«   Je voudrais quelque chose contre les remontées acides, s’il vous plaît   »

1 Quel est le contexte ?

Une femme de 35 ans : Une boîte de Mopralpro, s’il vous plaît.

Le pharmacien : Vous avez l’habitude de prendre ce traitement ?

-Oui ! D’habitude ça me soulage, mais là, depuis 15 jours les symptômes persistent.

En conseil, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) se prennent sur une durée maximale de 2 à 4 semaines. Si les symptômes ne sont pas soulagés, ou en cas de récidive précoce à l’arrêt de l’IPP, un avis médical est recommandé. Un traitement d’entretien à dose minimale efficace peut être nécessaire.

André, 65 ans, fumeur : Qu’avez-vous à me proposer contre les remontées acides ? Cela me gêne après les repas ou quand je suis allongé…

Le pharmacien : Avez-vous déjà eu ce type de symptômes ?

– Non. Ils sont apparus seulement depuis quelques jours…

Si les symptômes surviennent pour la première fois chez un patient de plus de 50 ans ou s’ils s’aggravent, une consultation médicale s’impose : une fibroscopie de contrôle est recommandée afin d’éliminer une œsophagite voire un adénocarcinome, d’autant plus s’il existe des facteurs de risque néoplasique associés (alcool, tabac). Il n’existe pas de corrélation entre l’importance du reflux, son retentissement sur la muqueuse œsophagienne et les signes cliniques.

2Avez-vous d’autres symptômes associés ?

Un homme de 50 ans : Rennie ou Maalox, c’est pareil non ?

Le pharmacien : Que vous arrive-t-il exactement ? Avez-vous déjà utilisé ces traitements ?

-Oui, je les connais… j’ai des aigreurs qui remontent jusque dans la gorge et j’ai du mal à avaler. À midi, j’ai dû couper mon steak en petits morceaux pour qu’il passe !

Il faut consulter rapidement face à un reflux qui s’accompagne de dysphagie, de sang dans les régurgitations ou d’un amaigrissement récent (suspicion d’œsophagite, d’une sténose ou d’un cancer). La présence de symptômes atypiques (toux chronique, douleurs thoraciques, brûlures épigastriques isolées…) associés au reflux nécessite aussi des examens complémentaires pour éliminer d’autres diagnostics.

3Prenez-vous d’autres médicaments ?

Rosanne, 30 ans :J’ai une sensation de brûlures au niveau de l’œsophage  et on m’a dit pouvoir obtenir du Mopral sans ordonnance…

Le pharmacien : Effectivement. Suivez-vous toujours le même traitement par ailleurs ?

– Oui, vous pouvez le constater dans mon dossier : Truvada et Reyataz…

Les antisécrétoires comme les IPP peuvent modifier l’absorption de certains antirétroviraux (atazanavir notamment) ou anticancéreux par exemple. Dans ces situations, un antiacide d’action courte pris au moins 2 heures après le traitement de fond est préférable. Des brûlures œsophagiennes peuvent aussi évoquer une candidose, fréquente chez un patient immunodéprimé. Une consultation médicale est impérative en cas de doute.

M. Robert vous tend son ordonnance et pose une boîte de Gavisconell sur le comptoir.

Le pharmacien :C’est pour vous M.  Robert ? Que vous arrive-t-il ?

-Oui, j’ai des brûlures au niveau de l’œsophage en ce moment.

– Voyons votre traitement… Le médecin a ajouté de la nifédipine le mois dernier pour votre angor, c’est bien ça ?

– Oui.

Certains médicaments peuvent favoriser ou aggraver un RGO en diminuant le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage : inhibiteurs calciques, dérivés nitrés, substances atropiniques (tiémonium, oxybutynine…). Un avis médical est recommandé pour, le cas échéant, modifier le traitement.

4 Que recherchez- vous ?

Une femme de 35 ans : Vous avez Nexium Control ? Il paraît que ça soulage beaucoup plus que Gaviscon…

Le pharmacien : Vous êtes souvent gênée par des reflux ?

-Parfois, mais là, j’ai besoin de quelque chose qui agisse vite !

Ce traitement n’est pas forcément le plus adapté dans ce cas. Les IPP ne sont pleinement efficaces qu’après quelques jours. Ils ont un intérêt en cas de symptômes fréquents survenant plus d’une fois par semaine. Durant ce délai, ils peuvent être associés à un topique antiacide d’action plus rapide.

L’ESSENTIEL SUR LES TRAITEMENTS 

Le reflux gastro-œsophagien est lié à une remontée du contenu gastrique vers l’œsophage. Il est notamment favorisé par la grossesse et une surcharge pondérale. Les symptômes typiques sont les brûlures rétrosternales ascendantes (liquide gastrique remontant derrière le sternum) et les régurgitations (remontées acides dans la gorge). Il peut aussi être à l’origine de signes atypiques (brûlures épigastriques isolées), parfois extra-digestifs : toux chronique, bronchospasmes, enrouement, mal de gorge, douleurs thoraciques évoquant une angine de poitrine.

TOPIQUES ANTIACIDES

Antiacides (sels d’aluminium,
de magnésium, de calcium ou de sodium), alginate, diméticone. Action immédiate mais brève (1 à 4 heures maximum pour les alginates).
Pour qui ? En cas de symptômes peu fréquents (moins d’une fois/semaine). Prises après les repas et si besoin au coucher, et/ou au moment des douleurs. Dès la naissance pour certains (alginates).
Effets indésirables Constipation (sels d’aluminium), diarrhées (sels de magnésium) ; risque potentiel d’hypercalcémie, hypermagnésémie si utilisation prolongée, notamment en cas d’insuffisance rénale.
Contre-indications Antiacides à base de sels d’aluminium : contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère ; à base de bicarbonate de sodium : à éviter en cas d’insuffisance cardiaque, rénale ou d’HTA.
Interactions ? À prendre systématiquement à au moins 2 heures de distance des autres traitements.

INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS (IPP)

Esoméprazole, oméprazole, pantoprazole. Action puissante et prolongée (> 24 heures) mais retardée (délai d’action de 24 heures ou plus).
Pour qui ? En cas de symptômes survenant plus d’une fois par semaine. Administration avant un repas, matin ou soir si symptômes nocturnes prédominants. Traitement de 2 semaines, voire 4 semaines maximum pour le pantoprazole en automédication. À partir de 18 ans.
Effets indésirables Peu fréquents : céphalées, troubles digestifs ; rebond d’acidité possible à l’arrêt (disparaissant en 1 à 2 semaines généralement). Au long cours, augmentation possible du risque de fractures, de certaines infections digestives, de pneumopathies.
Interactions Diminution de l’absorption digestive de certains médicaments (certains antirétroviraux, azolés, inhibiteurs de tyrosine kinase…).

MESURES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES

– Régime amaigrissant, si besoin ; surélévation de la tête du lit en cas de symptômes nocturnes ; délai de trois heures entre le dîner et le coucher ; éviter les efforts physiques après les repas ; repérer et limiter les facteurs déclenchants (boissons gazeuses, alcool, épices, repas copieux, etc.).
– Chez les nourrissons, les mesures hygiénodiététiques sont au premier plan : fractionnement des repas ; laits épaissis ; maintenir le nourrisson en position verticale après le repas. Seul un reflux compliqué avec œsophagite (vomissements sanglants, pleurs fréquents, refus du biberon) nécessite un traitement antisécrétoire.