L’exercice coordonné plus lisible

Terminée, la prise en charge du patient par des professionnels de ville exerçant de manière cloisonnée. L’exercice coordonné deviendra la règle pour les officinaux et les autres professionnels de santé, car il est une réponse à une meilleure prise en charge des patients et à une organisation efficiente de notre système de soins. L’Assurance maladie a décidé d’y emmener les pharmaciens à marche forcée avec l’avenant n° 21 à la convention pharmaceutique, qui conditionne le versement de l’ensemble des rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP) « structure » (feuille de soins électronique, télémédecine, numérisation, télémise à jour des cartes Vitale, messagerie sécurisée de santé et dossier médical partagé ou DMP) à Yuri Arcurs/ Nomad – istock un prérequis à partir de 2022 : appartenir à une structure d’exercice coordonnée.

L’exercice coordonné, c’est quoi ?

Avec seulement 14 % des pharmaciens en exercice coordonné aujourd’hui, Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), estime « qu’un délai de deux ans est trop court pour avoir 100 % de pharmaciens en communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) au 1^er janvier 2023 ». Défini pour organiser une meilleure prise en charge des patients souffrant de pathologies chroniques, mais aussi des populations complexes dont les besoins de santé ne peuvent se résumer au seul domaine médical et exigent une pluridisciplinarité des soins, l’exercice coordonné existe aujourd’hui sous forme de structures précises : équipe de soins primaires (ESP), maison de santé pluridisciplinaire (MSP), CPTS, etc.

« En matière d’exercice coordonné, les pharmaciens ne sont pas maîtres du jeu. Par exemple, l’absence de médecins dans certains territoires isolés limite fortement les possibilités pour les pharmacies d’intégrer une structure de coordination », explique encore Gilles Bonnefond (voir page 22).

Vers un exercice coordonné sans structure

La raison a fini par l’emporter. Signé le 29 juillet, l’avenant n° 21 a été sérieusement assoupli pour rendre l’exercice coordonné possible pour tous les pharmaciens, même si le cadre reste à définir. « L’idée est de permettre l’exercice coordonné autour du patient au sein d’équipes ouvertes de professionnels de santé, sans constitution d’une structure précise, sur la base de protocoles d’exercice coordonné », explique Philippe Besset, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF).

Le pharmacien est au cœur du trio de référence des patients avec le médecin généraliste et l’infirmier. « Il s’agira de désigner et de mettre en place autour du patient, avec son accord, un médecin traitant, un pharmacien correspondant et un professionnel infirmier qui travaillent ensemble sur une prise en charge coordonnée du patient, grâce aux échanges, aux informations collectées et partagées électroniquement », complète Gilles Bonnefond. Le président de l’USPO voit maintes situations « où le pharmacien peut travailler en exercice coordonné avec un seul autre acteur, sans forcément la présence d’un médecin dans la boucle. » Il cite pêle-mêle : le pharmacien et l’infirmier sur la préparation des doses à administrer (PDA), le suivi d’une femme enceinte et en post-accouchement en lien avec la sage-femme, etc.

Entretiens, BPM et Trod : une voie royale

En plus de l’allègement des structures, les syndicats pharmaceutiques estiment qu’il faut multiplier les portes d’entrée dans ce mode d’exercice. Selon eux, les différents accompagnements pharmaceutiques, les bilans partagés de médication (BPM) et, d’une manière générale (voir page 23), tout acte du pharmacien qui implique un retour d’information vers d’autres professionnels de santé (à l’instar des Trod) pourraient entrer dans ce cadre simplifié. Ce qui aurait le mérite aussi de relancer les entretiens pharmaceutiques et BPM.

« La méthode de restitution des entretiens et bilans de médication au médecin suffirait alors à déclencher le dispositif d’exercice coordonné, et à permettre au pharmacien de déclarer sur l’honneur sur son compte AmeliPro qu’il participe à un exercice coordonné », imagine Philippe Besset. Et d’ajouter : « Cela suppose aussi de connecter les acteurs de santé, de disposer du DMP et de la e-prescription. » En revanche, Gilles Bonnefond pense que l’implication des officinaux dans la vaccination contre la grippe ne sera pas suffisante pour considérer qu’ils participent à un exercice coordonné.

Ce que veulent les autres professionnels

Après le Ségur de la santé, un new deal sur l’exercice coordonné est le chantier de la rentrée. C’est en tout cas le vœu du gouvernement. Dans une lettre de cadrage adressée fin août, Olivier Véran, ministre de la Santé, demande au directeur général de l’Assurance maladie d’engager, dès le début du mois de septembre, une nouvelle négociation conventionnelle interprofessionnelle pour définir le cadre, l’organisation et les moyens – en un mot, les nouvelles formes – d’exercice coordonné.

« Cette lettre de cadrage mentionne trois points essentiels qui sont étroitement associés : les protocoles de soins partagés, les outils de communication et les réunions de concertation entre professionnels de santé », livre Jacques Battistoni, président du Syndicat de médecins généralistes MG France, également favorable à un dispositif simple et souple « permettant de prendre des habitudes de travail en commun ». Pour lui, cela passe par la mise en place des ESP créées par la loi de santé de 2016 : « Complémentaires des CPTS, les ESP sont l’échelon de proximité des soins aux patients à même de répondre à l’objectif d’exercice coordonné. »

Visiblement, les médecins sont prêts à travailler en exercice coordonné avec les autres professionnels de santé. « On ne peut pas imaginer la prise en charge du patient sans lui », martèle Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). C’est pourquoi il faut y mettre les bons ingrédients. « Une coordination réussie ne peut se faire que par une fluidité des échanges et une relation de confiance. Les évolutions réglementaires et tarifaires et celle des contours de nos métiers nécessitent d’abord une réflexion en amont entre médecins et pharmaciens pour en connaître les impacts, poursuit-il. Je suis opposé à un modèle unique ou imposé (CPTS) de l’exercice coordonné qui pourrait être un frein. Il faut, au contraire, laisser les professionnels de santé s’organiser entre eux, selon des modalités adaptées à leurs moyens. Et en attendant d’avoir les bons outils de communication, mettre en place des protocoles, ainsi que valoriser l’exercice coordonné pour qu’il soit incitatif. »

Du côté du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil), l’objectif premier de cette négociation est qu’un maximum de professionnels de santé puisse s’inscrire simplement dans cette démarche. « Depuis cette année, le versement de notre forfait structure (forfait annuel d’aide à la modernisation du cabinet) est conditionné à notre engagement dans un exercice coordonné, l’infirmier devant déclarer sur l’honneur qu’il travaille en exercice coordonné, indique John Pinte, vice-président du Sniil. Il faut instaurer la souplesse pour amener les professionnels de santé à travailler autrement et les aider à formaliser un peu leur exercice coordonné. Une fois le pied mis à l’étrier, ils pourront envisager à terme de le structurer davantage au travers, par exemple, d’une ESP ».

L’un n’empêche pas l’autre. En attendant la négociation interprofessionnelle autour de ce dispositif a minima, les syndicats pharmaceutiques continuent de promouvoir les CPTS. « Les deux doivent se combiner, mais le plus simple pour l’instant pour les pharmaciens est d’adhérer à une CPTS existante pour satisfaire aux exigences de l’exercice coordonné », invite Philippe Besset

À RETENIR

– A compter de 2022, le versement des rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP) « structure » sera conditionné à l’appartenance à une structure de soins coordonnés.

– L’avenant n° 21 à la convention pharmaceutique, signé le 29 juillet par les deux syndicats pharmaceutiques, assouplit les règles de l’exercice coordonné pour faciliter l’entrée des pharmaciens.

– Pour embarquer tous les professionnels de santé dans de nouvelles formes d’exercice coordonné, l’Assurance maladie doit entamer des négociations interprofessionnelles dès septembre.