La toux

EN PRATIQUE : LA TOUX AIGUË

AU COMPTOIR : « Je tousse depuis quinze jours »

« Je tousse depuis près de deux semaines, surtout la nuit. C’est fatigant car les quintes se rapprochent et m’essoufflent. Ma fille de six ans tousse aussi. Vous n’auriez pas le même sirop pour nous deux ? »

Votre réponse

« Avant de vous conseiller un sirop, je voudrais savoir si vous avez déjà eu la coqueluche et si votre fille a été convenablement vaccinée. Nous assistons à une recrudescence de cette maladie chez les adultes. Il est possible que vous l’ayez contractée tous les deux. Vous devez voir votre médecin qui établira le diagnostic. »

La toux est une défense permettant l’expulsion d’éléments des voies respiratoires basses (sécrétions, particules étrangères). Toujours pathologique, cet acte réflexe peut être commandé ou partiellement contrôlé par la volonté, avec parfois une composante psychogène.

La toux ne doit pas être négligée car elle peut révéler une affection grave (cancer, maladie respiratoire chronique ou ORL), mettre en jeu la vie du patient (corps inhalé) ou avoir des répercussions (troubles du sommeil, incontinence, vomissements).

La coqueluche de l’adulte (10 à 15 % des cas) doit être évoquée devant toute toux sans cause évidente, persistante ou s’aggravant au-delà d’une semaine avec recrudescence nocturne et insomniante.

L’interrogatoire

Il porte sur les caractéristiques de la toux : ancienneté, horaires de survenue, mode de début brutal ou progressif, fréquence, nature (rauque, aboyante, striduleuse, sèche ou grasse…), facteurs déclenchants, contexte lié au patient et son environnement (âge, profession, traitements en cours, antécédents), symptômes associés et répercussions.

– Quelle est sa durée ?

Une toux est aiguë si elle dure depuis moins de 3 semaines.

La durée de la toux après un épisode infectieux est variable : 5 à 10 jours voire 2 à 3 semaines dans 50 % des cas. La reprise de la toux après une infection peut signer une surinfection et nécessiter une consultation.

– Quelle est sa nature ?

Elle peut être sèche ou productive. Il est parfois malaisé de faire le distinguo (déglutition fréquente des sécrétions chez l’enfant et la femme).

-#gt; Une toux non productive, sèche ou irritative aggrave progressivement l’irritation des voies aériennes et est un agent de dissémination des germes par ses mouvements expiratoires violents.

Les causes fréquentes sont une phase initiale de bronchite aiguë (toux souvent douloureuse, épuisante, avec sensation de brûlure thoracique), la coqueluche (toux quinteuse, cyclique, parfois émétisante), les laryngites (toux rauque), les trachéites (toux aboyante avec inspiration sifflante), les pharyngites, la grippe, voire un cancer du pharynx, l’asthme (toux à l’effort, par temps sec et froid), l’oedème pulmonaire, les toux iatrogènes.

-#gt; Une toux aiguë productive (sensation d’encombrement, de raclement, émission de crachats) est à respecter car elle permet d’expulser les mucosités trachéales ou bronchiques accumulées à la suite de l’inflammation ou de l’irritation de l’épithélium. Avec ou sans fièvre, la toux grasse exprime souvent une infection bronchique ou pulmonaire, virale ou bactérienne.

– Quels sont les facteurs déclenchants ?

Certaines circonstances d’apparition peuvent orienter : les changements de température, l’effort, le tabac, la pollution, le contact avec un animal, la survenue sur le lieu de travail, le changement de position, le fait de manger ou de boire (fausse-route, reflux gastro-oesophagien, fistule oesotrachéale), l’horaire de survenue dans la journée.

Les causes possibles sont les pneumopathies professionnelles (élevage d’oiseaux, produits toxiques…), une réaction allergique (rhinite), un asthme ou une cause cardiaque (toux à l’effort ou à l’exposition au froid).

– Qui est votre patient ?

L’âge, la profession, les traitements en cours, les antécédents, le tabagisme sont à considérer pour ne pas passer à côté d’une toux iatrogène ou d’une surinfection bronchique chez un fumeur.

– Des symptômes associés ?

Fièvre, rhinorrhée, éternuements, céphalées, dyspnée sont à rechercher. Les toux aiguës avec un contexte fébrile sont les plus fréquentes ; elles témoignent d’une infection ORL, bronchique ou pulmonaire, d’origine virale ou bactérienne.

Soulager la toux

La toux sèche et gênante nécessite un antitussif (opiacé, antihistaminique parfois).

Pour une toux productive, seul un mucolytique ou un expectorant peut être conseillé à la condition que les apports hydriques soient suffisants.

– Agir sur les signes associés

-#gt; Soulager les symptômes d’une rhinopharyngite : antipyrétique, mouchage avec solution adaptée, gouttes nasales, inhalations.

-#gt; En cas de pharyngite avec toux, proposer des pastilles adoucissantes : la succion diminue l’envie de tousser et calme l’irritation due aux écoulements postérieurs.

Règles d’hygiène

-#gt; Supprimer le tabac.

-#gt; Vivre dans une atmosphère ni trop sèche, ni trop chaude (19 °C).

-#gt; Fuir les changements brusques de température et le brouillard.

-#gt; Privilégier les boissons chaudes (jus de citron et miel, infusions et lait chaud).

-#gt; Manger suffisamment : repas protéinés et enrichis de fruits et légumes.

Allô, docteur !

Chez un adulte, consulter face aux situations suivantes.

-#gt; Fièvre au-delà de trois jours ou secondaire à ce délai, réveils nocturnes, otalgie, otorrhée, conjonctivite purulente, oedème palpébral, troubles digestifs (anorexie, diarrhée), éruption cutanée.

-#gt; Persistance avec aggravation des symptômes.

-#gt; Présence de dyspnée, vomissements, douleur thoracique, altération de l’état général…

-#gt; Expectorations d’aspect blanc rosé, mousseuses (oedème aigu du poumon), sanglantes, noirâtres.

-#gt; Face à une pathologie respiratoire chronique (asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance respiratoire, emphysème, mucoviscidose…), une comorbidité (insuffisances cardiaque, rénale, cancers, immunodépression, cirrhose hépatique), un état physiologique altéré.

-#gt; Présence de toux fébrile et de fièvre isolée chez les patients âgés.

L’AVIS DU SPÉCIALISTE : « Un antitussif doit rester un dépannage »

Dr Hervé Pegliasco, pneumologue libéral et hospitalier, Marseille

Quand conseiller un produit contre la toux ?

Si la toux est aiguë, sèche, sans pathologie respiratoire chronique et sans facteur de risque particulier (insuffisance respiratoire…) ou de gravité, et si elle perturbe le sommeil ou gêne la vie sociale, on peut donner un traitement symptomatique. Je préconise alors l’emploi d’un antitussif seulement au coucher et reste opposé à un emploi dans la journée. En cas de toux productive non purulente, on doit absolument se limiter à un expectorant ou un fluidifiant quelconque.

Quelle est l’information essentielle à faire passer ?

Ce serait une grossière erreur d’estimer que la toux n’est qu’un symptôme. On ne doit pas banaliser et sous-estimer une toux dont la seule prise en charge par un antitussif peut entraîner un retard de diagnostic d’une maladie sous-jacente. On doit toujours avoir le réflexe de dire au patient : « Cet antitussif est un dépannage, si elle dure plus de cinq jours, il faut consulter. »

POUR APPROFONDIR : Le mécanisme de la toux

La toux est un acte réflexe déterminé par l’irritation des zones tussigènes (muqueuses pharyngée, trachéale ou bronchique). Le centre de la toux est localisé dans le bulbe.

Au cours de la toux, se succèdent :

-#gt; une inspiration profonde, rapide, souvent inaperçue (2,5 litres) ;

-#gt; une fermeture de l’épiglotte et de la glotte, qui emmagasine cet air et le met sous pression ;

-#gt; une contraction puissante des muscles expiratoires (abdominaux, intercostaux) ;

-#gt; une expiration forcée et explosive (l’air est projeté à une vitesse de 100 à 160 km/h) avec ouverture brusque de la glotte et de l’épiglotte.

Le cycle recommence après une nouvelle inspiration. Quand les secousses se succèdent, ce sont des quintes.

Le mécanisme est commandé par un arc réflexe (réflexe tussigène) dans lequel intervient une voie afférente constituée par les récepteurs d’irritation présents en grand nombre dans la sphère ORL, la trachée, les grosses bronches, la plèvre et le diaphragme, accessoirement dans le conduit auditif externe (mais ni dans les parties terminales des bronchioles, ni dans les alvéoles ou les cloisons interalvéolaires).

La stimulation de l’oesophage distal et du conduit auditif externe peut aussi engendrer une toux réflexe, via des afférences vagales. Le signal est transmis au centre de la toux (bulbe) et/ou au cortex cérébral, ce qui explique le caractère souvent réflexe, parfois volontaire de ce symptôme.

La grande richesse des terminaisons sensitives dans les voies aériennes supérieures, les bronches et la plèvre contraste avec la pauvreté des informations en provenance du tissu pulmonaire lui-même. Ainsi une inflammation discrète du pharyngolarynx est tussigène ; une volumineuse tumeur parenchymateuse respectant plèvre et médiastin ne l’est pas.

EN PRATIQUE : LES TOUX CHRONIQUES

AU COMPTOIR : « Je voudrais atténuer ma toux matinale »

« Je tousse depuis plusieurs mois. Oh, rien de grave, mais de temps en temps cela me gêne. J’ai envie de cracher, mais je vois bien que je n’y arrive pas. De toute façon, ce n’est pas très élégant pour une femme. Ma fille me dit souvent que je devrais diminuer fortement ma consommation de cigarettes. Elle prétend que cela me permettrait d’éviter mes sempiternels rhumes et bronchites au cours de l’hiver. »

Votre réponse

« Les préoccupations de votre fille sont légitimes. Cette toux que vous me décrivez nécessite une consultation médicale en raison de votre tabagisme qui pourrait tout à fait être responsable d’une bronchite chronique.

Je peux vous délivrer un sirop mais une visite chez votre médecin s’impose. »

Evaluer une toux chronique

-#gt; Sèche ou productive, une toux est dite chronique lorsqu’elle dure depuis au moins 3 semaines.

-#gt; Les étiologies sont nombreuses (voir ci-contre) mais près de 12 % des toux chroniques restent inexpliquées.

Il faut garder à l’esprit que la reprise d’une toux après une grippe peut être un signe de surinfection.

La toux peut aussi être d’origine psychogène. Ce sont surtout les enfants et les adolescents qui la présentent, le plus souvent dans un contexte anxieux. Il s’agit aussi d’un moyen pour attirer l’attention. Souvent de timbre animal (cri de l’oie), cette toux n’est pas nocturne.

Une cause moins fréquente est cependant à ne pas négliger : présence d’un corps étranger.

Les questions à poser

Ce sont les mêmes questions que pour une toux aiguë.

-#gt; Quelles sont les caractéristiques de la toux ? : durée, nature, facteurs favorisants, moment de la journée…

-#gt; Quels sont les symptômes associés ?

-#gt; Quels sont les signes particuliers des patients et dans quel environnement évoluent-ils ? : âge, risques professionnels, traitements en cours, antécédents personnels et familiaux de maladie, terrain et facteurs de risque…

Un conseil a minima

On ne doit conseiller aucun antitussif en cas de toux chronique, seulement des mesures hygiéniques adaptées aux symptômes associés, avant d’orienter vers un médecin.

-#gt; Laver soigneusement les cavités nasales matin et soir à l’aide de sérum physiologique ou d’eau de mer.

-#gt; Eliminer tous les facteurs irritants dans l’environnement (tabagisme passif, poussière…).

-#gt; Arrêter ou au moins réduire la consommation de tabac.

-#gt; Boire régulièrement et suffisamment (1,5 litre d’eau par jour), notamment si le patient souffre de toux productive, pour une meilleure rhéologie du mucus.

-#gt; Humidifier l’atmosphère, car l’air trop sec diminue l’activité ciliaire bronchique.

-#gt; Bannir et éviter autant que faire se peut les brusques changements de température.

-#gt; Inciter à la vaccination (grippe, pneumocoque) les patients à risque bronchique : fumeurs, personnes âgées ou alcooliques, insuffisants respiratoires, rénaux, cardiaques, splénectomisés…

Les vaccins contre la grippe, le pneumocoque et la coqueluche sont aussi recommandés pour l’entourage des femmes enceintes, mais également pour les adultes en contact présent ou futur avec des nourrissons.

Des conseils plus spécifiques

– En cas de suspicion de reflux gastro-oesophagien : conseiller d’adopter les mesures hygiénodiététique requises (réduction pondérale si nécessaire, régime pauvre en graisses et riche en protéines, limitation du tabac et du café, surélever la tête pour dormir).

– En cas de fuites urinaires provoquées par les quintes de toux : proposer des protections adéquates.

POUR APPROFONDIR : Antitussifs et toux chronique en soins palliatifs

Parfois invalidante en fin de vie, la toux peut perturber le sommeil et l’alimentation. Douloureuse et anxiogène, elle est souvent considérée par la famille et le patient comme un marqueur d’évolutivité de la maladie. Un développement tumoral et/ou son traitement, une infection respiratoire, un RGO ou une insuffisance cardiaque peuvent en être à l’origine. Outre la surélévation de la tête du patient dans le lit, qui doit être systématique, on préconise d’autres mesures.

Pour les toux productives

-#gt; L’humidification de l’air inspiré avec des aérosols de sérum physiologique, à associer ou non à la kinésithérapie respiratoire.

-#gt; L’utilisation éventuelle des bronchodilatateurs.

-#gt; L’assèchement des sécrétions avec du bromhydrate de scopolamine en injection sous-cutanée (0,2 à 0,4 mg ou 1,2 à 2,4 mg en perfusion sur 24 heures), voire une aspiration.

Pour les toux sèches

-#gt; L’humidification de l’air inspiré avec du sérum physiologique.

-#gt; Le recours à des antitussifs opiacés est possible, même si la morphine est utilisée par ailleurs comme antalgique.

-#gt; L’utilisation du dextrométhorphane (60 à 120 mg/j en plusieurs prises) et de la codéine aux mêmes doses, ou la pholcodine.

-#gt; La codéine, quand elle est utilisée à la dose de 30 mg toutes les quatre heures, permet de réaliser un traitement antalgique et antitussif concomitant.

-#gt; L’utilisation d’anesthésiques locaux en pastilles, si les quintes de toux sont pharyngées, peut s’avérer efficace.

-#gt; L’utilisation, hors AMM, des aérosols à base de bupivacaïne (5 ml d’une solution à 0,25 % toutes les quatre à six heures) si les toux sont rebelles.

EN PRATIQUE : LES ANTITUSSIFS ET LA TOUX SÈCHE

AU COMPTOIR : « Je veux du Végétosérum contre ma toux sèche »

« Je suis enrhumé et je tousse sec. Manquait plus que ça ! Déjà que je n’ai plus d’appétit depuis que je prends du Revia. Je voudrais du Végétosérum, je sais que ça marche bien. »

Votre réponse

« Ce sirop contient de l’alcool, totalement incompatible avec votre traitement. Il est probable que l’écoulement causé par le rhume soit à l’origine de votre toux. Pour l’arrêter, je vous conseille un lavage du nez avec un soluté adapté et des pastilles au miel adoucissantes. Nous allons également trouver un sirop sans alcool. »

Les bases du conseil

-#gt; L’effet placebo est important dans la toux.

-#gt; La fragilité des patients (enfant, personne âgée, comorbidité, traitement en cours) doit être prise en compte.

-#gt; Les antitussifs sont contre-indiqués lors de toux productives.

-#gt; Les étiologies possibles (rhinopharyngite, allergie…) doivent être évaluées.

-#gt; Choisir une spécialité renfermant un seul principe actif ; les associations fixes ne sont pas recommandées (addition des effets indésirables).

-#gt; Le traitement doit être court (4 à 5 jours) et limité aux horaires où survient la toux.

Adapter la galénique

-#gt; La forme sirop est efficace mais peu pratique. Attention au risque de surdosage et à la teneur en alcool !

-#gt; Les comprimés et capsules ont l’avantage d’être sans alcool et faciles d’utilisation.

-#gt; Les formules sans sucre ou avec édulcorants conviennent aux diabétiques et à ceux qui surveillent leur poids.

-#gt; Certaines spécialités renferment une proportion importante de sodium : à partir de 200 mg/jour, il faut en tenir compte en cas de régime désodé strict.

Choisir l’antitussif

– Les opiacés

-#gt; La codéine, la codéthyline (ou éthylmorphine), la pholcodine, le dextrométhorphane et la noscapine sont indiqués dans les toux non productives gênantes. Ces antitussifs opiacés sont sédatifs et possèdent un pictogramme conducteur de niveau 1 (« Soyez prudent. Ne pas conduire sans avoir lu la notice »).

-#gt; La codéine et la codéthyline sont des dépresseurs respiratoires, la pholcodine l’est moins.

-#gt; Aux doses thérapeutiques, le dextrométhorphane (comme la noscapine) n’entraîne ni dépression respiratoire, ni accoutumance, ni toxicomanie. C’est une molécule à privilégier chez le sujet âgé, à demi-dose.

-#gt; Le dextrométhorphane est contre-indiqué en cas d’utilisation conjointe d’IMAO (risque de syndrome sérotoninergique).

-#gt; Dépourvue d’action analgésique, la noscapine possède une activité spasmolytique sur les fibres lisses, notamment bronchiques.

– Les antihistaminiques H1

-#gt; L’alimémazine, la chlorphénamine, la dexchlorphéniramine, le fenspiride (liste II), l’oxomémazine, la phényltoloxamine, la prométhazine et la triprolidine sont indiqués dans les toux non productives gênantes, surtout à prédominance nocturne. Leur activité antitussive est souvent modeste.

-#gt; Ils sont indiqués dans un contexte allergique car ils inhibent l’action de l’histamine sur les fibres lisses des bronches, limitant ainsi les phénomènes irritatifs.

-#gt; Les anti-H1 antitussifs ont des effets sédatifs marqués (pictogramme de niveau 2 « Soyez très prudent », qui nécessite un avis de professionnel de santé avant de conduire) et atropiniques, d’où le risque d’hypotension orthostatique.

-#gt; L’alimémazine a des effets hypertenseurs, tachycardisants et photosensibilisants.

-#gt; Leur utilité est donc limitée et plutôt sur avis médical. Ils diminuent les sécrétions nasales et les sécrétions bronchiques. Ce sont des molécules à éviter chez le sujet âgé en raison des effets secondaires et du risque de chute (effet sédatif et hypotenseur), ainsi que chez les nourrissons (risque d’apnée du sommeil).

– Les antitussifs non opiacés, non antihistaminiques H1

Le clobutinol (Silomat, liste II), l’oxéladine (Paxéladine) et la pentoxyvérine sont des antitussifs centraux aux propriétés anesthésiques locales et spasmolytiques. La pentoxyvérine est à réserver aux toux spasmodiques quinteuses. Pictogramme de niveau 1 pour ce principe actif induisant une somnolence. L’Hélicidine est un antitussif périphérique nécessitant de fortes doses.

– Les associations d’antitussifs

Ces associations (opiacé + antihistaminique et/ou antiseptique) ne sont pas recommandées, de même que les associations – illogiques – d’un antitussif à un expectorant ou à un mucolytique.

POUR APPROFONDIR : Antitussifs et compétition sportive : vigilance !

L’article L. 3631-1 du Code de la santé publique stipule l’interdiction d’utiliser certaines substances ou procédés au cours des compétitions et manifestations sportives organisées ou agréées par des fédérations sportives en vue d’y participer.

Dans la liste de référence des substances dopantes et des procédés de dopage interdits, à la rubrique « Substances interdites en compétition », on trouve la classe S7 des narcotiques dans laquelle figure la morphine et les autres opiacés. A la rubrique « Classes des substances interdites dans certains sports », figure l’alcool.

Tous les antitussifs opiacés sont « interdits ». Il faut 7 demi-vies pour que 99 % de la dose ingérée soit éliminée. Pour la codéine et la codéthyline, le temps de demi-vie est de 3 à 4 heures (l’élimination de 99 % de la dose se fait en 28 heures). Pour le dextrométhorphane, la pholcodine et la noscapine, la demi-vie est de 3 à 4 heures chez les acétyleurs rapides et de 21 à 38 heures chez les « lents » !

L’alcool est interdit dans certains sports avec un seuil de violation limite, soit 0 g/l pour le motocyclisme ; 0,10 g/l pour l’automobile, les boules, le karaté, le pentathlon moderne avec tir, le ski et le tir à l’arc ; 0,20 g/l pour le billard et l’aéronautique.

Même si l’article 2 du Code mondial antidopage précise que le sportif est responsable de ce qu’il ingère, la vigilance s’impose lors du conseil en indiquant clairement au sportif la présence d’une substance dopante.

EN PRATIQUE : LES MUCORÉGULATEURS

AU COMPTOIR : « Je n’arrête pas de cracher en toussant »

« J’ai une toux grasse. Je mouche et ça coule dans ma gorge depuis deux jours. Je crois que je me suis enrhumé. Je n’ai pas de fièvre. Vous n’auriez rien d’efficace pour arrêter cette toux ? »

Votre réponse

« Une toux productive est utile car elle permet d’évacuer les sécrétions bronchiques. C’est une protection des voies respiratoires agressées par le rhume. Voici un expectorant qui favorise l’élimination des sécrétions. Pour qu’il soit efficace, vous devez boire 1,5 litre d’eau par jour. Mouchez-vous souvent, rincez vos narines avec du sérum physiologique ou de l’eau de mer stérile. Si vous toussez encore dans 5 jours ou si cela s’aggrave, consultez votre médecin. »

Choix d’un expectorant

– Les antitussifs étant contre-indiqués en cas de toux productive, les seules molécules à conseiller restent les mucolytiques et les fluidifiants. Leur service médical rendu est cependant jugé insuffisant – « pour justifier une prise en charge par la collectivité » – par la Haute Autorité de santé.

Leur usage est conditionné par :

– un apport hydrique suffisant (1,5 l d’eau par jour) ;

– la capacité de pouvoir expectorer les mucosités (musculature insuffisante du nouveau-né) ;

– l’existence de glaires translucides, filantes, homogènes chez un sujet exempt de pathologie respiratoire chronique.

La médication vise à faciliter l’expectoration, essentiellement en fluidifiant le liquide trachéobronchique.

Les fluidifiants agissent par stimulation des glandes bronchiques séreuses (benzoate de sodium, guaïfénésine, sulfogaïacol…) ou par diminution de la viscosité du mucus bronchique (acétylcystéine, dont la biodisponibilité orale de 4 à 10 % est médiocre, et la carbocistéine).

– Si le patient se plaint de mucosités visqueuses qui « accrochent », s’orienter plutôt vers l’acétylcystéine.

– En cas de sécrétions abondantes, préférer la carbocistéine.

– Dans les deux cas, on évite de les administrer au coucher car l’activité mucociliaire est diminuée la nuit.

POUR APPROFONDIR : Formulation des sirops : comment s’y retrouver ?

La frontière entre excipient et principe actif est parfois floue. Les sirops de baume de tolu ou d’ipécacuana peuvent être répertoriés comme excipients, bien que non inertes.

-#gt; Un sirop est en général préparé avec du saccharose. A une concentration minimale de 45 g pour 100 g de sirop (45 %), il lui confère une consistance visqueuse, et, à environ 65 %, il peut assurer une protection microbienne. Glucose, lévulose et sucre inverti peuvent remplacer le saccharose.

-#gt; La saveur sucrée peut être conférée par des édulcorants : polyols (glycérol, sorbitol, xylitol) ou édulcorants intenses (aspartam, saccharinate de sodium, acésulfam de potassium…). Le sorbitol a un léger pouvoir laxatif et un rôle de stabilisateur. Le glycérol augmente la viscosité. Cet agent de conservation peut provoquer des diarrhées et douleurs abdominales à des doses supérieures à 1 g par prise ou 3 g par 24 heures.

-#gt; Des épaississants ou agents de viscosité entraînent une viscosité voisine de celle du sirop de saccharose (gommes, PEG, macrogol 600…).

-#gt; L’alcool éthylique, conservateur, permet aussi de dissoudre des molécules (codéine base) et des plantes présentes dans les arômes et colorants.

-#gt; Le propylène-glycol, miscible à l’eau et à l’alcool, dissout de nombreuses essences et molécules insolubles. Il augmente la viscosité.

-#gt; Pour une conservation optimale, les agents antimicrobiens (parahydroxybenzoates propyle et méthyle sodique ou parabens) peuvent entraîner des réactions d’hypersensibilité. Le benzoate de sodium, également adjuvant de solubilité, possède une activité expectorante à certaines doses. Autres agents de conservation : les antioxydants tels le propylgallate, l’acide ascorbique, l’alcool éthylique…

-#gt; Les neutralisants rendent le pH compatible avec la muqueuse gastrique (hydroxyde de sodium…).

-#gt; Certains colorants et arômes sont des excipients à effet notoire : jaune orange S, rouge cochenille…

EN PRATIQUE : LA TOUX DE L’ENFANT

AU COMPTOIR : « Mon bébé tousse et ne mange plus »

« Ma fille de 6 mois tousse et a du mal à respirer. Elle a commencé par une rhinite il y a deux jours, avec une toux sèche. Comme elle n’avait pas de fièvre, je ne me suis pas inquiétée, j’ai bien nettoyé son nez. Ce matin, j’ai l’impression qu’elle a du mal à reprendre sa respiration. Elle ne mange plus. Vous pouvez faire quelque chose ? »

Votre réponse

« En cette saison, la bronchiolite est fréquente. Avez-vous constaté une perte de poids ? Ce refus de s’alimenter peut conduire très rapidement à une déshydratation, dangereuse en raison de son âge. Vous devez consulter dans les plus brefs délais votre médecin. »

Les pathologies occasionnant une toux

Les causes de toux aiguë les plus fréquentes chez l’enfant sont les infections virales des voies respiratoires : rhinopharyngite, bronchite, bronchiolite, sinusite… Certaines maladies infantiles génèrent également une toux : la coqueluche, la rougeole.

Les pathologies digestives (RGO, atrésie), respiratoires comme l’asthme (une toux d’effort constitue un équivalent d’asthme, toux nocturne) ou psychogènes (diurne) sont à l’origine des toux chronique.

Des récidives de rhinopharyngites et des troubles digestifs chez un enfant né avant 2002 (test non effectué) ou à l’étranger peuvent évoquer une mucoviscidose et conduire à réaliser un test à la sueur.

Un antitussif ou pas ?

Chez les enfants comme chez les adultes, l’effet placebo d’un traitement contre la toux est important.

De nombreuses publications mentionnent que les antitussifs sont contre-indiqués avant l’âge de un an.

Chez les plus âgés, leur utilisation doit rester exceptionnelle et être limitée à la toux sèche banale, sans aucun risque d’affection grave sous-jacente.

-#gt; Le dextrométhorphane et la noscapine sont totalement contre-indiqués avant l’âge de deux ans.

-#gt; Les dérivés phénothiaziniques H1 ne devraient pas être employés avant l’âge de deux ans car ils exposent à un risque majoré d’apnée du sommeil.

-#gt; N’administrer aucun antitussif avant l’âge de 30 mois semble l’option la plus raisonnable.

-#gt; Seule une toux sèche, fatigante, émétisante ou engendrant des troubles du sommeil ou du comportement justifie leur utilisation, mais de préférence sur prescription.

Les fluidifiants et autres expectorants

Si la toux est productive, seuls les expectorants et autres mucolytiques peuvent être conseillés.

-#gt; Le choix se porte sur les spécialités renfermant un seul principe actif, en évitant toutes les formes renfermant de l’alcool.

-#gt; Cependant, un mucolytique implique que l’enfant expectore suffisamment : l’attitude la plus sage consiste donc à les réserver en conseil aux plus de 30 mois, durant quelques jours, en recommandant dans tous les cas de consulter.

Faciliter la respiration

Chez un enfant, une simple rhinite peut gêner la respiration. Cela est d’autant plus vrai chez un nourrisson car il respire essentiellement par les narines. La technique de désobstruction rhinopharyngée consiste à nettoyer le nez de l’enfant régulièrement avec du sérum physiologique ou de l’eau de mer, en évitant les sprays chez le nourrisson car ils peuvent entraîner un risque de fausse-route.

– Chez le nourrisson : placer le bébé couché sur le dos, la tête sur le côté, et laver la narine du haut en instillant le liquide. Procéder de même de l’autre côté.

On peut aussi conseiller l’utilisation d’un mouche-bébé.

– Chez l’enfant : lui apprendre à se moucher en obstruant alternativement chaque narine avec un doigt. L’emploi de sérum physiologique ou d’eau de mer stérile peut faciliter le mouchage.

Un environnement adapté

-#gt; Aérer la chambre deux fois par jour, en l’absence de l’enfant.

-#gt; Humidifier l’air ambiant (linge mouillé, récipient d’eau ou humidificateur).

-#gt; Maintenir la température de la chambre à 19 °C.

-#gt; Supprimer toute exposition aux fumées (tabac, pollution…). C’est le moment opportun pour rappeler aux parents d’arrêter le tabac.

-#gt; Donner à boire par petites quantités.

-#gt; Fractionner les repas chez les plus petits.

Les vaccinations

-#gt; Outre la rougeole, les vaccinations contre la coqueluche, Hæmophilus influenzæ et le pneumocoque (dès l’âge de deux mois) sont recommandées.

-#gt; Pour la coqueluche, inciter les adultes susceptibles de devenir parents et n’ayant pas reçu de vaccination coquelucheuse au cours des dix dernières années à effectuer un rappel de vaccin anticoquelucheux acellulaire.

POUR APPROFONDIR : La bronchiolite touche trois nourrissons sur dix

-#gt; La bronchiolite est une pathologie inflammatoire des petites voies aériennes entraînant une détresse respiratoire. Le virus respiratoire syncytial (VRS) en est le principal agent responsable. En France, la pathologie touche surtout les enfants de moins de deux ans, avec un pic entre 2 et 8 mois.

-#gt; Le VRS se transmet par les sécrétions contaminées (toux, éternuements) et par les mains ou le matériel souillé (jouets…). Le virus survit 30 minutes sur la peau, 6 à 7 heures sur le linge ou les objets. La transmission interhumaine est favorisée par la promiscuité et la mise en collectivité précoce.

-#gt; L’incubation dure 2 à 8 jours.

La gêne respiratoire est souvent d’apparition rapide avec polypnée. Dans 20 % des cas, ces signes sont précédés de signes ORL (rhinite avec ou sans obstruction nasale ou toux sèche d’intensité variable). La présence de fièvre doit faire rechercher une surinfection (otite…).

-#gt; La détresse respiratoire peut perturber l’alimentation. La polypnée augmente le risque de fausse-route. Les troubles de la déglutition contribuent au ballonnement abdominal qui aggrave les difficultés respiratoires.

-#gt; La guérison est fréquemment spontanée, en moins de 7 jours, mais 4 semaines sont nécessaires pour retrouver une activité mucociliaire efficace, période propice à la survenue d’une autre infection. Dans la majorité des cas, les signes d’obstruction durent 8 à 10 jours, une toux résiduelle pouvant persister une quinzaine de jours.

-#gt;Les épisodes de bronchiolite peuvent se répéter au cours des deux premières années. A partir du troisième épisode obstructif, on parle de crise d’« asthme du nourrisson », qui peut évoluer vers l’« asthme du grand enfant » chez 2 enfants sur 10.

-#gt; Chez les nourrissons fragiles (moins de 6 semaines, prématurés) ou selon le contexte social, la détresse respiratoire peut conduire à l’hospitalisation.

-#gt; La kinésithérapie respiratoire, la désobstruction rhinopharyngée, un couchage en proclive dorsal à 30° et l’humidification de l’air environnant sont les mesures essentielles pour traiter les bronchiolites aiguës non compliquées. A ces mesures s’ajoutent le fractionnement et l’épaississement de l’alimentation, le contrôle d’une bonne hydratation (apports hydriques conseillés : 100-110 ml/kg/j pour les nourrissons de moins de 6 mois, 80 ml/kg/j pour les plus de 6 mois) et l’éviction du tabac dans l’entourage.

COMMUNIQUEZ ! LA TOUX

RÉALISEZ VOTRE VITRINE : Un mobilier sur câbles, réutilisable selon vos envies…

Le concept

#gt; L’événement : la toux

#gt; Le message : calmer la toux par tous les moyens

#gt; Les produits : sirops, pâtes, comprimés et pastilles

#gt; La couleur : blanc et rouge

Les slogans

#gt; « Calmez votre toux énergiquement »

#gt; « Une toux ne passe pas toute seule »

#gt; « Calmer sa toux à tout prix »

Les fournitures

– Système modulable de câbles tendus et de porte-affichettes en Plexiglas

– Chapeau

– Echarpe

– 4 feuilles A4

Implantation des produits

Disposez simplement les produits sur les étagères en plexiglas du mobilier sur câbles

Affichez dans les quatre porte-affichettes les quatre lettres du mot « TOUX ». Imprimez à l’encre rouge une lettre sur chaque feuille A4 et glissez ces mêmes feuilles dans les porte-affichettes. Cela renforcera la lisibilité de votre proposition thérapeutique.

Pour agrémenter le décor, placez sur le dispositif un chapeau et une écharpe.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Un meuble dédié pendant tout l’hiver

Toute évidence est parfois bonne à répéter : les antitussifs ont une forte saisonnalité. Raison de plus pour soigner particulièrement leur implantation au coeur de la saison froide.

Demande spontanée : la bonne dose

En volume comme en chiffre d’affaires, les voies respiratoires représentent le premier marché OTC (près d’un quart de celui-ci), les antitussifs occupant une place non négligeable. Au même titre que les antipyrétiques, ils font partie de l’armoire à pharmacie de base et génèrent des achats spontanés. La place qui leur est réservée, bien en vue derrière le comptoir, et le choix des références exposées doivent en tenir compte. Une ou deux gammes doivent se trouver dans ce rayon.

Il est important de ne pas oublier que les ventes passent du simple au double entre la bonne et la mauvaise saison. La visibilité offerte doit intégrer ce paramètre.

Segmenter l’offre

Au sein du meuble consacré aux voies respiratoires, segmentez l’offre avec une signalisation explicite sur chaque rangée (« Calmer la toux d’irritation », « Contre la toux grasse »…). Doublez le facing d’un produit en fonction des campagnes publicitaires du laboratoire concerné. Choisissez une ou deux références par type de produit.

Pour les toux sèches, le linéaire doit comprendre un antitussif opiacé, un antitussif antihistaminique, un non-opiacé, un non-antihistaminique.

Pour les toux grasses, carbocistéine et acétylcystéine seront référencées.

En cours de saison hivernale, dédiez un meuble à une animation conseil (« Prévenir et soigner les maux de l’hiver »). Sélectionnez une référence par problème évoqué (la toux, la fièvre, le rhume, l’état grippal). Sur ce même meuble, réservez un niveau par fonction produit via la signalisation de la tablette (« Pour calmer la toux », « Pour adoucir la gorge », « Pour faire tomber la fièvre »…).

Penser conseil associé

La toux donne fréquemment lieu à une demande de conseil. Mettez en place un linéaire en zone arrière pour vous permettre d’y répondre rapidement et efficacement. Il doit être organisé par traitement complet d’affection. Les produits contre la toux constituent deux niveaux de la zone dédiée aux voies respiratoires, en segmentant toux sèche et toux grasse. Les sirops et autres formes contre la toux sèche peuvent être à proximité des produits contre les maux de gorge et des solutions nasales. Les médicaments contre la toux grasse seront plutôt associés aux produits ORL du type révulsif ou solutions pour inhalation.

Ne rangez pas dans le linéaire conseil les mêmes références que celles proposées derrière le comptoir dans la zone exposée au regard des clients.

Enfin, devant chaque produit, une fiche explicative du médicament permet en un coup d’oeil de retrouver l’argumentaire pour expliquer au client le pourquoi du choix.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Ne pas banaliser les sirops

Face à une toux, la première chose à se dire est qu’il n’y a pas qu’un seul symptôme. Dès lors, l’échange consiste à chercher les autres signes qui vont conditionner l’attitude à adopter.

S’intéresser à l’autre

Un patient arrive à la pharmacie, il tousse, il veut quelque chose contre la toux, un point c’est tout. Non à la « dictature » du consommateur ! Expliquer le mécanisme de la toux permet de lui faire comprendre qu’il a peut-être aussi besoin d’autres produits. Il ne faut pas avoir peur d’ouvrir le débat. Rechercher la causalité de la pathologie est important, notamment pour repérer la chronicité de la prise. S’intéresser à son patient permet aussi de vérifier que la personne n’a pas d’autres problèmes de santé (par exemple du diabète) ou tout bêtement si elle achète bien le produit pour elle-même.

Ne pas banaliser

Pour beaucoup d’adultes, la forme sirop véhicule une relation émotionnelle et affective. L’attachement qui lui est portée est pour une grande partie liée à l’enfance. L’appropriation de cette forme galénique est grande et conduit à des conduites discutables comme boire au goulot au lieu de respecter les posologies. Beaucoup pensent : « Un sirop, ça ne peut pas être dangereux car, quand j’étais tout-petit, j’en prenais déjà. » Bref, on est en plein dans le processus de banalisation. Les vagues de déremboursement ne font d’ailleurs qu’accroître cette impression. Il est absolument indispensable de recadrer l’attitude à adopter et de la rendre un minimum stricte.

Contourner l’objection

« De toute façon, ça ne sert pas à grand-chose votre sirop. » « Ah oui, ce sirop, je l’ai déjà pris, ça ne m’a rien fait. » Même proférée sans agressivité, cette objection laisse rarement de marbre au comptoir, surtout si l’officine est pleine de monde. Il existe un moyen tout simple de ne pas tomber dans cette situation assez inconfortable : il suffit, au moment de l’interrogatoire, de poser la question « Qu’avez-vous déjà pris pour soigner cette toux pour laquelle vous me demandez conseil ? » Ne pensez pas systématiquement sirop mais proposez aussi des sachets. Aux yeux des consommateurs qui pensent qu’« un sirop ça ne marche pas », les sachets ont une image plus médicale. Pour beaucoup d’autres, le sirop reste un produit « réconfortant ».

Autre objection fréquente : « Donc je dois prendre trois cuillères à soupe. Parfait, il m’en reste un flacon presque plein à la maison. » Rétorquez sans hésitation « Depuis quand est-il ouvert ? » Pour des raisons strictement hygiéniques, il sera souvent préférable d’en acheter un autre.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Société de pneumologie de langue française

http://www.splf.org

Tous les aspects de l’appareil respiratoire sont abordés sur le site de la Société de pneumologie de langue française (asthme, BPCO, mucoviscidose, cancer…). Les articles scientifiques et références multiples côtoient les liens vers d’autres sites Internet (plus de 400 sites sont classés par thème).

Thériaque

http://www.theriaque.org

Sous réserve d’une inscription, ce site est incontournable pour les officinaux à la recherche d’informations sur les médicaments. A parcourir pour connaître la composition d’un sirop (principe actif, excipients, durée de conservation…), les principaux effets indésirables ou ceux induisant un contrôle antidopage positif.

Pneumotox

http://www.pneumotox.com

Le nombre de médicaments pouvant induire des effets secondaires pulmonaires est en augmentation constante et les tableaux cliniques sont multiples. Les informations sur les atteintes de l’appareil respiratoire induites par les médicaments figurent sur ce site. La fréquence de l’atteinte pulmonaire est notée au moyen d’étoiles allant de 0 (médicaments suspects mais non publiés) à 4 (plus de 100 cas publiés).

LIVRES

Pharmacie galénique, bonnes pratiques de fabrication des médicaments 8e édition

A. Le Hir, collection « Abrégés de pharmacie », éd Masson

Ah la galénique des sirops ! Un tour s’impose vers les excipients de la partie 2. Avant de parcourir la partie 4 où sont abordées définition, préparation, propriétés et conservation.

Quatre principes de base

-#gt; Il est illogique d’associer en même temps un expectorant ou un mucolytique à un antitussif.

-#gt; Choisir une spécialité renfermant un seul principe actif pour limiter les effets iatrogènes.

-#gt; Si les symptômes persistent au-delà de 5 jours, le traitement doit être réévalué par le médecin. Ne pas délivrer un deuxième antitussif.

-#gt; Si la toux résiste à une posologie usuelle, ne pas augmenter les doses, mais réexaminer la clinique.

Urgence stridor !

Le stridor ou cornage se manifeste par un son musical audible sans stéthoscope, à prédominance inspiratoire. Il est bruyant avec une sonorité plus importante au niveau du larynx que du thorax. Sa présence indique l’existence d’une obstruction imminente des voies respiratoires supérieures pouvant mettre en jeu la vie. Sa survenue rapide peut révéler une épiglottite (chez l’enfant, qu’il ne faut surtout pas coucher mais placer dans une salle de bains en ouvrant les robinets d’eau chaude), un oedème de la glotte, une tumeur, un corps étranger inhalé, un abcès rétropharyngien.

Les toux iatrogènes

Une étiologie iatrogène doit être évoquée devant une toux sèche diurne et/ou nocturne chez un patient médicalement suivi, en dehors de tout contexte infectieux ou toxique caractéristique.

Plus de cent médicaments sont incriminés : inhibiteurs de l’enzyme de conversion, méthotrexate, agonistes-antagonistes de la morphine (morphine, buprénorphine, tramadol, fentanyl), anti-inflammatoires, interférons (alfa, bêta et alfacon-1), interleukine 2, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (paroxétine, fluoxétine, citalopram).

La toux induite par les IEC survient chez près de 2 patients sur 10 sous captopril, imidapril, lisinopril, périndopril, ramipril ou zofénopril. Elle est bien tolérée la plupart du temps, ce qui permet de poursuivre le traitement. Si elle est insomniante, une diminution de posologie permet parfois de la minorer. Sinon, l’arrêt s’impose, la toux cédant alors le plus souvent en 15 à 30 jours.

Certains produits sont également susceptibles de provoquer des pneumopathies : pergolide, bromocriptine (fibrose), amiodarone, inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine. Pour ces derniers, la toux s’estompe en général en cours de traitement.

Dans tous les cas, le patient doit être dirigé vers le médecin en lui déconseillant la prise d’antitussifs, inefficaces.

Quand consulter?

-#gt; La toux est chronique.

-#gt; L’enfant a moins de 6 mois.

-#gt; Un oedème palpébral est présent.

-#gt; L’enfant est porteur de pathologie chronique (asthme, mucoviscidose, cardiopathie…).

-#gt; Une dyspnée ou une difficulté respiratoire (sifflement) apparaît.

-#gt; L’état s’aggrave.

-#gt; Le teint se modifie.

-#gt; L’enfant a perdu du poids, refuse de s’alimenter ou de boire.

-#gt; L’enfant a de la fièvre (selon l’âge et son comportement).

-#gt; L’enfant vomit.