Les allergies alimentaires

EN PRATIQUE : L’ALLERGIE À L’OEUF

AU COMPTOIR : « Mon enfant est allergique à l’oeuf »

LES ALLERGÈNES

« Thomas est allergique au blanc d’oeuf. Il a déjà fait un urticaire aigu. Mais depuis qu’il a un an, j’essaie de diversifier davantage son alimentation. Est-ce que je peux mettre un jaune d’oeuf bien séparé du blanc, dans la purée que je lui prépare ? »

Votre réponse

« Non, de simples traces de blanc d’oeuf suffisent à déclencher la réaction allergique. De plus, il y a souvent une allergie croisée entre jaune et blanc d’oeuf. Il faut supprimer complètement les oeufs de l’alimentation de Thomas et vérifier la composition de ce que vous achetez pour lui. Grâce à cette exclusion complète, son allergie à l’oeuf a de grandes chances de disparaître avant l’âge de 3 ans».

La plus fréquente des allergies

L’allergie à l’oeuf de poule est la plus fréquente des allergies alimentaires chez l’enfant avant 3 ans, devant l’arachide et le lait de vache. Dans la population générale, cette allergie toucherait 5 enfants sur 1 000. Dans le groupe des enfants souffrant de dermatite atopique, ce pourcentage passerait à 5 enfants sur 100.

Une sensibilisation même in utero

L’allergie à l’oeuf apparaît très tôt dans la vie de l’enfant, car la sensibilisation à ces protéines peut survenir in utero. La période de sensibilisation la plus importante se situerait entre le cinquième et le septième mois de grossesse.

L’allergie à l’oeuf peut également survenir pendant l’allaitement, via le lait de la mère. Toutes les protéines alimentaires sont susceptibles de passer dans le lait et peuvent sensibiliser un enfant nourri au sein. Pour cette raison, un enfant peut présenter une réaction allergique à l’oeuf alors qu’il est nourri exclusivement au sein ou dès la première consommation de cet aliment.

De l’eczéma à l’asthme

L’allergie aux protéines de l’oeuf se manifeste par des réactions cutanées (eczéma, urticaire, dermatite atopique) ou par des réactions respiratoires (asthme). Elle peut également provoquer des chocs anaphylactiques, parfois même après simple contact de la peau ou des muqueuses avec du blanc d’oeuf.

D’une façon générale, les signes cliniques d’une allergie alimentaire évoluent avec l’âge. Avant un an, la dermatite atopique est le symptôme le plus fréquent (80 %) alors qu’elle ne représente plus que 35 % des manifestations cliniques entre 3 et 6 ans, et seulement 15 % entre 6 et 15 ans.

A l’inverse, l’asthme passe de moins de 5 % avant 1 an,

à 20 % après 6 ans.Les chocs anaphylactiques sont rares avant 3 ans, mais atteignent près de 20 % des manifestations allergiques chez l’enfant après 6 ans.

L’ALLERGIE À L’OEUF DIMINUE AVEC L’ÂGE

Quel traitement ?

En dehors du traitement d’urgence du choc anaphylactique (injection intramusculaire d’adrénaline, remplissage vasculaire, oxygénothérapie, administration de corticoïdes et antihistaminiques selon les cas), le traitement repose sur un régime strict d’éviction de l’oeuf et de tous les produits en contenant. Chez le nourrisson, cette éviction sera rigoureuse et complète. Chez l’enfant et l’adulte, elle dépendra de la dose déclenchante et des manifestations qu’elle provoque. Si la dose déclenchante est faible et si les manifestations sont sévères, le régime d’éviction sera strict. A l’inverse, si la dose déclenchante est élevée et les manifestations faibles, le degré d’éviction de l’oeuf se discute au cas par cas avec un allergologue.

L’évolution

La majorité des enfants guérit de cette allergie vers l’âge de 4 à 5 ans.

Toutefois, la sensibilisation à l’oeuf chez le jeune enfant est un facteur prédictif d’évolution de la pathologie allergique. Plus de la moitié des nourrissons allergiques à l’oeuf à l’âge de deux ans deviendront sensibilisés aux pneumallergènes dans les deux années qui suivent, et, parmi eux, 50 % développeront ultérieurement un asthme. D’où l’intérêt d’un dépistage précoce en cas de symptômes évocateurs (notamment la dermatite atopique chez le nourrisson).

Les vaccinations chez l’allergique

En France, les vaccins préparés sur oeuf embryonné de poule (grippe, oreillons, rougeole et fièvre jaune) sont théoriquement contre-indiqués chez les personnes présentant une allergie vraie à l’oeuf. Lorsque l’enfant a présenté une réaction anaphylactique après ingestion d’oeuf, un protocole particulier est parfois mis en place : prick-test avec le vaccin pur, intradermo-réaction avec le vaccin dilué au 1/10, puis injection du vaccin à pleine dose ou progressivement. En fait, il a été montré que les enfants allergiques à l’oeuf ne faisaient pas plus de réactions allergiques aux vaccins Priorix ou ROR-vax que les non-allergiques, les réactions allergiques étant le plus souvent dues à la gélatine contenue dans le vaccin. Une vaccination sans test préalable mais avec une surveillance médicale adéquate semble suffisante.

Les vaccinations chez l’allergique

En France, les vaccins préparés sur oeuf embryonné de poule (grippe, oreillons, rougeole et fièvre jaune) sont théoriquement contre-indiqués chez les personnes présentant une allergie vraie à l’oeuf. Lorsque l’enfant a présenté une réaction anaphylactique après ingestion d’oeuf, un protocole particulier est parfois mis en place : prick-test avec le vaccin pur, intradermo-réaction avec le vaccin dilué au 1/10, puis injection du vaccin à pleine dose ou progressivement. En fait, il a été montré que les enfants allergiques à l’oeuf ne faisaient pas plus de réactions allergiques aux vaccins Priorix ou ROR-vax que les non-allergiques, les réactions allergiques étant le plus souvent dues à la gélatine contenue dans le vaccin. Une vaccination sans test préalable mais avec une surveillance médicale adéquate semble suffisante.

POUR APPROFONDIR : La réaction aux allergènes alimentaires est IgE-dépendante

L’ALLERGIE VRAIE : UNE RÉACTION EN DEUX TEMPS

L’allergie alimentaire vraie doit être différenciée des fausses allergies et des intolérances alimentaires.

– Les intolérances alimentaires

Elles apparaissent après l’ingestion d’aliments mais ne sont pas dues à un mécanisme immunitaire (ex. : intolérance au lactose due à un déficit enzymatique en lactase).

– Les fausses allergies alimentaires

Elles surviennent après l’ingestion d’un aliment riche en histamine (choucroute, poisson frais, vin, aliments fermentés…) ou contenant des substances histaminolibératrices (fraise, tomate, crustacés…).

– L’allergie vraie

L’allergie alimentaire est due à un mécanisme immunoallergique IgE-dépendant.

-#gt; La première phase de sensibilisation a lieu lors du premier contact avec l’allergène et se traduit par la production d’IgE spécifiques qui se fixent sur des cellules-cibles (mastocytes, granulocytes basophiles). Cette phase est cliniquement muette pour le patient.

-#gt; La phase de réaction se déclenche lors de la mise en contact de l’allergène avec l’organisme sensibilisé. L’allergène se fixe sur les IgE spécifiques, ce qui entraîne la dégranulation des mastocytes et la libération de médiateurs chimiques (histamine, prostaglandines…) qui seront responsables des manifestations allergiques.

EN PRATIQUE : L’ALLERGIE AUX PROTÉINES DE LAIT

AU COMPTOIR : « Ma fille souffre d’eczéma »

« Depuis que j’ai arrêté de l’allaiter, ma fille Clara a de l’eczéma. Le médecin m’a prescrit différents traitements dont des crèmes à base de corticoïdes, mais après une petite amélioration, l’eczéma revient de plus belle. Je ne peux pourtant pas utiliser de façon régulière des corticoïdes pour soigner ma fille. Qu’en pensez-vous ? »

Votre réponse

« Les poussées d’eczéma nécessitent souvent l’application de corticoïdes pendant quelques jours. Mais vous devriez consulter un allergologue. En effet, l’eczéma peut être le signe d’une allergie aux protéines de lait que vous avez introduites récemment dans l’alimentation de Clara. »

Fréquence et manifestations

L’allergie aux protéines de lait touche 0,1 à 7,5 % de la population générale suivant les études et représente 9 % des cas d’allergies alimentaires chez l’enfant.

C’est une allergie qui peut apparaître très tôt, avant l’âge de 6 mois. Les signes cliniques sont dans la moitié des cas d’ordre digestifs (vomissements, diarrhée…). Dans sa forme digestive chronique, cette allergie conduit à un syndrome de malabsorption (stéatorrhée, cassure de la courbe de poids, anorexie, météorisme abdominal…). L’allergie aux protéines du lait de vache peut également se manifester par des signes cutanés de type dermatite atopique ou urticaire (10 à 39 % des cas), respiratoires (20 à 30 % des cas), ou par des réactions de type anaphylactique (9 % des cas). Dans ce cas, le choc anaphylactique peut survenir dès la phase inaugurale de l’allergie ou lors de la réintroduction du lait effectuée dans un but diagnostique.

En marge de la réaction allergique vraie, mais tout aussi fréquente, l’intolérance au lait de vache se traduit par les mêmes signes cliniques mais avec une prédominance digestive.

Les allergènes responsables

Même si plus d’une trentaine de protéines du lait de vache peuvent être mises en cause, la caséine et la bêtalactoglobuline sont les fractions protéiques le plus souvent à l’origine des réactions allergiques. En cas d’allergie persistante, la caséine est la fraction protéique le plus souvent en cause.

Les laits de substitution

Le traitement de l’allergie au lait de vache réside dans l’éviction des protéines lactées bovines. L’alimentation du nourrisson repose alors sur l’utilisation d’hydrolysat de protéines de lait de vache ou de soja.

L’hydrolyse des protéines permet de casser les séquences d’acides aminés allergéniques.

En cas d’échec de ce régime, le nourrisson sera alimenté par un lait ne contenant aucune protéine mais des acides aminés de synthèse (Neocate).

La prévention en cas d’atopie

A titre préventif, s’il existe des antécédents familiaux d’atopie, il est préconisé de privilégier l’allaitement maternel ou de nourrir le nourrisson de façon exclusive pendant au moins 4 mois avec un lait hypoallergénique, c’est-à-dire dont les protéines ont été faiblement hydrolysées afin d’en réduire l’allergénicité. L’utilisation de lait HA doit être exclusive pendant au moins 4 mois pour diminuer le risque allergique à la fois à court et à moyen terme.

Un régime d’éviction en protéine de lait peut être à l’origine d’une carence en calcium et d’une diminution de l’apport journalier en protéines. Une supplémentation en calcium est parfois nécessaire.

L’évolution

L’allergie aux protéines du lait de vache disparaît le plus souvent avant l’âge de 3 ans. En effet, la perméabilité de la muqueuse digestive de l’enfant diminue au fil du temps et son système immunitaire intestinal se renforce.

Cette guérison peut toutefois s’accompagner de séquelles sous formes de manifestations digestives mal caractérisées.

De plus, les enfants allergiques aux protéines de lait ont plus de risques de développer une autre allergie alimentaire (35 % des cas), un asthme (60 % des cas) et une rhinite allergique (50 % des cas)

POUR APPROFONDIR : Le diagnostic des allergies alimentaires

La démarche doit être adaptée aux symptômes, à l’âge du patient et à l’allergène suspecté.

– Interrogatoire et enquête alimentaire

L’interrogatoire permet de définir les antécédents familiaux (terrain atopique), les habitudes alimentaires et les manifestations allergiques du patient. L’enquête alimentaire est basée sur le relevé de l’alimentation du patient pendant 7 à 15 jours. Ces deux éléments vont orienter la réalisation des tests cutanés.

– Les tests cutanés ou prick-tests

Ce sont des tests à lecture immédiate. Une goutte d’allergène est déposée sur la peau puis une piqûre est pratiquée à travers la goutte. Le test est positif en cas d’apparition d’une papule de plus de 3 mm de diamètre en quelques minutes. Un test négatif exclut une allergie alimentaire alors qu’un test positif indique seulement une sensibilisation à l’allergène et nécessite de poursuivre les investigations. Les prick-tests sont des tests simples, rapides et spécifiques, réalisables même chez le nourrisson.

– Les patch-tests

Ce sont des tests épicutanés qui testent l’hypersensibilité retardée. Ils consistent à laisser l’allergène suspecté sur la peau pendant 48 heures sous occlusion. La lecture s’effectue au bout de 48 à 72 heures. Cette technique récente semble efficace pour la détection des allergies à l’oeuf et aux protéines de lait. De plus, elle pourrait permettre de supprimer les tests de provocation potentiellement dangereux.

– Le dosage des IgE spécifiques

Il est prescrit si les tests cutanés sont réactifs pour des allergènes majeurs, ou si les tests cutanés sont irréalisables (eczéma étendu, traitement antihistaminique continu).

– Les tests de provocations

Ils sont de deux types. Le test de provocation labial consiste à mettre en contact l’aliment incriminé avec la muqueuse labiale. Le test de provocation oral est un test d’ingestion de l’aliment, réalisé en milieu hospitalier.

EN PRATIQUE : L’ALLERGIE À L’ARACHIDE

AU COMPTOIR : « Mon fils a fait une crise d’asthme après avoir mangé de la frangipane »

DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE CHEZ L’ENFANT ATOPIQUE

« J’ai préparé un gâteau à la frangipane pour l’anniversaire de mon fils. Une heure après le goûter, il a fait une crise d’asthme. Pourtant il n’est pas allergique aux amandes, mais simplement à l’arachide que j’évite soigneusement quand je prépare ses repas. Pensez-vous qu’il s’agisse d’une nouvelle allergie ? »

Votre réponse

« Non, je pense plutôt qu’il s’agit toujours de son allergie à l’arachide. En effet, pour diminuer le coût, certains industriels utilisent de fausses amandes produites à partir d’arachides qui sont désaromatisées puis imprégnées d’un arôme à l’amande artificiel ».

Une fréquence croissante

L’allergie à l’arachide touche 0,4 à 1,3 % de la population générale, et sa fréquence a doublé en dix ans. Elle représente 25 % des allergies alimentaires chez l’enfant de moins de 15 ans et 4 % chez l’adulte. Entre 3 et 6 ans, c’est l’allergène le plus fréquent. L’augmentation de cette allergie chez les enfants est liée à deux facteurs :

– une diversification alimentaire trop précoce,

– l’utilisation très importante de l’arachide dans l’industrie alimentaire, d’où une exposition aux allergènes de l’arachide courante. L’huile d’arachide, même dans les formes raffinées, contient des traces de protéines et donc d’allergènes.

Des réactions parfois graves

Les réactions peuvent être particulièrement sévères. La dermatite atopique est la manifestation la plus fréquente (40 %), mais l’oedème de Quincke et l’asthme sont courants. Un choc anaphylactique survient dans 6% des réactions allergiques.

La plupart des décès par anaphylaxie alimentaire sont dus à l’arachide. En 2002, le réseau d’allergovigilance, créé en janvier 2001 par le Cercle d’investigations cliniques et biologiques en allergologie alimentaire, a relevé 107 cas d’anaphylaxie alimentaire grave en France, dont un décès par choc anaphylactique à l’arachide chez un jeune homme de 21 ans et 14 cas d’anaphylaxie grave à l’arachide.

Les allergènes en cause

– Principaux allergènes

Les principaux allergènes de l’arachide sont l’arachine et la conarachine.

– Seuil de déclenchement

Il est souvent particulièrement bas. Chez certains patients, une dose de 100 µg de protéines d’arachide (soit environ 1/1 000 de cacahuète) est suffisante pour déclencher une réaction allergique.

– Voie de déclenchement

Le déclenchement de la réaction allergique est lié à l’ingestion orale de produits contenant de l’arachide. Mais quelques cas sont dus à un contact cutané, voire à l’inhalation des vapeurs à l’ouverture d’une boîte contenant de l’arachide (beurre de cacahuète).

– Cas de l’huile d’arachide

L’huile d’arachide, même raffinée, contient toujours des traces d’allergènes (300 mg d’huile crue renferment la même quantité d’allergènes qu’1 mg de cacahuète pilée). Ces traces d’allergène expliqueraient la persistance d’un état allergique à l’âge adulte.

QUELS SYMPTÔMES ?

Le diagnostic

Le diagnostic de l’allergie à l’arachide est classique. Il comprend une enquête alimentaire, des tests cutanés et un test de provocation labiale. Seulement 59 % des patients présentant un test cutané positif ont une réaction clinique lors des tests oraux. Le test de provocation oral est généralement proscrit en raison du risque élevé de choc anaphylactique.

Un régime contraignant

Le régime d’éviction doit être strict. C’est un régime difficile à suivre car l’arachide est très utilisée et parfois de façon cachée par l’industrie alimentaire (soupes, céréales, gâteaux, substituts de viande…).

Chez les enfants présentant une dermatite atopique, il est également déconseillé d’utiliser des shampooings ou des crèmes à base d’huile d’arachide ou d’amande douce.

Une cacahuète « hypoallergénique », obtenue par modification génétique, pourrait voir le jour prochainement.

Cette cacahuète d’un nouveau genre pourrait être utilisée pour une désensibilisation spécifique des patients allergiques, avec moins de risques de réactions lors de la désensibilisation.

L’évolution

L’allergie à l’arachide persiste généralement toute la vie. Toutefois, lorsque l’allergie est détectée tôt (avant 5 ans), qu’elle n’est pas associée à une autre allergie alimentaire et que la taille du prick-test initial est inférieur à 6 mm, l’évolution est parfois favorable avec une disparition des réactions vers 5-6 ans.

En prévention

Chez l’enfant atopique, l’éviction totale de l’arachide est recommandée. Chez les jeunes mamans, lorsqu’il y a des cas d’atopie dans la famille, trois mesures simples doivent être encouragées : éviter de consommer des cacahuètes pendant la grossesse, ne pas utiliser de crème contenant de l’huile d’arachide pour les soins du bébé et ne pas appliquer d’huile d’amande douce, qui favorise le développement ultérieur d’une allergie à l’arachide.

Récemment, des chercheurs de l’école de médecine John Hopkins, de Baltimore, ont mis au point un vaccin contre l’allergie à l’arachide efficace chez la souris. Ce pourrait être une voie de recherche intéressante chez l’homme.

POUR APPROFONDIR : Concilier collectivité et allergie alimentaire

Projet d’accueil individualisé

Afin d’éviter la mise à l’écart des enfants souffrant d’allergie alimentaire, un projet d’accueil individualisé au sein des établissements scolaire existe depuis 1999.

Ce projet est mis en route à la demande des parents, après bilan allergologique, et signé par les différents partenaires : enseignants, parents, médecin scolaire et allergologue.

Le document comporte :

– la liste des allergènes alimentaires responsables ;

– la conduite à tenir pour le personnel enseignant en cas de réaction allergique. La conduite à tenir peut être adaptée en fonction du type et de la gravité de la réaction : administration d’un antihistaminique H1 per os ou d’un corticoïde, inhalation d’une bouffée de Ventoline ou injection d’adrénaline ;

– les aménagements spécifiques pour la prise des repas : cantine sous réserve de surveillance, régime spécifique fourni par l’établissement ou panier repas préparé par les parents ;

– le contenu de la trousse d’urgence fournie à l’établissement, les recommandations d’utilisation et le lieu de rangement.

Ce projet n’est pas toujours réalisable du fait de la méfiance de certains parents et de la crainte par le personnel enseignant de pratiquer un traitement par voie injectable.

Trousse d’urgence

Elle doit contenir :

-#gt; de l’adrénaline auto-injectable. Anahelp et Anakit sont des seringues auto-injectables, à conserver entre 2 et 8 °C, mais pouvant être transportées à température ambiante à l’abri de la chaleur et de la lumière. Anapen, sous forme de stylo auto-injecteur, devrait arriver à l’officine début 2004. Disponible depuis Juillet 2000 à l’hôpital sous ATU, il est d’une grande facilité d’administration et se conserve à température ambiante. L’injection se fait dans la face externe de la cuisse, éventuellement à travers un vêtement léger ;

-#gt; un corticoïde per os ou injectable ;

-#gt; éventuellement un antihistaminique et un bronchodilatateur.

EN PRATIQUE : LA MALADIE COELIAQUE

AU COMPTOIR : « On vient de me diagnostiquer une maladie coeliaque »

« Je viens d’emménager dans le quartier. On m’a diagnostiqué une maladie coeliaque récemment et je me sens un peu perdu. Connaissez-vous un magasin de diététique qui vend des produits sans gluten ? »

Votre réponse

« Je vais vous donner les coordonnées de l’association AFDIAG regroupant des personnes intolérantes au gluten. Elle peut vous fournir des renseignements et des documents pratiques. Je peux aussi vous commander toute une gamme de produits sans gluten comme des biscottes, du pain ou des pâtes. »

La maladie coeliaque n’est pas une allergie alimentaire au sens strict du terme, mais une intolérance aux protéines du gluten d’origine auto-immune. Chez les malades, certaines fractions du gluten (prolamines présentes dans le blé, l’orge, le seigle et le triticale, hybride synthétique de blé et de seigle) provoquent une réaction inflammatoire à l’origine d’une atrophie des villosités intestinales et entraînent un syndrome de malabsorption. L’atrophie villositaire régresse ou disparaît grâce à un régime d’exclusion strict du gluten.

La prévalence de la maladie coeliaque

La maladie coeliaque est largement sous-diagnostiquée car, chez l’adulte, elle se traduit souvent par des signes cliniques peu caractéristiques. En France, elle atteindrait 1 personne sur 300, mais seule une personne sur 1 000 ou 2 000 serait symptomatique. Il existe une prédisposition familiale ainsi qu’une association fréquente à d’autre pathologies comme le diabète insulinodépendant et la trisomie 21. L’introduction trop précoce du gluten dans l’alimentation pourrait être un facteur déclenchant de la maladie.

Les signes cliniques

La maladie coeliaque a deux pics de fréquence, d’abord entre six mois et deux ans, puis chez l’adulte entre 20 et 40 ans. Il existe toutefois des révélations plus tardives, après 65 ans. La plupart des personnes souffrant de maladie coeliaque sont asymptomatiques. La forme classique de la maladie, caractérisée par la présence de diarrhée, douleurs abdominales et syndrome de malabsorption de l’intestin grêle, est présente dans environ 20 % des cas. Elle entraîne rapidement un amaigrissement et une dénutrition. Les formes paucisymptomatiques sont majoritaires : aphtose buccale récidivante, anémie ferriprive, ostéoporose, augmentation des transaminases…

Le diagnostic

Le diagnostic de cette pathologie repose sur :

-#gt; la présence d’un ou plusieurs signes digestifs ou extradigestifs de la maladie ;

-#gt; une biopsie intestinale qui met en évidence l’atrophie villositaire ;

-#gt; la présence des marqueurs sérologiques de la maladie. Ces marqueurs sont sensibles et spécifiques de l’intolérance au gluten. Il s’agit des anticorps antitransglutaminase, des IgA et IgG antigliadine, des IgA antiendomysium ;

-#gt; l’amélioration des signes cliniques quelques jours à quelques semaines après le début du régime d’exclusion, la normalisation des marqueurs sérologiques au bout de 6 à 12 mois et la régression de l’atrophie villositaire après 12 à 24 mois de régime sans gluten.

Les complications

La maladie coeliaque peut être à l’origine de complications graves. La moitié des adultes atteints de maladie coeliaque symptomatique ou non est atteinte d’ostéopénie sévère, entraînant un risque de fracture élevé. Le risque de lymphome, de cancer de la bouche et de l’oesophage est augmenté lorsque la maladie coeliaque n’est pas traitée. Chez l’enfant, elle peut entraîner un retard de croissance avec malabsorption de nombreux éléments nutritifs.

La dermatite herpétiforme

On a longtemps pensé que la dermatite herpétiforme était une complication de la maladie coeliaque. En fait, il s’agit d’une autre forme d’intolérance au gluten, à manifestations cutanées, déclenchée par un contact digestif. Elle se présente sous forme d’une éruption de vésicules associées à des démangeaisons, annoncées quelques heures à l’avance par une sensation de brûlure. L’éruption prédomine sur la face intérieure des bras et des jambes, le dos, la face et le cuir chevelu, et cicatrise en une dizaine de jours.

Véritable «maladie coeliaque cutanée », elle est toujours associée aux mêmes lésions digestives, mais reste beaucoup plus rare que la maladie coeliaque, et plus fréquente chez l’homme entre 20 et 30 ans. La plupart des patients présentant une dermatite herpétiforme n’ont pas de lésions digestives.

Régime sans gluten

Le régime sans gluten exclut le blé, l’orge et le seigle et autorise le riz et le maïs. Il doit être préconisé à vie car il permet d’éviter les complications graves de la maladie coeliaque. Difficile à suivre en pratique, il doit être expliqué par une diététicienne expérimentée. L’inscription à l’AFDIAG (Association française des intolérants au gluten) est également conseillée.

En début de traitement, une supplémentation en vitamines, fer, folates, calcium et vitamine D est souvent prescrite.

Les aliments diététiques sans gluten bénéficient d’une prise en charge partielle (produits figurant sur le LPPR). Pour bénéficier de cette prise en charge, il faut qu’une biopsie intestinale prouve l’atrophie villositaire et que le médecin demande une prise en charge pour cette pathologie auprès de la Sécurité sociale. L’efficacité du régime et son observance sont jugés à travers l’amélioration clinique et biologique après 1 à 3 mois. Les anomalies histologiques et la négativation des anticorps spécifiques est obtenue après 12 mois de régime sans gluten.

Le dépistage des formes peu symptomatiques et la mise en place chez ces patients d’un régime sans gluten permettraient de prévenir l’apparition de l’ostéopénie et des lymphomes intestinaux.

POUR APPROFONDIR : Alimentation : étiquettes et réglementation

Liste des ingrédients

Actuellement, la liste des ingrédients est obligatoire pour les aliments préemballés. Toutefois, pour les plats composés (par exemple une boîte de cassoulet), les ingrédients eux-mêmes constituant moins de 25 % du poids du plat (par exemple la saucisse du cassoulet) ne sont pas obligatoirement détaillés. De plus, la réglementation tolère dans certains cas que le nom de l’ingrédient soit remplacé par le nom de la catégorie à laquelle il appartient. Ainsi, sous le terme « huile végétale » peuvent se cacher les huiles d’arachide, de tournesol, de colza…

Autre étiquetage pouvant prêter à confusion, celui des arômes : l’arôme naturel est produit essentiellement à partir de l’ingrédient mentionné (par exemple un « arôme naturel noisette » est obtenu essentiellement à partir de noisette), alors que le même arôme non qualifié de naturel ne provient pas forcément de l’ingrédient mentionné (l’« arôme noisette » peut contenir bien autre chose que de la noisette) !

Autant d’entorses à la règle qui rendent la vie des personnes allergiques difficile.

Réglementation européenne

Dans l’attente d’une réglementation européenne renforçant les principes d’étiquetage, l’Association nationale des industries alimentaires recommande aux industriels de mentionner la présence de tout allergène majeur utilisé dans leurs produits, et ce quelle qu’en soit la quantité. Seraient listés comme allergènes majeurs : arachide, soja, céréales contenant du gluten, crustacés, oeufs, poissons, lait et produits laitiers, fruits à coque (amande, noisette, pistache…), graines de sésame, sulfites, céleri et moutarde.

De son côté, l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) préconise d’encourager les industriels à ne pas utiliser d’allergène courant et d’améliorer la formation médicale sur les allergies alimentaires.

EN PRATIQUE : LES AUTRES ALLERGÈNES

AU COMPTOIR : « J’ai de l’urticaire depuis que j’ai mangé du fenouil »

LES ALLERGÈNES

« Depuis très longtemps, je suis allergique au céleri et cela fait des années que je n’en ai pas mangé. Mais, depuis quelque temps, j’ai l’impression d’avoir de l’urticaire dès que je consomme du fenouil. Est-ce que je risque de devenir allergique à tous les légumes ? »

Votre réponse

« Il existe une allergie croisée entre toutes les plantes ombellifères tels le céleri et le fenouil. Vous devriez éviter aussi le persil qui fait partie du même groupe d’allergènes. »

Les autres allergènes majeurs

Les principaux allergènes alimentaires ne sont pas identiques chez l’adulte et chez l’enfant. Chez l’adulte, les allergènes majeurs sont les fruits du groupe latex (avocat, banane, kiwi, châtaigne), les fruits de la famille des rosacées (pommes, poires, abricots, cerise…), les fruits secs et les ombellifères (céleri, fenouil, persil…).

Les sulfites (E 220 à E 228), utilisés pour diminuer le brunissement des fruits et légumes frais et la décoloration des légumes déshydratés, font également partie des allergènes majeurs.

Les signes cliniques

Si la principale manifestation de l’allergie alimentaire chez l’enfant est la dermatite atopique, chez l’adulte, les signes sont plus graves avec des réactions anaphylactiques en augmentation ces dernières années.

Chez l’adolescent et le jeune adulte, le syndrome d’anaphylaxie à l’effort, qui associe ingestion d’aliments et effort physique, est classique. Le patient souffre d’une sensibilisation à un aliment (pomme, tomate, noisette…) qui, ingéré avant l’effort, va entraîner une réaction allergique importante pendant l’effort. Par contre, l’ingestion de l’aliment indépendamment de l’effort physique n’entraîne aucune réaction allergique.

Vigilance face à l’alimentation

La vigilance doit être constante pour exclure les aliments à bon escient. Le problème est encore compliqué par l’existence de chaînes croisées dans les préparations alimentaires industrielles ou de produits utilisés lors de la fabrication mais n’entrant pas dans la composition (par exemple de l’huile pour graisser un moule…), et le risque de contamination accidentelle d’aliments par des allergènes majeurs est réel.

POUR APPROFONDIR : Traquer les allergies croisées

Certaines manifestations allergiques apparaissent lors du premier contact avec un allergène différent de celui déjà connu chez une personne allergique. Ces réactions croisées sont dues à une homologie immunochimique entre les différents allergènes. En fait, l’organisme secrète des IgE non spécifiques. Ces IgE vont donc pouvoir réagir avec un plus grand nombre de protéines.

Aliments/aliments

Il peut exister une allergie croisée entre les légumes et les fruits, mais ces réactions croisées au sein d’une même famille restent rares. Ainsi, 4 à 5 % seulement des personnes allergiques à l’arachide vont également présenter une allergie à une autre légumineuse (pois, soja, lentilles, lupin…). En fait, de nombreux aliments peuvent être à l’origine de réactions croisées sans pour cela entraîner une réaction allergique. Il s’agit de sensibilisation croisée qui se traduit par des tests cutanés ou sanguins positifs.

Aliments/pollens

Dans ce cas, les signes de l’allergie aux pollens (rhinite, toux…) apparaissent généralement avant les manifestations d’une allergie alimentaire. Les principales allergies croisées aliments/pollens s’observent entre :

– bouleau et groupe des rosacées (abricot, pêche, pomme, poire, prune, cerise…), amandes et noisettes,

– armoise ou ambroisie et céleri, certaines épices, cucurbitacées.

Aliments/latex

En général, c’est la sensibilisation au latex qui précède l’apparition de l’allergie alimentaire. Ce type d’allergie croisée peut se manifester par une crise d’asthme, un choc anaphylactique… Les aliments les plus fréquemment mis en cause sont l’avocat, le kiwi, la banane et la châtaigne (groupe latex), mais cette liste s’allonge régulièrement.

COMMUNIQUEZ ! LES ALLERGIES ALIMENTAIRES

DES IDÉES DE VITRINES

Les allergies alimentaires sont en pleine expansion. Concoctez pour vos clients une liste d’aliments regroupant les allergènes les plus fréquents. Bien souvent ils ignorent qu’il existe des produits de remplacement adaptés en pharmacie. A vous de le faire savoir.

Réalisation

2 heures

Les fournitures

– Une desserte de cuisine et un Caddie d’enfant

– Des aliments dérivés des quatre principaux allergènes alimentaires : oeuf, lait, arachide (cacahuètes, huile d’arachide…), gluten (farine, pâtes…).

– Un livre de cuisine et/ou un rouleau de pâtisserie

– Lés de papier peint de cuisine

– Quatre baguettes de bois pour fixer le papier peint

Le panneau

« Ils peuvent être à l’origine d’allergies »

Qui est concerné ?

De plus en plus d’enfants, mais aussi des adultes.

Quelles sont les manifestations ?

Eczéma, urticaire, asthme et parfois choc anaphylactique.

Que faire en prévention ?

Retarder la diversification alimentaire de votre bébé, choisir un lait hypoallergénique.

Que faire en traitement ?

Exclure l’aliment responsable.

Les slogans

– « Les produits adaptés, des conseils avisés : c’est ici ! »

– « Eczéma, asthme, urticaire : c’est peut-être une allergie alimentaire »

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Notre rôle d’éducateur de la santé

Les allergies alimentaires sont de plus en plus fréquentes et touchent particulièrement les enfants. Elles sont d’autant plus dangereuses qu’elles sont dues à des aliments courants. De ce fait, les enfants allergiques sont exposés quotidiennement. Ils vivent constamment dans l’interdit et leurs parents dans l’angoisse d’un accident. Comment les aider à vivre cette trop grande sensibilité de leur enfant ?

Savoir orienter vers un médecin

Les allergies alimentaires se manifestent souvent sur un terrain atopique (eczéma, asthme). Il est donc dangereux de minimiser ces manifestations allergiques. Comment faut-il orienter les parents vers un médecin sans les alarmer, tout en sachant que les enfants en bas âge sont en France particulièrement bien suivis ? Tout dépend du cas de figure : à vous de trouver un juste milieu entre inquiétude légitime des parents et angoisses non fondées.

Une allergie alimentaire est suspectée

Si la maman suspecte une allergie alimentaire, demandez-lui ce qui lui fait penser que son enfant peut être allergique à un aliment. La réponse peut être de deux types.

-#gt; Elle a lu ou vu une émission à la télévision sur ce sujet et elle s’inquiète. Son questionnement est alors purement formel et il est nécessaire de lui apporter une information générale, après avoir vérifié avec elle certains éléments comme l’existence ou non de manifestations allergiques (eczéma, asthme…) et/ou nausées, vomissements ou diarrhée chronique…

-#gt; Elle vous parle de symptômes qui peuvent évoquer une allergie alimentaire. Il est dangereux de vouloir minimiser le risque même si vous souhaitez rassurer la mère. Il est ainsi possible de dire : « Je comprends votre inquiétude et je crois que la meilleure méthode pour vous rassurer sera d’en parler à votre pédiatre. Il pourra, s’il le juge utile, faire passer des tests à votre enfant pour déterminer s’il est ou non allergique à un aliment. En attendant, notez chaque jour ce que mange votre enfant et le type de manifestations que vous observez. Ces informations seront très utiles à votre médecin. »

Dans ce cas, vous proposez des moyens d’agir. Votre cliente sait maintenant ce qu’elle peut faire pour aider son enfant.

L’allergie alimentaire a été diagnostiquée

L’enfant souffre bien d’une allergie alimentaire et doit suivre un régime d’exclusion strict. S’il est encore assez facile de contrôler l’alimentation du nourrisson en bas âge, lorsque l’enfant arrive en âge de vivre en collectivité, l’éducation des parents et de l’enfant à la gestion du risque est essentielle. Quel peut alors être notre rôle et comment pouvons-nous les aider ?

-#gt; Mettre un message dans le dossier patient informatique concernant les allergies de l’enfant.

-#gt; Répondre, lorsqu’on le peut, à des demandes d’informations complémentaires et/ou à des interrogations sur des terminologies employées par les médecins.

-#gt; Les rassurer sur les excipients des médicaments qui leurs sont délivrés.

-#gt; Les orienter vers des associations de patients qui peuvent leur délivrer quantité d’informations et de conseils pratiques. Le partage d’expérience avec d’autres patients ou d’autres parents est également appréciable.

-#gt; Les aider à se repérer dans les arcanes de la composition des aliments.

-#gt; Leur donner des adresses de sites Internet sur le sujet. Très souvent les parents sont bien mieux informés que nous, puisqu’ils vivent le risque au jour le jour, mais ont du mal à faire le tri dans la masse d’informations qu’ils peuvent ainsi collecter.

Internet pour vos clients

Sur un sujet aussi sensible que l’allergie, où le risque est parfois vital, comment trouver les sites réellement utiles pour vos clients ?

Dans le domaine de la santé, les sites trop scientifiques peuvent être dangereux parce qu’ils apportent une information certes complète mais trop complexe pour un profane, qui ne pourra pas mettre en perspective les informations. Les sites grand public contiennent parfois des informations trop simplifiées ou mal adaptées. La date d’édition des sites est également à vérifier car certaines pages, bien qu’obsolètes, sont toujours présentes sur la Toile.

Si vous êtes un internaute averti, mettez à la disposition de vos clients le fruit de vos recherches, d’autant que sur le thème des allergies, de nombreux sites sont tout à fait remarquables.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Le site de toutes les allergies

http://www.allergienet.com

Toutes les informations pratiques sur les allergies, qu’elles soient respiratoires, alimentaires ou cutanées, sont présentées dans ce site incontournable tant pour les patients allergiques que pour les professionnels de santé. Remis à jour très régulièrement par deux médecins spécialistes des maladies allergiques de l’enfant, Allergienet.com comporte également une dizaine de liens vers les principaux sites intéressants à consulter comme le celui du Cercle d’investigations cliniques et biologiques en allergie alimentaire, avec ses conseils pratiques et ses recettes en cas d’allergie alimentaire, ou celui de l’Association française pour la prévention des allergies, avec ses questions-réponses très pratiques.

Rapport de l’AFSSA sur les allergies alimentaires

http://www.afssa.fr (rubrique « Dossiers-Autres rapports »)

Le dossier « Allergies alimentaires : état des lieux et propositions d’orientations », publié en janvier 2002 par l’AFSSA, fait le point sur la situation française concernant les allergies alimentaires.

Dans une première partie, il redéfinit le terme d’allergie alimentaire, quantifie ces allergies puis évoque les principaux allergènes. Il aborde ensuite les aspects réglementaires imposés à l’industrie agroalimentaire, ainsi que les systèmes de surveillance au niveau international, européen et national. Enfin, il expose diverses propositions d’orientation (stratégies de prévention, réglementation plus stricte, formation du personnel de santé…).

ASSOCIATIONS

AFDIAG (Association française des intolérants au gluten)

2, rue de Vouillé, 75015 Paris, tél. : 01 56 08 08 22, fax : 01 56 08 08 42 – http://www.afdiag.org

L’AFDIAG se fait l’écho de toutes les manifestations et publications sur la maladie coeliaque en éditant des documents pratiques (liste des produits autorisés, prise en charge de la maladie coeliaque…) ou comptes rendus de conférences, de symposiums sur ce sujet. Elle édite également un journal réservé à ses adhérents qui paraît 4 fois par an. Son site Internet est le reflet de ces multiples activités.

LIVRES

L’allergie alimentaire chez l’enfant

F. Rance et E. Bidat – Ed. Médecine et Hygiène

Destiné aux professionnels de santé, cet ouvrage fait le point sur les allergies alimentaires, du diagnostic à la prise en charge du patient en passant par l’épidémiologie et les mécanismes de l’allergie. Il présente un éventail étendu de conseils aux patients : prise en charge de l’allergie en milieu scolaire, étiquetage des aliments, recettes de cuisines adaptées, adresses d’associations…

Chasse à l’oeuf

L’oeuf est très utilisé dans l’industrie alimentaire en tant qu’ingrédient ou additif. Sur les emballages, les constituants de l’oeuf sont généralement nommés sous leur dénomination scientifique. La principale difficulté pour les personnes allergiques à l’oeuf est de réussir à détecter la présence de ce dernier dans la composition des aliments industriels, des compléments alimentaires, des produits cosmétiques et de certains médicaments.

Ovalbumine, ovotransferrine, conalbumine, ovomucoïde, ovomucine, lysozyme ou E 105, lécithine, albumine, globuline, livétine, ovoglobuline et ovolivétine sont les principales appellations des protéines de

l’oeuf à exclure.

Chèvre ou brebis : même résultat

Chez un nourrisson allergique aux protéines de lait de vache, le lait d’autres mammifères (chèvre, brebis, ânesse…) ne doit pas être utilisé en substitution car leurs protéines sont très proches de celles du lait de vache et exposent aux mêmes réactions allergiques.

Pour les mêmes raisons, la viande de boeuf et de veau doit être exclue de l’alimentation tant que des tests allergologiques n’ont pas fait la preuve de leur innocuité chez ces patients.

Arrêter le traitement avant les tests ?

Il est nécessaire de cesser la prise de certains médicaments avant de pratiquer les tests cutanés, mais la durée de sevrage dépend du traitement : 4 jours pour les antihistaminiques H1, 24 heures pour les anti-H2, 2 jours pour les corticoïdes locaux, 4 semaines pour le kétotifène et 5 semaines pour l’oxatomide, prescrits tous deux dans certaines formes d’asthme.

Les corticoïdes par voie inhalée ou par voie générale en cure courte, les bronchodilatateurs et le cromoglycate ne nécessitent pas d’interruption de traitement.

Médicaments et arachide

Plusieurs médicaments contiennent de l’huile d’arachide et sont donc susceptibles d’entraîner des réactions chez les patients allergiques. Parmi les spécialités courantes, éviter certains génériques d’allopurinol et de mébévérine, Codotussyl capsules molles, Oddibil, Pharmaton, Auxergyl D3, Tadenan, Survitine, Pharmaton, Utrogestan et ses génériques, mais aussi certains médicaments destinés à la voie externe comme Nestosyl, Bronchodermine pommade ou Effederm crème.

OGM et allergie alimentaire

Le potentiel allergique d’un organisme génétiquement modifié dépend du gène transféré. En effet, si ce gène correspond à un allergène connu, il va donner à la plante un risque allergisant accru. Ainsi un soja transgénique, où le gène transféré codait pour une protéine de la noix du Brésil, a déclenché des réactions allergiques chez les personnes allergiques à la noix du Brésil.

A l’inverse, le gène transféré peut diminuer l’allergénicité d’une plante. Par exemple, un riz génétiquement modifié a vu sa teneur en allergène majeur passer de 300 mg à 60 mg par grain de riz.

Globalement, le risque allergique des OGM reste inconnu. Les modifications génétiques peuvent entraîner l’apparition de nouveaux allergènes. Une surveillance étroite des OGM s’impose donc.

Prise en charge

Le LPPR définit 4 catégories de produits sans gluten avec leur prise en charge respective pour 100 grammes : farine (0,50 Euro(s)), pain (0,48 Euro(s)), pâtes (0,56 Euro(s)) et biscuits (1,27 Euro(s)). La prise en charge se limite à 33,56 Euro(s) par mois pour un enfant de moins de 10 ans, et à 45,74 Euro(s) par mois à partir de 10 ans.

Le médecin doit établir une ordonnance mentionnant le type d’aliment sans gluten sans préciser de nom de marque. Cette ordonnance est valable 6 mois. Les vignettes détachables des emballages des aliments sans gluten doivent être collées sur la feuille de facturation.

Différents produits sans gluten sont disponibles en pharmacie sous les marques Aproten, Biaglut, Dr Schar, Pleniday, Escofine, Jammet, Valpiform… Biscottes, biscuits, pâtes, farine, barres de céréales, müesli mais aussi pain de mie et baguettes peuvent ainsi être commandés à la demande, car certains de ces produits ont une date de péremption courte.

Une enzyme source d’espoir

Une équipe de chercheurs américains de l’université de Standford a réussi à isoler le peptide présent dans le gluten pouvant être responsable de la maladie coeliaque, et à identifier une enzyme capable de dégrader ce peptide constitué de 33 acides aminés. Cette enzyme, une endopeptidase-prolyl, pourrait donc être utilisée comme traitement oral de l’intolérance au gluten. Ceci permettrait d’alléger le régime alimentaire très strict que doivent suivre les personnes atteintes de cette pathologie.