L’arrêt du tabac

EN PRATIQUE : LE TABAGISME

AU COMPTOIR : « Je ne vois pas pourquoi j’arrêterais ! »

TEST DE FAGERSTR÷M

« Mon grand-père a fumé son paquet par jour jusqu’à ses 80 ans et il n’a jamais eu de cancer ! Je ne vois pas pourquoi j’arrêterais ! »

Votre réponse

« Malheureusement, il n’y a pas de gènes qui protégeraient des effets du tabac ! Votre grand-père faisait partie des exceptions. Tant mieux pour lui. Mais la réalité est accablante : fumer tue ! 60 000 morts par an, plus que les accidents de voiture. Le tabac rime aussi avec cancers, infarctus, espérance de vie raccourcie. Tenez, voici une brochure informative. Reparlons-en la prochaine fois… »

60 000 morts par an

Le tabac cause plus de 60 000 morts par an, soit 12 % de l’ensemble des décès, 28 % chez les hommes de 45 à 64 ans ! Un fumeur sur deux succombe à une pathologie liée à sa consommation de cigarette. Si rien ne change d’ici 20 ans, c’est le double de morts qu’il faudra comptabiliser. Certes le nombre de fumeurs tend à diminuer, mais près d’un tiers des adultes (42 % des hommes et 27 % des femmes) s’adonnent au tabac quotidiennement. Entre 18 et 34 ans, la proportion de fumeurs atteint 50 %.

Insidieux, le tabac tue à petit feu : un quart des cancers lui sont directement imputables. Ainsi le risque de cancer du poumon est multiplié par 15 pour celui fumant un paquet par jour par rapport à un non-fumeur. L’un des seuls points positifs des dernières enquêtes épidémiologiques est la tendance à la baisse de l’addiction masculine. En revanche, celle des femmes progresse constamment avec pour corollaire une augmentation de la mortalité par cancer du poumon.

Les effets nocifs du tabac

Plus la consommation est élevée et ancienne, plus les dommages sont importants. Au total, l’espérance de vie du fumeur est raccourcie de huit années environ.

– Menaces de cancer sur tous les organes : poumon, cavité buccale, pharynx, oesophage, pancréas, col de l’utérus, vessie, rein…

– Dommages cardiovasculaires : augmentation de la tension artérielle, du rythme cardiaque, risques d’artérite, d’infarctus du myocarde (majoré par la prise de pilule chez la femme) et de thrombose accrus, impuissance.

– Préjudices respiratoires : toux, essoufflement, bronchites chroniques, insuffisance respiratoire, BPCO, emphysème, asthme, sinusite, otite…

– Troubles digestifs : acidité gastrique augmentée, ulcères. Facteur favorisant de la maladie de Crohn.

– Nocivité oculaire : fumer majore le risque de cataracte et de dégénérescence maculaire liée à l’âge.

Moins grave mais tout aussi certain, le tabac entraîne une modification du goût, de l’odorat et de l’haleine, et des dégâts esthétiques : teint et cheveux ternis, peau moins ferme, cernes marquées, rides plus creusées, dents jaunies et parfois déchaussées.

Les bénéfices de l’arrêt

C’est sans doute un des arguments à mettre en avant : rien n’est inéluctable. Les risques sont en majorité réversibles. A l’arrêt du tabac, on peut récupérer, progressivement, un capital santé.

Comment mesurer la dépendance ?

La méthode de référence est le questionnaire de Fagerström (voir ci-contre). Constitué de 6 items dont on additionne les scores (de 0 à 10), il s’effectue par le patient seul ou en compagnie du pharmacien. Cependant, il doit toujours être expliqué au moment de la délivrance. On évite ainsi une « sous-notation ».

Une autre méthode de calcul de l’addiction à la cigarette consiste à doser le monoxyde de carbone, gaz létal présent dans la fumée de tabac. Le patient souffle après une inspiration profonde et une apnée de 15 secondes dans un analyseur. C’est le CO contenu dans l’air expiré que l’on mesure. Sa demi-vie étant relativement courte (4 à 6 heures), le résultat reflète la consommation tabagique des heures précédentes. La normale se situe à 6 ppm. Lorsque l’on fume, on atteint des valeurs dépassant 20 voire 70 ppm pour les très gros consommateurs. Pratique et facile d’utilisation, la méthode ne s’avère cependant pas indispensable en officine et ne permet pas de déterminer le dosage précis du substitut à conseiller. Son utilisation aide surtout les services spécialisés pour motiver les fumeurs à s’arrêter ou pour renforcer leur abstinence.

Le rôle du pharmacien

Depuis que les substituts nicotiniques sont disponibles sans prescription médicale, le pharmacien détient un rôle central. Une relation de confiance avec le patient doit s’instaurer et permettre la réalisation des quatre étapes nécessaires et indispensables à la prise en charge de la désaccoutumance.

– Sensibilisation : chaque occasion est bonne pour rappeler les bénéfices retirés à l’arrêt du tabac (ordonnance ORL, prescription de pilule…). Après la discussion, ne pas hésiter à remettre une brochure d’information complémentaire.

– Evaluation : si l’on sent le patient réactif et demandeur, répondre à sa quête de sevrage en évaluant sa dépendance (test de Fagerström).

– Délivrance : délivrer le produit adapté pour le sevrage nicotinique mais aussi les conseils pour endiguer les éventuels troubles associés (prise de poids…).

– Accompagnement : une véritable relation de partenariat avec les patients doit se mettre en place. Entretiens réguliers et fiches de suivi renforcent leur volonté d’arrêter de fumer. Il faut vérifier que le dosage délivré convient, que l’observance est bonne mais aussi déceler une éventuelle baisse de motivation voire un début de dépression. Dans ce dernier cas, ne pas hésiter à inviter à consulter le médecin traitant. Enfin, en cas d’échec, il faut positiver. Nombreux sont ceux qui rechutent et il faut souvent plusieurs essais pour réussir un sevrage. La prochaine tentative sera la bonne.

POUR APPROFONDIR : Ajuster la posologie de certains médicaments au moment du sevrage

Le tabac interagit au niveau pharmacocinétique et/ou pharmacodynamique avec de nombreux médicaments. Le plus souvent, il induit une diminution de l’élimination. Par conséquent, pour obtenir un même effet, les doses nécessaires aux fumeurs sont plus élevées que celles indispensables aux non-fumeurs.

A l’arrêt du tabac, l’action pharmacologique négative disparaît ; si les posologies médicamenteuses ne sont pas adaptées, on risque un surdosage. Informer l’ex-fumeur afin que le praticien adapte, si nécessaire, sa prescription. Les principales molécules pouvant nécessiter une adaptation de posologie sont la théophylline et ses dérivés, l’héparine, certains antiulcéreux, neuroleptiques, antalgiques et bêtabloquants.

EN PRATIQUE : LES PATCHS

AU COMPTOIR : « Je fume un paquet par jour et je veux arrêter »

QUEL DOSAGE CHOISIR ?

« On vient de découvrir que mon père, qui a toujours fumé, a un cancer du poumon. Du coup, j’aimerais bien arrêter. Mais ça fait plus de quinze ans que je fume un paquet par jour, et je ne sais pas comment m’y prendre… »

Votre réponse

« Evaluons d’abord votre dépendance à la cigarette. En fonction des résultats, je vous proposerai les patchs les mieux adaptés. Le traitement durera 2 à 3 mois au cours desquels nous apprécierons ensemble, tous les 15 jours, son efficacité. »

Intérêt des patchs

Les substituts nicotiniques sont aujourd’hui, avec le bupropion, les produits les plus efficaces pour le sevrage tabagique, particulièrement chez les sujets dépendants. Ils multiplient par 2 les chances de succès. Substituts les plus utilisés, les systèmes transdermiques (patchs) sont faciles d’utilisation, présentent peu d’effets secondaires et surtout facilitent l’observance.

Les patchs délivrent en continu la nicotine, substance à l’origine de la dépendance de la cigarette, tout en permettant d’éviter les 4 000 autres composants nocifs de la fumée. On parle de « nicotine propre ».

Protocole d’arrêt

Le schéma d’arrêt par patch se déroule en 3 phases d’environ un mois chacune : une phase initiale, une phase de stabilisation et une phase de sevrage. Chaque phase correspond à un dosage précis établi au début du protocole à l’aide du test de Fagerström. En fonction des résultats au test, on détermine aussi la durée du traitement et la date de passage aux paliers inférieurs. La durée totale conseillée s’étend de 6 semaines au minimum à 6 mois au maximum. Vouloir aller trop vite est souvent synonyme d’échec. Attention, la durée du traitement varie en fonction de la réponse individuelle. Par exemple, pour les sujets fortement dépendants incapables de passer à un dosage plus faible après 4 semaines, rester à un palier de 8 semaines est envisageable.

Comment utiliser un patch ?

– En changer tous les matins

Le patch se présente sous la forme d’une matrice imprégnée de nicotine entourée d’un adhésif. Il se colle sur la peau quotidiennement, dès le réveil, immédiatement après ouverture du sachet protecteur, sur une surface de peau sèche, sans lésion cutanée et où la pilosité est rare (tronc, partie supérieure du bras, quart supéroexterne de la fesse). Au cours de la manipulation, éviter le contact avec les yeux, le nez, et se laver les mains après application. Alterner les zones d’emplacement chaque jour afin de prévenir les risques d’irritations.

Le patch doit être disposé avant la toilette. Imperméable à l’eau, il se conserve sous la douche, dans le bain ou à la piscine. Cependant, l’eau mais aussi la transpiration sont susceptibles de modifier son adhésion. En cas de décollement, le recouvrir d’un adhésif hypoallergénique waterproof. Ne jamais découper les patchs pour diminuer le dosage : le dispositif se dégrade et l’efficacité n’est plus garantie.

– Ne plus fumer

Une fois appliqué, le patch se garde jusqu’au coucher (patchs « 16 heures ») ou jusqu’au lendemain matin (patchs « 24 h »), en s’abstenant de fumer. Toutefois, fumer une cigarette en étant sous patch n’entraîne pas de risque vital, et il vaut mieux dédramatiser le problème. Mais cette attitude témoigne d’une perte de motivation ou d’un sous-dosage.

Les patchs sont-ils équivalents ?

La plupart des patchs sont destinés à être appliqués 24 heures sur 24, mais certains (Nicorette) ne doivent être portés que 16 heures et retirés la nuit. Au cours du sevrage on peut changer de marque mais en veillant à ce que le dosage soit identique. Un patch qui délivre 15 mg en 16 heures ne correspond pas à un patch qui délivre 14 mg en 24 heures !

En revanche, opaques ou transparents, ronds, ovales ou rectangulaires s’ils sont du même dosage, on les considère comme thérapeutiquement identiques.

Durée du sevrage

Lors de la première délivrance, conseiller un boîte de 7 patchs plutôt que 28 :

-#gt; Vous incitez votre patient à revenir vous voir au bout d’une semaine, à vous faire part de ses premières impressions ou difficultés. Une relation de confiance s’installe.

-#gt; Les éventuels sur- ou sous dosages sont mieux évalués, ainsi que les possibilités de réactions allergiques.

-#gt; Les troubles du comportement (insomnie, irritabilité, fringale…) sont plus vite pris en charge.

Ensuite, donnez rendez-vous tous les 15 jours pour faire le bilan. N’oubliez pas : un traitement dure de 6 semaines à 6 mois !

Effets indésirables

– Localement : démangeaisons, oedèmes, érythèmes apparaissent parfois sur la zone de colle en début de traitement. Généralement ces réactions cutanées disparaissent au retrait du patch. En cas de persistance ou d’aggravation, il est possible de changer de marque en veillant à ce que le dosage soit identique ou de se tourner vers les substituts nicotiniques oraux.

– En cas de sous-dosage, envie persistante de fumer, irritabilité, impatience, anxiété peuvent surgir.

– En cas de surdosage apparaissent des nausées, une hypersalivation, des palpitations, des céphalées, des sueurs ou encore des diarrhées.

Contre-indications

Aujourd’hui il n’y a presque plus de contre-indications aux substituts nicotiniques. Seules persistent :

-#gt; Les non-fumeurs ou fumeurs occasionnels.

-#gt; L’hypersensibilité à l’un des constituants.

-#gt; Les affections cutanées, qui peuvent gêner leur utilisation.

-#gt; Les personnes de moins de 15 ans.

Femmes enceintes, malades souffrant de pathologies cardiovasculaires graves ou ayant eu récemment un AVC sont autorisés à utiliser les patchs. Mais dans ces cas une surveillance médicale est préférable.

POUR APPROFONDIR : Les différents facteurs de toxicité du tabac

LES 4 PÔLES DE TOXICITÉ

La cigarette contient plusieurs dizaines de composés toxiques : les substances irritantes de la fumée, responsables de l’hypersécrétion bronchique, les substances cancérigènes qui résultent de la combustion du tabac, le monoxyde de carbone, produit lors de la combustion et puissant vasoconstricteur à l’origine d’artérites et autres pathologies artérielles…

La nicotine, inhalée en même temps que la fumée, est moins toxique, même si elle entraîne une accélération du rythme cardiaque et une augmentation de la pression artérielle. Mais c’est elle qui est responsable de la dépendance et des symptômes de manque.

Les substituts nicotiniques permettent de supprimer radicalement la plupart des composés toxiques du tabac, et de diminuer de façon progressive la dépendance.

EN PRATIQUE : GOMMES, COMPRIMÉS, INHALEURS

AU COMPTOIR : « Je ne supporte pas les patchs »

PROTOCOLE D’UTILISATION DES SUBSTITUTS ORAUX

« J’ai essayé d’arrêter de fumer avec des patchs, mais j’ai testé deux marques différentes, et à chaque fois ça me donne des allergies terribles. Qu’avez-vous d’autre à me proposer ? »

Votre réponse

« L’utilisation de substituts nicotiniques demeure une méthode très efficace pour arrêter de fumer. Mais il n’y a pas que les patchs. Gommes, comprimés sublinguaux ou à sucer ou encore inhaleurs donnent d’aussi bons résultats s’ils sont pris aux bons dosages et suffisamment longtemps. »

Indications

Les substituts nicotiniques oraux (gommes, comprimés, inhaleurs) sont destinés aux fumeurs pour qui les patchs ne conviennent pas (intolérance à l’adhésif…) et à ceux désireux de participer activement à leur sevrage.

Ici le sujet n’est pas passif ; c’est lui qui détermine la quantité quotidienne de gommes, de comprimés ou d’inhaleurs. En revanche, le dosage à utiliser dépend toujours de son addiction à la nicotine. C’est donc encore au pharmacien de l’évaluer grâce au test de Fagerström.

Toutes les formes galéniques présentent une égale efficacité, le choix s’effectue selon la personnalité du fumeur.

Certains tabacologues conseillent les gommes et comprimés en complément du système transdermique pour calmer une envie brusque de fumer, non couverte par celui-ci.

Les gommes à mâcher

Premiers substituts nicotiniques apparus sur le marché en 1986, les gommes à mâcher sont des résines échangeuses d’ions sur lesquelles est fixée la nicotine. Les gommes sont dosées à 2 ou 4 mg de nicotine et sont sans sucre.

– Mode d’emploi

-#gt; Les gommes ne se mastiquent pas comme des chewing-gums ordinaires. Pour être active, la nicotine qu’elles contiennent doit être absorbée par la muqueuse buccale. Si on mâche trop vigoureusement on risque d’avaler avec la salive la nicotine libérée. L’effet est nul.

-#gt; Il convient donc de croquer une première fois dans la gomme, puis de la garder contre la joue environ 10 minutes : la nicotine se libère doucement, est absorbée par la muqueuse buccale et passe dans la circulation. Ensuite, mâcher très posément pendant 30 minutes selon le schéma suivant : 10 mastications lentes suivies d’une pause de 2 minutes. Après une demi-heure, jeter la gomme (elle ne renferme plus de nicotine).

-#gt; Remarque : les boissons acides telles que café ou sodas pouvant interférer avec l’absorption buccale de la nicotine, il est préférable d’en éviter la consommation dans les 15 minutes précédant la prise d’une gomme.

– Contre-indications

Ce sont les mêmes que pour les patchs, auxquelles il faut ajouter les porteurs de prothèses dentaires et les contre-indications liées aux excipients. A savoir :

– phénylcétonurie si les gommes contiennent de l’aspartam ;

– occlusion intestinale si elles renferment de l’huile de ricin ;

– intolérance au fructose si elles contiennent du sorbitol.

– Effets secondaires

Ils sont identiques à ceux des autres substituts nicotiniques, plus des effets locaux (maux de gorge et irritation de la bouche, sécheresse buccale, sensation de brûlure, rhinite, toux).

– Durée du traitement

Comme pour les patchs, le traitement par gomme ne doit pas excéder six mois, au risque de passer d’une dépendance à la cigarette à une dépendance au substitut.

Les comprimés sublinguaux

Les comprimés sublinguaux (Nicorette Microtab 2 mg) sont destinés à ceux désireux d’être actif dans l’arrêt du tabac de façon moins visible qu’avec une gomme à mastiquer.

– Mode d’emploi

Les comprimés doivent être placés sous la langue. Ils se délitent en 30 minutes. La nicotine libérée est absorbée par la muqueuse buccale puis passe dans la circulation générale.

– Effets indésirables et contre-indications

Ce sont les mêmes que ceux des gommes.

Comprimés à sucer et pastilles

-#gt; Les comprimés à sucer (Niquitin), aromatisés à la menthe, se présentent sous deux dosages : 2 et 4 mg. Comme les comprimés sublinguaux ils sont appréciables pour leur discrétion.

-#gt; Les pastilles Nicopass menthe ou réglisse-menthe, d’une galénique originale, permettent d’assurer une diffusion lente et continue de la nicotine sur 30 minutes. Dosées à 1,5 mg, leurs effets sont similaires à ceux d’une gomme à 2 mg. La posologie conseillée est de 8 à 12 pastilles par jour, sans dépasser 30 par jour.

– Mode d’emploi

Les comprimés à sucer se dissolvent naturellement dans la bouche en 20 à 30 minutes. Contrairement aux dispositifs sublinguaux , ils ne sont pas laissés sous la langue mais doivent être déplacés d’un côté à l’autre de la bouche, sans être mâchés, croqués ou avalés. Afin de ne pas contrarier l’absorption de la nicotine par la muqueuse buccale, il convient de ne pas boire ou manger lorsque l’on suce un comprimé.

Les pastilles à la nicotine ne doivent être ni croquées ni avalées, mais sucées.

– Contre-indications

Les mêmes que les gommes et phénylcétonurie (présence d’aspartam).

– Effets secondaires

Les mêmes que les gommes et, en raison de la présence de mannitol, risque de troubles digestifs et de diarrhées (comprimés à sucer).

Les inhaleurs

L’inhaleur (Nicorette) semble être un produit adapté aux personnes dont la dépendance à la nicotine s’accompagne d’une dépendance gestuelle. L’utilisation de Nicorette Inhaleur rappelle l’acte de fumer, sans combustion ni toxiques autres que la nicotine. Support de plastique blanc, de type fume-cigarette, l’inhaleur accueille une cartouche de nicotine à 10 mg.

– Mode d’emploi

Le sujet prend une bouffée, adapte la fréquence des aspirations ainsi que leur intensité selon ses besoins. A l’inverse d’une cigarette, la nicotine n’est pas inhalée mais se dépose sur la muqueuse buccale sous forme de petites gouttelettes où elle est absorbée. Une cartouche dure à peu près 20 minutes.

– Contre-indications et effets secondaires

Les mêmes que pour les autres formes orales. Un avis médical est nécessaire en cas d’affection chronique de la gorge ou d’asthme.

POUR APPROFONDIR : Comment la nicotine crée-t-elle une dépendance ?

La nicotine est un alcaloïde produit par distillation lors de la combustion du tabac et véhiculé par la fumée. Sa structure tertiaire analogue à celle de l’acétylcholine explique son affinité pour les récepteurs cholinergiques, plus spécifiquement cholinergiques-nicotiniques présents dans le cerveau, les muscles, les ganglions sympathiques et de nombreux autres tissus. En se liant aux récepteurs cholinergiques cérébraux, la nicotine engendre une libération de dopamine dont l’effet biologique est l’activation du système de récompense.

En cas d’exposition chronique, les récepteurs sont désensibilisés. Pour compenser cette désensibilisation, le nombre de récepteurs augmente. Ce phénomène pourrait en partie être à l’origine du syndrome de manque physique, lorsque les neurones riches en récepteurs sont privés de nicotine.

Le besoin psychique naît, lui, de la mémorisation du plaisir engendré par la prise de cigarette. Un besoin non récompensé crée une frustration.

EN PRATIQUE : FEMME ENCEINTE

AU COMPTOIR : « Je suis enceinte de trois mois et je fume »

« Je suis enceinte de trois mois et j’aimerais arrêter de fumer. Mais comme tous les patchs sont interdits chez la femme enceinte, j’ai peur de ne pas y arriver. »

Votre réponse

« Les patchs ne sont pas interdits pendant la grossesse, mais il est préférable de consulter un tabacologue qui verra avec vous comment arrêter si possible sans patchs. Voici les coordonnées d’un médecin tabacologue. »

Alors que les effets nocifs du tabac sur la grossesse et le foetus sont bien connus, seules 30 % des fumeuses arrêtent de fumer lorsqu’elles sont enceintes. Au total, une femme enceinte sur quatre fume pendant sa grossesse.

Effets néfastes sur la grossesse

– Augmentation du risque de grossesse extra-utérine

Dose-dépendant, le risque est multiplié par 1,5 pour une consommation de 10 cigarettes/jour, par 3 pour 20 cigarettes/jour et par 5 pour 30 cigarettes/jour.

– Augmentation du risque de complications

Le risque de fausse couche spontanée est là aussi dose-dépendant. Le tabagisme passif de une heure au moins par jour suffit à renforcer le risque de fausse couche. Le tabac multiplie également le risque d’insertion basse du placenta, de métrorragies et d’accouchement prématuré. Ce risque est quasi nul si la femme arrête de fumer avant la conception et plus faible si l’arrêt survient au cours du premier trimestre de grossesse.

Effets néfastes sur le bébé

– Sur le foetus

L’action négative du tabac s’observe aussi sur la croissance du foetus. Le poids, la taille, le périmètre thoracique et le périmètre crânien diminuent. Fumer réduit en moyenne de 150 à 300 g le poids final du foetus. Fumer entraîne également une baisse de la fréquence du rythme respiratoire du foetus, des mouvements moins nombreux, un débit et une fréquence cardiaque supérieurs à la normale.

– Sur le nouveau-né

On note surtout un doublement du risque de mort subite du nourrisson. Le tabagisme maternel favorise aussi la survenue d’infections respiratoires et de l’asthme.

Que proposer ?

L’idéal est d’arrêter avant la conception, mais l’arrêt reste bénéfique à tout moment de la grossesse. Même si les substituts nicotiniques sont délivrés sans ordonnance et ne sont pas contre-indiqués, il faut que ce soit un médecin, tabacologue de préférence, qui prescrive le sevrage chez la femme enceinte.

Une approche par thérapie cognitivocomportementale et une prise en charge psychologique lui seront proposées en première intention. En cas d’échec, les substituts nicotiniques pourront lui être administrés. Les patchs seront du type « 16 heures », retirés la nuit, afin d’éviter une accumulation de nicotine dans le liquide amniotique. Toutefois, il faut garder à l’esprit la toxicité propre de la nicotine pour le foetus, notamment au voisinage du terme.

POUR APPROFONDIR : Des risques spécifiques

La plupart des 4 000 substances toxiques identifiées dans la fumée du tabac passent la barrière placentaire.

Parmi les principaux éléments potentiellement responsables de foetotoxicité, on retrouve des substances cancérigènes (hydrocarbures, nitrosamines…), des irritants (acide cyanhydrique, acroléine, formaldéhyde…), des métaux (nickel, cadmium), le monoxyde de carbone et la nicotine.

EN PRATIQUE : LES PRODUITS SANS NICOTINE

AU COMPTOIR : « Je veux une méthode naturelle pour m’arrêter »

« Je fume une dizaine de cigarettes par jour, et je voudrais arrêter de fumer de façon naturelle. Je ne veux surtout pas de produits chimiques. Que me conseillez-vous ? »

Votre réponse

« Avec 10 cigarettes par jour, votre dépendance à la nicotine doit être faible. Il existe des traitements, par exemple homéopathiques, destinés à l’aide au sevrage tabagique. Leur efficacité n’est pas scientifiquement prouvée, mais avec un soutien psychologique adapté et de la volonté, cela peut vous aider. »

D’après les études réalisées sur les traitements du sevrage tabagique (rapport de l’Afssaps de mai 2003), seuls les substituts nicotiniques, le bupropion (Zyban), les thérapies cognitivocomportementales et, en appoint, le dextrose ont montré une réelle efficacité. D’autres méthodes non validées (homéopathie, acupuncture…) peuvent parfois donner des résultats. Empiriques, elles seront utiles :

-#gt; lorsque la dépendance à la nicotine est faible (score de Fagerström æ 4) ;

-#gt; si le fumeur y croit ;

-#gt; cumulés à des conseils hygiénodiététiques et à un soutien psychologique.

Le dextrose

Associée à d’autres traitements pharmacologiques, la prise de tablettes de dextrose (Habitrol Stop-Envie) semble favoriser une augmentation de l’abstinence tabagique.

L’homéopathie

En pratique, on peut conseiller 3 granules matin et soir d’Argentum nitricum 9 CH, Nux vomica 9 CH et Tabacum 7 CH. Dans la journée : Anacardium orientale 7 CH et Caladium 5 CH, trois granules de chaque dès que l’envie de cigarette se fait sentir, et cela aussi souvent que nécessaire. La plupart de ces souches sont présentes sous forme de kit dans Dolistop Tabac ou Homéo Conseil Tabac Boiron, ou sous forme de comprimés dans Homéotab.

Les autres produits

Nombreux sont les produits qui sont présentés comme pouvant aider au sevrage tabagique. Aucun d’entre eux n’est validé par l’Afssaps. Les plus courants sont :

-#gt; Les vaporisateurs buccaux supposés dénaturer le goût du tabac et diminuer l’envie de fumer (AJ Smoke Régulateur, Inhalstop, Libertab).

-#gt; Les gommes à mâcher sans nicotine (Taba-Gum).

-#gt; Les porte-cigarettes à la menthe (Flowers Menthol).

-#gt; Les associations de plantes et de vitamines B1 et B6 (Valerbé).

Catégorie à part, les cigarettes sans nicotine ou sans tabac (Berthiot, Monte Verdo, NTB) sont potentiellement toxiques selon les tabacologues (lire ci-dessus). Et l’ordre des pharmaciens estime que leur vente devrait être interdite.

L’AVIS DU SPÉCIALISTE : « Attention aux cigarettes sans tabac ! »

« L’argument de vente selon lequel ce sont des produits naturels donc non dangereux est faux. Ces cigarettes, si elles ne contiennent pas de nicotine, renferment d’autres matières toxiques. Elles ne sont donc pas à conseiller pour qui veut arrêter de fumer. Selon moi, elles ne peuvent être utilisées que pour les personnes en sevrage, sous traitement, ponctuellement, pour affronter une situation difficile, à risque de rechute. »

Dr Stéphanie L’Haridon, tabacologue à Lorient (Morbihan)

POUR APPROFONDIR : Comment accompagner la délivrance du Zyban ?

Le bupropion (Zyban), commercialisé à l’origine comme antidépresseur, constitue aujourd’hui avec les substituts nicotiniques l’une des méthodes efficaces dans l’arrêt du tabac. Uniquement sur prescription (liste I), réservé aux sujets de plus de 18 ans dépendants à la nicotine, le traitement par Zyban dure de 7 à 9 semaines.

Le protocole est précis : au cours des 6 premiers jours le patient prend 1 comprimé tous les matins. A partir du 7e jour il passe à 2 comprimés (dose maximale) en 2 prises, matin et soir, espacées d’au moins 8 heures.

Contrairement au sevrage par substitut nicotinique, on recommande de démarrer le traitement avant l’arrêt définitif du tabac, la date précise d’abstinence se situant préférentiellement au cours de la 2e semaine.

Déconseillé chez la femme enceinte ou qui allaite, le Zyban présente de nombreux effets secondaires dont l’insomnie (#gt; 1/10) et les convulsions (#lt; 1/1 000). En outre, il comporte des contre-indications absolues :

– trouble convulsif évolutif ou antécédent convulsif,

– antécédents de trouble bipolaire,

– boulimie ou anorexie mentale,

– tumeur du système nerveux central,

– début ou poursuite d’un sevrage alcoolique ou d’un sevrage à tout autre médicament dont l’interruption entraîne un risque de convulsions,

– insuffisance hépatique sévère,

– association aux inhibiteurs de la monoamine-oxydase.

EN PRATIQUE : L’ACCOMPAGNEMENT HYGIÉNODIÉTÉTIQUE

AU COMPTOIR : « J’ai peur de grossir si j’arrête de fumer »

« Je voudrais arrêter de fumer mais j’ai peur de prendre du poids. Ma soeur, qui a arrêté, a grossi de 8 kilos. »

Votre réponse

« Si vous suivez des règles hygiénodiététiques simples, vous risquez au pire de prendre 2-3 kg que vous perdrez ensuite progressivement. Sachez qu’il est bien plus risqué de continuer à fumer que de prendre quelques kilos ! »

L’arrêt du tabac génère souvent, si on n’accompagne pas l’ex-fumeur, une prise de poids, une constipation, de l’anxiété, des insomnies voire des dépressions.

Comment éviter les kilos ?

La nicotine augmente le métabolisme de base, favorise la lipolyse et donne un effet coupe-faim. Autant de raisons pour lesquelles l’arrêt du tabac s’accompagne souvent de prise de poids. Le gain moyen de poids est de 2,8 kg chez l’homme et de 3,8 kg chez la femme, ce qui correspond au retour au poids normal d’un non-fumeur. Pour échapper à une prise de poids excessive :

-#gt; Privilégier une alimentation pauvre en sauces, beurre, charcuterie.

-#gt; Augmenter les apports en légumes et fruits riches en fibres.

-#gt; Ne pas sauter de repas.

-#gt; Faire de vrais repas, variés, à heures fixes pour préserver le rassasiement postprandial.

-#gt; Boire au minimum 1,5 l d’eau dans la journée.

-#gt; Eviter le grignotage. En cas de faim : boire un verre d’eau ou manger une pomme.

-#gt; Pratiquer régulièrement une activité physique d’endurance (marche, course, tennis, vélo, natation…) d’au moins 30 minutes.

-#gt; Conseiller les mucilages destinés à atténuer les modifications de l’appétit.

Comment éviter la constipation ?

La constipation est fréquente à l’arrêt du tabac. Suivre les règles diététiques et conseiller la prise de sels de magnésium, soit sous forme d’eau d’Hépar soit sous forme de spécialités.

Comment éviter l’anxiété et l’insomnie ?

Pratiquer un sport de détente (natation, marche), s’aérer, prendre du temps pour soi participent à la régulation du stress. Limiter la consommation de café et d’alcool. Prendre des bains, des saunas ou pratiquer des activités relaxantes telles que le yoga. Ne pas hésiter à proposer des spécialités à base de plantes (valériane, aubépine, passiflore…) connues pour leurs propriétés relaxantes. Le millepertuis peut aussi être utile pour prévenir les épisodes dépressifs (attention aux interactions médicamenteuses !). En quelques semaines, le sommeil et l’état de stress doivent revenir naturellement à la normale. Dans le cas contraire, orientez vers le médecin traitant.

POUR APPROFONDIR : Les thérapies comportementales et cognitives

Les thérapies cognitivocomportementales font partie des méthodes reconnues par l’Afssaps comme efficaces, surtout si elles sont associées aux substituts nicotiniques ou au bupropion. On multiplie alors par deux le taux d’abstinence à six mois. Ce type de thérapies a pour but d’amener le fumeur à modifier ses habitudes en anticipant ses réactions et en adoptant d’autres comportements. Le désir de changement du patient est donc essentiel car ces techniques supposent une assimilation et une reproduction active de nouveaux comportements.

Les thérapies cognitivocomportementales se déroulent généralement en cinq temps.

-#gt; Analyse du fumeur : comportement tabagique, description de l’entourage, motivations, facteurs potentiels de rechute.

-#gt; Elaboration du projet thérapeutique.

-#gt; Initiation du traitement.

-#gt; Evaluation des résultats.

-#gt; Gestion des rechutes : détermination des causes et déculpabilisation.

COMMUNIQUEZ ! L’ARRÊT DU TABAC

DES IDÉES DE VITRINES

Pour certains clients, une vitrine antitabac sera le déclic qui leur donnera envie de commencer une démarche de sevrage. Pour d’autres, un élément de plus dans la prise de conscience des bénéfices de l’arrêt. Dans tous les cas, votre rôle est essentiel. Combien d’années de vie ferez-vous gagner à vos clients grâce à vos conseils ?

Réalisation

3 heures

Malin !

– Tendez les pans de papier sur des baguettes de bois (1) à l’aide d’agrafes (voir gros plan) et joignez-les avec une large bande de Scotch au dos (2). L’ensemble ainsi constitué se fixera au plafond avec du fil en Nylon.

– Pour constituer une cigarette géante, enroulez une feuille A4 sur elle-même que vous remplirez dans le tiers supérieur de coton, ou disques à démaquiller. Collez ensuite un morceau de papier kraft clair pour simuler le filtre.

Les fournitures

– Photocopies A4 des slogans figurant sur les paquets de cigarettes

– Une poubelle

– Des paquets de cigarettes écrasés

– Une planche posée sur deux cubes ou deux tréteaux et recouverte d’une nappe ou de papier inspirant l’air pur

– Une feuille A4, du coton et du papier kraft pour fabriquer la cigarette

– Des lés de papier peint pour le fond

Les slogans

– « Débarrassez-vous du tabac »

– « A chacun son sevrage »

– « Vous voulez arrêtez ? »

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Prendre en compte l’explosion du marché

Si les substituts nicotiniques représentent moins de 6 % en valeur des ventes de médication familiale, leur progression moyenne de 30 % par an depuis 2000 nécessite une implantation bien visible. Pour en profiter, un seul objectif : vous définir comme un expert conseil aux yeux de vos clients désirant arrêter de fumer.

Faire connaître l’offre

Les substituts nicotiniques doivent bénéficier au minimum d’une étagère en toute saison, 30 cm de facing par référence produit étant un minimum ! N’hésitez pas à doubler cet espace au gré des campagnes de communication des laboratoires mais aussi des campagnes institutionnelles (Journée mondiale sans tabac…). Patchs, gommes, comprimés, inhaleurs doivent être clairement différenciés au sein de la ou des étagères grâce aux réglettes. Pensez également à ce que le prix soit bien visible de la zone clients (et concurrentiel par rapport à votre environnement immédiat), car c’est un des premiers arguments dans le choix de l’officine pour l’achat des substituts nicotiniques.

Des animations conseil

Comme le diabète, le sevrage tabagique fait partie des domaines pour lesquels les campagnes de prévention à l’officine sont particulièrement appréciées par les clients. Vous pouvez par exemple organiser une semaine contre le tabagisme (deux fois par an) en proposant durant cette période une information complète sur le sujet avec une vitrine dédiée au sevrage. Mettez en avant un slogan positif comme « La semaine du souffle » ou « Aujourd’hui j’arrête de fumer ». Proposez également des prises de rendez-vous pour un conseil personnalisé par un membre référent de l’équipe. Pensez à mettre en avant tous les supports écrits lors de l’accompagnement de votre client dans son sevrage. Proposez systématiquement les supports des laboratoires (carnets de bord, CD…). Pensez enfin à demander régulièrement des nouvelles du candidat au sevrage, en particulier au bout de plusieurs mois et après l’arrêt des substituts nicotiniques.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Tout commence par le test de Fagerström

Convaincre de son utilité

Il est essentiel de démontrer l’importance de ce test à votre client, en lui expliquant que ses réponses permettent de choisir la méthode de sevrage qui sera la mieux adaptée dans son cas. Lorsque votre client y répond, ne soyez pas trop proche (dans la posture d’un examinateur), mais suffisamment tout de même pour qu’il ne se sente pas abandonné à lui-même.

L’interpréter

Le dépouillement du test doit être interactif. Il faut expliquer les questions et montrer en quoi elles reflètent la dépendance à la nicotine. Il faut aussi parfois interpréter les réponses. Par exemple, la première réponse au test (« A quel moment fumez-vous votre première cigarette » ?) peut être trompeuse : certains gros fumeurs peuvent attendre d’être hors de chez eux pour fumer leur première cigarette pour éviter de gêner leur entourage, mais fumeraient dès le réveil s’ils en avaient la possibilité…

La position de lecture est aussi particulièrement importante. Placez le test entre votre interlocuteur et vous de façon à ce que vous puissiez lire et consulter ensemble les réponses. Cette position vous permettra de concrétiser la relation d’aide et d’améliorer le poids de votre conseil.

Proposer sans obliger

Ne faites pas non plus de forcing : certains clients cherchent à se documenter avant de prendre vraiment leur décision d’arrêter de fumer. Il est inutile dès lors de leur vendre des substituts, tout simplement parce qu’ils ne sont pas encore prêts à les utiliser. Par contre, vous pouvez leur donner toutes les bonnes raisons pour arrêter de fumer et la marche à suivre pour le faire efficacement, en affirmant que vous êtes à leur disposition pour délivrer un nouveau conseil.

Le conseil associé

Pour mettre toutes les chances de son côté, l’ex-fumeur a besoin d’un environnement qui ne l’incite pas à fumer. Lui conseiller de jeter ou de donner tout ce qui peut rappeler la cigarette (cendriers, allumettes, briquets…), de ne pas accepter de cigarette d’autrui, d’éviter de rester trop longtemps à table, surtout s’il a pris l’habitude de fumer une cigarette après le repas. Faire sentir à votre client que vous le prenez en charge, en lui demandant de repasser vous voir à telle date fixée un jour où vous êtes certain d’être présent à l’officine. Ne pas oublier les règles hygiénodiététiques.

DOCUMENTEZ-VOUS

LIVRES

La dépendance au tabac

Suzy Soumaille avec la collaboration de Jean-François Etter, éd. Médecine et Hygiène, coll. « J’ai envie de comprendre »

En 10 chapitres et 150 pages, l’auteur traite clairement d’un problème de santé publique : le tabagisme. Origines de la dépendance, risques encourus à fumer, tabagisme passif, traitements efficaces, tout y est très bien expliqué. A recommander aussi bien aux fumeurs qu’aux professionnels de santé sensibilisés par le sujet.

Tabac : comprendre la dépendance pour agir

Expertise collective, éd. INSERM, 2004

Très technique, cette expertise collective réalisée sous l’égide de l’INSERM apporte les données les plus récentes sur les effets du tabac et sa dépendance. Les études scientifiques les plus pointues et les plus actuelles identifient plusieurs pistes de compréhension de l’habitude tabagique. Pour un public averti.

INTERNET

http://www.inpes.sante.fr

Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

Site de référence sur le tabagisme en France, il présente notamment des brochures téléchargeables destinées au grand public, aux professionnels de l’éducation mais aussi aux professionnels de santé : « Tabagisme actif », « Tabagisme passif », « Risques et traitements ».

afssaps.sante.fr

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

L’Agence publie un rapport daté de mai 2003 intitulé « Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac ». Rédigé par un groupe de travail composé de professeurs de médecine, de tabacologues, de pharmacologues et d’omnipraticiens, il dresse en 70 pages les recommandations de bonnes pratiques efficaces aujourd’hui pour traiter le tabagisme. Bilan complet et sans concession, il n’oublie pas non plus d’évoquer les techniques empiriques.

Quand orienter vers un médecin ?

Une prise en charge médicale, en particulier par un centre de tabacologie, est nécessaire si le patient :

-#gt; Présente une codépendance (alcool, drogues, médicaments anxiolytiques…).

-#gt; Est dépressif, très anxieux ou souffre de troubles psychiatriques majeurs.

-#gt; Est insuffisant hépatique et/ou rénal sévère.

-#gt; Souffre d’ulcère gastrique ou duodénal en évolution, de maladie cardiovasculaire sévère (artériopathie périphérique oblitérante, accident vasculaire cérébral, angor, insuffisance cardiaque…), d’hypertension artérielle grave, d’hyperthyroïdie, de diabète ou de phéochromocytome.

-#gt; S’il s’agit d’une femme enceinte.

Une prise en charge médicale peut être conseillée en cas

d’échec d’une première méthode de sevrage délivrée à l’officine.

Le risque de rechute

Réussir à s’arrêter de fumer dès la première tentative est rare. Le taux de réussite à un an atteint à peine 30 % et l’on considère qu’il faut 3 essais avant d’atteindre le but. Ces rechutes ne sont pas des échecs mais des étapes normales du processus (long) qui mène au sevrage définitif. Le patient ne doit pas culpabiliser mais simplement intégrer à quel moment il a succombé à la tentation.

Différents facteurs sont à l’origine de la reprise du tabac : présence d’un fumeur parmi les proches, sous-dosage du substitut nicotinique, non-observance ou mauvaise observance du traitement, dépendance associée (alcool, drogue, café…), antécédent de dépression ou événement familial ou professionnel impromptu stressant.

Une fois analysées les raisons, il convient de reprendre le processus d’accompagnement du sevrage. A savoir :

-#gt; Choisir ensemble une nouvelle date d’arrêt.

-#gt; Recalculer la dépendance et choisir le traitement le mieux adapté.

-#gt; Assister et encourager.