Comment traiter l’arthrose ?

Le traitement d’une arthrose vise d’abord à diminuer les manifestations symptomatiques de la maladie dont la douleur. Il doit également permettre de maintenir aussi fonctionnelles que possible les articulations touchées et ralentir l’évolution de la maladie. Il s’accompagne de mesures d’hygiène simples et s’adapte aux contraintes psychologiques du patient qui le suivra au long cours.

Traitements généraux

Antalgiques

Compte tenu de l’âge des patients, une approche traditionnelle du traitement de la douleur peut poser problème en raison des effets indésirables de nombreuses molécules.

– Les antalgiques de palier I sont le traitement de référence des douleurs faibles à modérées de l’arthrose, surtout lorsqu’elles surviennent au cours d’un effort physique. Le paracétamol est prescrit à une dose allant jusqu’à 4 g/j.

La douleur de repos et la douleur nocturne constituent plutôt une indication d’un traitement anti-inflammatoire de fond (avec une prise vespérale lorsque la composante maximale de la douleur est nocturne).

– Les antalgiques de niveau II (200 à 400 mg/j de tramadol, 2 à 4 comprimés de l’association paracétamol-codéine ou paracétamol-dextropropoxyphène) sont utilisés en cas d’inefficacité des antalgiques de niveau I et/ou des anti-inflammatoires.

– Les opiacés (la morphine ou équivalent) sont efficaces mais parfois difficiles à prescrire sur un terrain fragilisé (insuffisance respiratoire, constipation, etc.) et chez le sujet âgé.

– Les traitements d’appoint des douleurs arthrosiques, plus rarement prescrits, sont à visée avant tout antalgique. Ce sont les gélules d’insaponifiables d’avocat et de soja (Piasclédine 300, 1/j), les gélules d’oxacéprol (Jonctum, 3/j) et les suppositoires de Spécyton cartilage parathyroïde (1/j).

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Après échec d’un simple traitement antalgique de palier 1, le recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est le plus fréquent. Les AINS exercent une activité importante contre les manifestations inflammatoires aiguës ou chroniques. Ils agissent en inhibant les cyclo-oxygénases, enzymes indispensables à la synthèse des prostaglandines.

– Il existe deux types de cyclo-oxygénases.

– La cox-1 est synthétisée de façon constitutive dans la plupart des cellules et des tissus. Elle est à l’origine de la production de prostaglandine E2, qui participe à la protection de la muqueuse gastrique et à l’homéostasie de la fonction plaquettaire.

– La cox-2 n’est produite que de façon transitoire et localisée, en réponse à une agression.

– L’intérêt des AINS dans l’arthrose est indéniable. Pourtant, leur utilisation, notamment sur des périodes prolongées, expose à des effets indésirables parfois graves.

– La prévalence des ulcérations gastro-intestinales est d’environ 20 %. Cet effet a une origine largement systémique et n’est pas le fait du contact des médicaments avec la muqueuse digestive, ce qui explique que les artifices galéniques pour limiter la toxicité digestive échouent.

En revanche, l’association des AINS à des médicaments protecteurs s’impose chez les sujets à risque comme les patients âgés. Ainsi le misoprostol (Cytotec) et l’oméprazole (Mopral 20 mg, Zoltum 20 mg) sont les deux molécules indiquées dans le traitement et la prévention des lésions gastroduodénales induites par les AINS.

Une spécialité associe au sein d’un comprimé 50 mg ou 75 mg de diclofénac et 0,2 mg de misoprostol (Artotec 50 et Artotec 75, réservé au traitement des poussées aiguës des affections rhumatismales).

– Les AINS modifient la coagulabilité par inhibition de la fonction plaquettaire.

– Les AINS sont néphrotoxiques.

– Les AINS conventionnels

– Les AINS classiques inhibent les deux types de cox. L’effet anti-inflammatoire résultant de l’action anti-cox-2 s’accompagne d’effets délétères sur l’estomac et sur la coagulabilité sanguine à cause de leur action anti-cox-1.

– Ils s’administrent par voie orale sous forme de comprimés gastrorésistants, effervescents, de gélules, de granulés pour solutés buvables, de formes LP diverses . Des suppositoires existent aussi : indométacine, diclofénac, flurbiprofène, ibuprofène, kétoprofène, naproxène, méloxicam, piroxicam, ténoxicam, morniflumate.

– Les formes injectables (diclofénac, kétoprofène, méloxicam, piroxicam, ténoxicam) sont réservées au traitement des poussées inflammatoires aiguës à raison de une injection intramusculaire par jour pendant 2 à 3 jours.

– Dans les douleurs arthrosiques superficielles (doigts, genoux), les formes topiques réduisent la symptomatologie algique en limitant le risque d’effets indésirables systémiques. Il faut éviter les pansements occlusifs et les applications trop fréquentes.

Les compresses imprégnées de diclofénac (Flector Tissugel), maintenues en place sur le genou par un filet élastique, sont indiquées dans le traitement de courte durée (14 jours au maximum) de poussées douloureuses de gonarthrose.

– Les AINS sélectifs

– Les coxibs agissent de façon sélective aux doses thérapeutiques sur la cox-2. La spécificité d’action du rofécoxib (Vioxx) et du célécoxib (Celebrex) résulte de leur structure particulière leur permettant d’obturer le site actif de la cox-2 mais pas celui de la cox-1 qui demeure seule active sur l’acide arachidonique.

– L’activité thérapeutique de ces produits est identique à celle des AINS conventionnels.

– Aux posologies usuelles, les coxibs administrés par voie orale montrent une tolérance digestive meilleure et n’agissent pas sur la fonction plaquettaire.

– L’Afssaps préconise une surveillance médicale particulière chez le sujet âgé, l’insuffisant hépatique, rénal ou cardiaque. Compte tenu de rares effets indésirables décrits pour l’instant et par mesure de précaution, les coxibs demeurent contre-indiqués dans les mêmes situations que les AINS conventionnels et chez l’enfant.

Antiarthrosiques

Les antiarthrosiques ne sont pas des anti-inflammatoires. Leur efficacité sur la symptomatologie douloureuse est inférieure à celle des AINS. Cependant, leur prescription permet d’en diminuer la posologie. Leur activité clinique se révèle après 4 à 6 semaines d’administration régulière : ils sont impérativement associés à des produits d’action immédiate en cas d’arthrose algique.

– Le sulfate de chondroïtine (Chondrosulf, Structum) est un glycosaminoglycane qui participe à la structure de la matrice cartilagineuse. Il ralentit la dégradation du cartilage et stimule la synthèse des protéoglycannes par les chondrocytes, in vitro. Il pourrait ralentir la progression de la maladie. Bien toléré, il est prescrit à raison de 1 000 à 1 200 mg par jour en 2 ou 3 prises au cours des repas.

– La diacéréine (Art 50, Zondar) est un anti-inflammatoire d’activité modérée. Sa prescription ne concerne que les formes peu évoluées de la maladie. La dose quotidienne est de 100 mg en deux prises au cours des repas. Elle n’expose qu’à de rares effets indésirables gastro-intestinaux (diarrhées, douleurs abdominales), la molécule ayant une structure d’anthraquinone.

Traitements locaux

Corticothérapie

– La prescription des glucocorticoïdes en infiltration intra-articulaire est limitée aux poussées inflammatoires aiguës résistantes au repos après l’administration de coxibs ou d’AINS conventionnels. Sont utilisés la bêtaméthasone, la dexaméthasone, le cortivazol, l’hydrocortisone, la méthylprednisolone retard, la prednisolone et le triamcinolone.

– Leur emploi à long terme, même local, expose à des effets indésirables souvent bénins (douleur au site de ponction, nécessité de mettre l’articulation au repos une journée après l’infiltration) mais parfois graves, notamment chez le sujet âgé (infection articulaire d’où stricte désinfection de la peau impérative avant l’intervention).

– L’infiltration de corticoïdes peut être précédée d’un lavage articulaire de cinq à dix minutes. Un courant de sérum physiologique est réalisé dans l’articulation (genou en général) de façon à la débarrasser de débris cartilagineux, d’enzymes, de cristaux de sels minéraux, etc.

Infiltrations d’acide hyaluronique

– Ces infiltrations permettent d’enrichir le liquide synovial en acide hyaluronique, qui lubrifie les surfaces cartilagineuses et les protège des chocs.

– Elles constituent un traitement d’entretien à long terme en développant une action symptomatique sur la douleur et en améliorant l’état fonctionnel de l’articulation.

– L’action de ces infiltrations est moins rapide que celle de corticoïdes mais plus rémanente.

Il est fréquent de voir une infiltration de corticoïdes suivie à distance de deux à quatre semaines d’une infiltration d’acide hyaluronique.

– Ces dispositifs médicaux (Synvisc, Arthrum…) provoquent rarement des douleurs, des oedèmes voire un épanchement.

Prise en charge non médicamenteuse

La prise en charge de la maladie arthrosique implique l’information et l’éducation du patient de façon à prévenir, par des conseils et des exercices appropriés, l’influence des facteurs mécaniques péjoratifs.

– Le traitement passe toujours par la rééducation initiée avant que le handicap fonctionnel ne soit installé. Elle permet de maintenir la trophicité musculaire, le jeu articulaire et de lutter contre les attitudes antalgiques. Le maintien d’une bonne forme physique est important. Des périodes de repos permettent au cartilage hyalin sollicité de se réhydrater.

– Un geste chirurgical (pose d’une prothèse) est pratiqué lorsque la pathologie est à l’origine d’un handicap sévère ou, inversement, si un handicap peut constituer à terme une cause d’arthrose ou encore lorsqu’une déformation articulaire s’associe à une douleur.

Les arthroplasties concernent essentiellement la hanche, la rotule ou le genou, avec pose, respectivement, de 50 000 et 20 000 prothèses par an en France.

Perspectives thérapeutiques

– L’avenir immédiat du traitement de l’arthrose concerne le développement des coxibs. Des molécules nouvelles seront commercialisées à court et moyen terme, innovant dans le domaine de la galénique (valdécoxib injectable) et au niveau des indications (douleur postopératoire).

– Des recherches à plus long terme portent sur l’intérêt des inhibiteurs des métalloprotéases, enzymes impliquées dans la dégradation des composants de la matrice extracellulaire.

– Des évaluations des traitements par le sulfate de chondroïtine et la diacéréine devraient conforter leur place dans le traitement de fond.

Principales contre-indications des AINS

– AINS conventionnels (voie générale y compris rectale)

– Ulcère gastroduodénal évolutif, hémorragie gastro-intestinale.

– Insuffisance hépatocellulaire ou rénale sévère.

– Insuffisance cardiaque non contrôlée (kétoprofène).

– Grossesse (à partir du 6e mois), allaitement.

– Antécédents d’asthme, de rhinite, d’urticaire ou autre réaction allergique déclenchée par la prise du principe actif, d’aspirine ou d’un autre AINS.

– Antécédents récents de rectites ou de rectorragies (suppositoires).

– AINS (topiques)

– Lésions de la peau (dermatoses suintantes, eczéma, infections, brûlure ou plaie).

– Grossesse (à partir du 6e mois).

– Coxibs

– Ulcère gastroduodénal évolutif ou saignement gastro-intestinal.

– Maladie inflammatoire de l’intestin.

– Insuffisance hépatique modérée (rofécoxib) ou sévère (célécoxib, rofécoxib).

– Clairance de la créatinine inférieur à 30 ml/min.

– Insuffisance cardiaque congestive sévère.

– Troisième trimestre de la grossesse, allaitement.

– Antécédents d’asthme, de rhinite aiguë, de polypes nasaux, d’oedème de Quincke ou d’urticaire déclenchés par la prise d’aspirine ou d’autres AINS.

– Hypersensibilité connue aux sulfamides (célécoxib).

Contre-indications de la diacéréine

– Colopathie organique inflammatoire (rectocolite ulcéreuse, maladie de Crohn, etc.).

– Syndrome occlusif ou subocclusif.

– Syndromes douloureux abdominaux de cause indéterminée.

– Hypersensibilité à la rhéine et aux substances d’activité proche.

– Insuffisance hépatique sévère.

Contre-indications à la corticothérapie

– Infection locale ou générale, ou suspicion d’infection.

– Troubles sévères de la coagulation, traitement anticoagulant en cours.