quatre mois) d’un vaccin à germe coquelucheux entier (Pentacoq) associé aux valences tétanique, diphtérique, poliomyélitique et anti-Hæmophilus B.

L’usage d’un vaccin acellulaire en primovaccination est cependant possible (avis du Conseil supérieur d’hygiène publique du 9 février 2001)

– Premier rappel à l’âge de 16-18 mois, par vaccin à germes entiers ou par vaccin acellulaire (autorisé depuis 1998) ;

– Deuxième rappel (introduit en 1998) réalisé à 11-13 ans avec usage exclusif d’un vaccin coquelucheux acellulaire, en même temps que le troisième rappel diphtérie, tétanos, poliomyélite.

PERSPECTIVES

Dans un futur proche, les perspectives thérapeutiques innovantes sont minces.

L’immunothérapie

Elle est encore au stade de la recherche fondamentale. Les expériences préliminaires sont positives sur modèle murin. Il s’agit d’anticorps spécifiques des toxines, utilisables chez les enfants et les adultes.

L’immunothérapie présente un intérêt chez les nouveaux nés non encore vaccinés et en cas d’épidémie.

Les chercheurs essaient de mettre au point une forme susceptible de diffuser par aérosol.

La vaccination de rappel chez l’adulte

Le problème se pose devant la résurgence de la maladie.

La durée de l’immunité conférée par le rappel à 11-13 ans ne dépasserait pas 8 ans.

Certains pays comme l’Allemagne vaccinent déjà les adultes exposés tels les personnels de crèche, avec un vaccin acellulaire spécifique. En France, des études bénéfice/risque sont nécessaires, car la vaccination de l’adulte nécessite une valence coquelucheuse atténuée.

Une incertitude subsiste sur le nombre de composants «coqueluche» qui pourrait varier par rapport aux formes pédiatriques. Enfin, faut-il concevoir un vaccin coquelucheux unique ou l’intégrer aux valences tétanos polio ou diphtérie-tétanos-polio ?

Le vaccin hexavalent

Hexavac et Infanrixhexa renferment, en plus des cinq valences classiques, la valence hépatite B. L’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France du 17 janvier 2003 précise que « pour les nourrissons dont les parents préfèrent que la vaccination contre l’hépatite B soit faite en même temps que les autres vaccins par une seule injection, les vaccins combinés hexavalents peuvent être utilisés ».

Ils devraient être commercialisés au cours de 2003.

Par Denis Richard

L’AVIS DU SPÉCIALISTE

« Vers une vaccination de rappel chez l’adulte »

Le Dr Nicole Guiso est responsable de l’unité Bordetella à l’Institut Pasteur (Paris).

Pour lutter contre la résurgence de la coqueluche, peut-on envisager des modifications de la stratégie vaccinale dans les années à venir ?

La plupart des experts européens recommandent effectivement l’ajout d’un rappel anticoquelucheux dans le calendrier vaccinal. Mais à l’heure actuelle aucune décision n’est prise en France alors qu’il existe une AMM européenne pour un vaccin chez l’adulte. Ce dernier comprend des dosages moindres par rapport à celui pratiqué chez l’enfant.

Pourquoi ce rappel vaccinal chez l’adulte n’est pas encore introduit dans l’hexagone ?

Tout simplement, parce qu’il a déjà fallu évaluer l’impact du rappel initié en 1998 chez les 11-13 ans.

Désormais, nous savons que la couverture vaccinale chez les adolescents ne dépasse pas le cap des 50 %.

Ces statistiques reflètent le manque d’information du corps médical et sont assez peu encourageantes pour l’industrie pharmaceutique qui, de plus, se heurte à des difficultés de combinaisons. En effet, tous les fabricants ne disposent pas du vaccin contre la poliomyélite alors que l’immunisation contre la coqueluche est jusqu’à présent associée à cette valence.

Personnellement, je me bats pour un vaccin pertussis isolé de façon à faciliter les rappels chez les personnes à jour de leurs vaccinations tétanos et polio.

À terme, nous envisageons un rappel chez les adultes de 25 à 30 ans, c’est-à-dire avant la naissance de leur premier enfant.

Reste maintenant à chiffrer exactement le coût d’une coqueluche à l’âge adulte – sachant qu’il comprend au minimum une semaine d’arrêt de travail, quinze jours de convalescence et peut se solder par une hospitalisation d’un enfant du foyer pour donner à ce troisième rappel son entière légitimité.

Dr Nicole Guiso interrogée par Myriam Loriol

CONSEILS AUX PATIENTS

Éviter la contamination

Dès le diagnostic et durant les cinq premiers jours du traitement par les macrolides, le patient doit limiter les contacts avec son entourage. Il faut donc proscrire les embrassades ou tout autre geste d’affection.

Un isolement s’avère indispensable si un nourrisson se trouve dans le foyer du patient. Dans tous les cas, il faut éviter la fréquentation de lieux publics.

Un arrêt de travail s’impose les cinq premiers jours du traitement.

Protéger l’entourage

L’antibiothérapie prophylactique est préconisée pour toutes les personnes en contact avec le malade plus de trois heures dans la même pièce dans les trois premières semaines de la toux. Et ce, quelque soit leur âge et leur statut immunitaire. Le traitement doit débuter le plus vite possible, au plus tard 21 jours après le contact.

Toute personne exposée au malade et présentant une toux doit également recevoir une antibiothérapie.

Les sujets à haut risque, même s’ils n’ont eu que des contacts occasionnels avec le malade, doivent être surveillés.

Cette mesure concerne particulièrement les nourrissons, les femmes enceintes dans le dernier mois de grossesse (risque de transmission à la naissance) et les personnes souffrant de maladies respiratoires chroniques.

Préconiser le vaccin

Lors d’un cas de coqueluche dans une famille, il est conseillé de remettre à jour l’immunité vaccinale de tous les enfants de moins de 13 ans.

Pour la primovaccination avec le vaccin à germes entiers, mieux vaut prévenir les parents du risque d’effets secondaires transitoires : fièvre (inférieure à 40° C) et réaction au point d’injection.

Se méfier d’une toux persistante chez l’adulte

La résurgence de la coqueluche en France provient de la transmission adultes-enfants, car les adultes ne sont plus immunisés, la durée de protection du vaccin étant estimée à huit ans. Mais souvent, les adultes sont atteints de formes atténuées. La toux qui paraît donc banale se prolonge et résiste aux antitussifs. Inciter alors à consulter rapidement en cas de toux se prolongeant plus de 5 jours sans raison apparente. Les adultes doivent arrêter de croire qu’une maladie infantile ne s’attrape qu’une seule fois ! Il n’est pas impossible de souffrir trois fois de la coqueluche dans sa vie.

Attention à l’observance

Administré une fois les quintes installées, le traitement antibiotique n’a aucun effet sur la toux. Bien informer les patients qui peuvent alors croire qu’ils ne sont pas guéris et cesser leur traitement brutalement. Ce qui serait une erreur car l’antibiotique agit directement sur l’élimination de la bactérie et la durée du traitement doit être respectée.

La persistance de la toxine dans l’organisme explique le phénomène de toux.

Les personnes de l’entourage totalement asymptomatiques qui suivent une antibioprophylaxie doivent être sensibilisés à l’importance d’une bonne observance.

Il n’existe pas à l’heure actuelle de résistance des Bordetella aux antibiotiques.

Les recommandations avec les macrolides

Toujours interroger le patient sur les éventuels traitement en cours. Les macrolides présentent de nombreuses interactions médicamenteuses dont des contre-indications formelles avec le cisapride, les dérivés de l’ergot de seigle et certains antihistaminiques H1 non sédatifs.

De même, il est prudent d’interdire toute automédication durant la prise d’antibiotique.

La prise d’érythromycine doit avoir lieu de préférence avant les repas pour une meilleure absorption.

POUR EN SAVOIR PLUS

ORGANISME

Centre National de Référence pour les Bordetella

Unité des Bordetella, Institut Pasteur

25-28 rue du Docteur Roux, 75 724 Paris cedex15

Tél : 01 45 68 80 05, fax : 01 40 61 35 33

E-mail : cnr-bordetella-coqueluche@pasteur.fr

http://www.pasteur.fr

Dans le cadre des missions générales des Centres Nationaux de référence, le CNR pour les Bordetella est désigné par la Direction Générale de la Santé pour contribuer à la surveillance épidémiologique des bordetelloses, en collaboration avec l’Institut de Veille Sanitaire.

Il est chargé entre autres de suivre l’évolution de la population des isolats de Bordetella pertussis (évolution génétique, résistance aux antibiotiques, amélioration des techniques de diagnostic…).

INTERNET

Guide coqueluche, recommandations lors de cas groupés de coqueluche

S. Baron, E. Grimprel, V. Tirard

http://www.invs.sante.fr/publications/guides/renacoq/index.html

Ces recommandations détaillent les manifestations cliniques, le diagnostic et le traitement de la coqueluche. Elles expliquent aussi quels sont l’épidémiologie de la maladie, ses modes de transmission, sa surveillance et les moyens de s’en prémunir. La partie sur la vaccination ne fait qu’aborder très sommairement les vaccins acellulaires puisque le document date de 1996. Même si les recommandations sont un peu anciennes, le chapitre consacré à la conduite à tenir devant des cas groupés de coqueluche est instructif. Il évoque notamment la notification au médecin inspecteur de santé publique, les mesures à prendre concernant le cas et les personnes exposées au cas, y compris en collectivités.

Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°18/2001

Renacoq : surveillance de la coqueluche à l’hôpital en 1999 : bilan de quatre années de surveillance

http://www.invs.sante.fr/beh/2001/18/index.htm

Ce BEH de mai 2001 présente les résultats de surveillance des années 1996 à 1999 du réseau Rénacoq. Ce dernier est un réseau pédiatrique hospitalier dont l’objectif est de permettre la description des caractéristiques épidémiologiques des coqueluches de l’enfant vues à l’hôpital et de suivre ainsi les tendances au cours du temps. Le recueil est effectué par les laboratoires et les pédiatres hospitaliers. Une extrapolation est faite au niveau national. Les résultats publiés dénotent une précision d’entomologiste : nombre de cas, nombre d’hospitalisation, description microbiologique, description clinique, statut vaccinal… Ils conduisent à conclure à une augmentation des cas confirmés.

Surveillance de la coqueluche

Réunion mondiale, Genève, 16 au 18 octobre 2000

Organisation Mondiale de la Santé

Département vaccins et produits biologiques

CH-1211 Genève 27 (Suisse)

http://www.who.int/vaccines-documents/

Télécopie : 41 22 791 4227 – E-mail : vaccines@who.int

On apprend dans cet épais document (numéro de référence pour toute commande WHO/V#amp;B/01.19) que malgré 50 millions de cas annuels dans le monde, 300 000 décès et un taux de létalité de 4 % chez les nourrissons dans les pays en voie de développement, ni l’OMS, ni l’UNICEF ne se sont fixés d’objectifs précis pour faire reculer la maladie. Il s’agit aussi et surtout d’un « lieu d’échanges » de connaissances épidémiologiques et préventives des plus grands experts mondiaux du sujet.

Par Myriam Loriol

La contagion

La transmission se faisant par voie aérienne au contact d’un sujet malade, elle est essentiellement intrafamiliale ou dans les collectivités (écoles). Une enquête doit donc être menée pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires. Cette enquête est d’intérêt diagnostic et préventif car elle permet de traiter le plus rapidement possible les autres patients coquelucheux, pour éviter la dissémination chez les sujets à risque : nouveau-né, femmes enceintes, asthmatiques….

Elle permet aussi une prophylaxie chez les sujets contacts.

Plus le malade est en phase précoce et plus l’exposition est prolongée, répétée, dans un lieu clos de petite dimension, plus il est contaminant.

La contagion est maximale pendant la phase catarrhale puis diminue avec le temps. Elle devient nulle après une antibiothérapie efficace de 5 jours.

Diagnostic différentiel

Il est possible de confondre la coqueluche, surtout pendant la phase catarrhale, avec la plupart des infections banales des voies aériennes supérieures et avec des bronchites.

La mucoviscidose est également capable de simuler une coqueluche pendant la période des quintes.

L’asthme, le reflux gastro-oesophagien, la présence d’un corps étranger intrabronchique, les trachéites allergiques et les laryngospasmes (tétanie) peuvent aussi évoquer l’infection bactérienne.

Examens complémentaires

La radiographie du thorax et la numération formule sanguine sont utiles en pratique clinique mais non spécifiques.

– La radiographie est souvent normale, ou montre une accentuation de la trame pulmonaire ou un syndrome bronchique uni- ou bilatéral. Elle est surtout utile pour établir un diagnostic différentiel.

– La numération formule sanguine en phase aiguë peut montrer une hyperleucocytose de courte durée. Celle-ci est évocatrice si elle est supérieure à 10 000/mm3.

Contre-indications absolues

Cotrimoxazole

– Prématurés et nouveau-nés, en raison de l’immaturité de leur système enzymatique

– Antécédents d’hypersensibilité aux sulfamides

– Déficit en glucose 6 phosphate déshydrogénase, y compris chez l’enfant allaité : risque d’hémolyse

– Atteinte sévère du parenchyme hépatique

– Allaitement, si le nouveau-né a moins de un mois

Vaccins coquelucheux

– Encéphalopathies évolutives convulsivantes ou non

– Forte réaction survenant dans les 48 heures suivant une injection vaccinale antérieure : fièvre 3 40°C, syndrome du cri persistant, convulsion fébrile ou non fébrile, syndrome d’hypotonie-hyporéactivité.

Dans ces cas, il convient de poursuivre la vaccination avec un vaccin ne comportant pas la valence coquelucheuse.

Au Canada et aux États-Unis, il ne s’agit que d’une contre-indication relative avec possibilité d’utiliser une valence coquelucheuse acellulaire.

– Réactions d’hypersensibilité immédiate consécutives à une injection précédente (urticaire généralisée, oedème de Quincke, choc anaphylactique).

Traitement des sujets contacts

Une antibioprophylaxie est systématiquement prescrite à tous les membres de la famille ou aux proches d’un sujet atteint de coqueluche, quelque soit leur âge et leur statut vaccinal. L’érythromycine, pendant 10 à 14 jours, est la molécule la plus utilisée.

Une antibioprophylaxie est également indiquée lorsqu’il s’agit de sujets à risque : nourrissons non encore vaccinés ou incomplètement vaccinés, femmes enceintes, patients souffrant d’une maladie respiratoire chronique (comme l’asthme notamment). Dans une crèche ou dans une école, elle concerne tous les camarades de la même classe qu’un enfant infecté (à partir de deux cas), ainsi que les enseignants, quelque soit leur statut vaccinal. Une mise à jour du calendrier vaccinal s’impose chez les sujets contacts, en supplément de l’antibioprophylaxie.

Chez les enfants

Chez les enfants et surtout chez les nourrissons, la coqueluche peut être mortelle.

Pour maintenir une hydratation correcte malgré la fièvre, il faut veiller à leur donner régulièrement à boire.

L’enfant sera hospitalisé s’il présente des difficultés respiratoires importantes ou une altération de l’état général.

La prise en charge hospitalière est de toute façon recommandée pour les nourrissons de moins de 3 mois.

Dans les écoles, l’arrêté du 30 Mai 1989 fixe la durée d’éviction scolaire à 30 jours après le début des quintes. Cependant, le traitement antibiotique réduit rapidement la contagiosité et permet le retour en collectivité après seulement 5 jours de traitement.

Si au moins deux cas se déclarent dans une classe, tous les enfants de la classe et les enseignants doivent être traités.

S’il s’agit d’un bébé gardé en crèche, il est conseillé aux enfants de la même section n’ayant pas reçu les quatre premières dose vaccinales et au personnel de l’établissement de suivre une antibioprophylaxie.