L’acénocoumarol

Bon usage du traitement

La posologie d’antivitamine K est strictement individuelle. La dose initiale est habituellement de 4 mg, soit 1 comprimé de Sintrom, 1 fois par jour.

Le degré d’anticoagulation, évalué par la mesure de l’international normalized ratio (INR), permet d’adapter la posologie du traitement selon la valeur cible recherchée (dans la grande majorité des cas, elle se situe entre 2 et 3).

En cas d’oubli de dose, une prise est possible dans les 8 heures qui suivent l’heure habituelle d’administration. Au-delà, il est conseillé de ne pas rattraper la dose omise et de continuer le traitement à l’heure habituelle, sans doubler la prise suivante pour compenser. Cet oubli devra être noté dans le carnet de suivi du patient (accessible gratuitement à la commande par les pharmaciens sur le site cespharm.fr) et signalé lors du prochain contrôle de l’INR.

La vitamine K pouvant être apportée par l’alimentation, notamment dans les légumes à feuilles vertes (chou frisé, épinard, brocoli), il est important de préconiser aux patients de manger varié et de répartir ces aliments dans l’alimentation de manière régulière et sans excès pour maintenir un apport alimentaire en vitamine K stable et ne pas perturber l’équilibre de l’INR.

Modalités d’administration

Afin d’adapter la posologie, le comprimé de Sintrom est quadrisécable. Il peut donc être divisé en quatre quarts de doses égales. Le comprimé de Mini-Sintrom n’est pas sécable.

Le comprimé est à avaler avec un verre d’eau. L’acénocoumarol étant à marge thérapeutique étroite, il n’est pas recommandé d’écraser le comprimé au risque d’entraîner une perte de principe actif et donc d’efficacité.

La prise d’acénocoumarol doit avoir lieu à heure fixe, pendant ou en dehors des repas, de préférence le soir afin de pouvoir modifier la posologie dès que possible selon des résultats de prise de sang.

Vigilance

Le risque hémorragique est l’effet indésirable le plus fréquent d’un traitement anticoagulant, notamment durant les premiers mois qui suivent son instauration. Le patient doit en être informé et doit connaître les signes pouvant marquer un surdosage en AVK :

– les saignements même mineurs, que ce soit au niveau des gencives, un épistaxis, des hématomes, la présence de sang dans les urines ou les selles, des selles noires et malodorantes, des vomissements ou crachats de sang, une blessure telle qu’une coupure dont l’écoulement de sang ne s’arrête pas ;

– les symptômes pouvant évoquer un saignement interne non visible tels qu’une pâleur, une fatigue ou un essoufflement inhabituels, des maux de tête persistants, un malaise inexpliqué.

En cas d’apparition de ces symptômes, le patient doit prévenir immédiatement son médecin.

Relais d’un AVK par un AOD

Dans un contexte de tension d’approvisionnement en Sintrom 4 mg, l’acénocoumarol a dû céder sa place à un anticoagulant oral direct (AOD) chez certains patients. Si dans tous les cas, l’AVK doit être d’abord interrompu, le délai d’introduction de l’AOD dépend de l’AOD lui-même et de l’indication pour laquelle le traitement a été mis en place :

– dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies pulmonaires, l’AOD est débuté dès que l’INR du patient est : 

≤ 3,0 pour le rivaroxaban ;

< 2,0 pour l’apixaban et le dabigatran ;

– dans le traitement des thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires, ainsi qu’en prévention des récidives, l’AOD est débuté dès que l’INR est :  

≤ 2,5 pour le rivaroxaban ;

< 2,0 pour l’apixaban et le dabigatran.