Sauf erreur

Si les erreurs médicamenteuses sont largement étudiées dans un contexte hospitalier, ce n’est pas le cas en soins ambulatoires. Ou, plus exactement, ce n’était pas le cas. Jusqu’à ce que des chercheurs du CHU de Poitiers (Vienne) se soient lancé l’objectif de les cartographier à partir d’une analyse rétrospective des événements déclarés entre le 1^er janvier 2019 et le 30 juin 2021 dans la base nationale de pharmacovigilance. Sur 329 cas d’erreurs médicamenteuses, ils ont mis en évidence un effet indésirable associé dans 49 % des cas (64 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus et 31 % chez les enfants). 

Il s’agissait le plus souvent d’une erreur de médicament (36 % des cas) ou de posologie (24 %). 

Quelle leçon retenir de ce constat ? Qu’aussi surprenant soit-il il faut redoubler de vigilance avec les vaccins (20 % des médicaments les plus fréquemment rapportés). Que si l’on est toujours responsable de la faute commise, il y a des cas où toutes les conditions sont remplies pour plonger : ce sont les erreurs avec racine « produit » qui comptent pour 40 % des erreurs médicamenteuses en pédiatrie et 25 % en gériatrie. Elles trouvent leur source, pêle-mêle, dans la conception même du médicament : similitude de dénomination, forme galénique et/ou conditionnement confusants, étiquetage peu lisible, présentation inadaptée, voire RCP imprécis. 

Qu’il convient également de mettre en place à l’officine une prévention des erreurs liées aux facteurs humains (impliqués dans 57 % des cas) : organisation du circuit de délivrance, point sur les pratiques et facteurs environnementaux à risque… Une démarche qualité, en fait.