«   Je voudrais un produit pour arrêter de fumer   »

1 Pour qui est-ce ?

Un homme d’une trentaine d’années : Je voudrais des patchs pour arrêter de fumer.

Le pharmacien : Oui… c’est pour vous ?

– Non, c’est pour mon amie qui est enceinte…

Chez la femme enceinte, les formes orales sont privilégiées car elles présentent une durée d’action plus courte que les patchs. Si un patch est nécessaire (en cas de nausées ou vomissements), il est recommandé de l’enlever la nuit. Au cours de l’allaitement, les formes orales sont indiquées et à utiliser juste après une tétée ou au moins 2 heures avant.

2 Quel est le contexte ?

Un homme de 60 ans tend une boîte de patchs Nicoretteskin 25 mg/16 heures.

Le pharmacien : C’est pour vous ? Tout se passe bien ?

– C’est dur… Mais mon médecin généraliste veut absolument que j’arrête de fumer.

– Vous avez une pathologie particulière ?

– Oui, je prends des médicaments pour la tension et l’angine de poitrine.

Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation des substituts nicotiniques chez des patients coronariens ou à risque cardiovasculaire. Toutefois, l’enjeu étant important, l’accompagnement par un tabacologue (consultations sur tabac-info-service.fr) est souvent préférable. De même, une consultation spécialisée et/ou le recours aux thérapies cognitivo-comportementales (liste sur aftcc.org) peuvent être nécessaires en cas de dépendance physique sévère (fumer dès le réveil par exemple) ou de dépendance psychologique et/ou comportementale fortes, ainsi qu’après plusieurs échecs successifs.

3 Le dosage est-il adapté ?

Une femme d’une quarantaine d’années : J’ai un patch à 21 mg mais j’ai toujours envie de fumer…

Le pharmacien : Combien de cigarettes aviez-vous l’habitude de fumer ?

– Oh, 20 à 30 par jour…

A titre indicatif, 1 cigarette = 1 mg de nicotine = 1 mg de substitut ; donc 1 paquet de 20 cigarettes par jour = 1 patch à 21 mg/24 heures ou 25 mg/16 heures. Une cigarette à rouler équivaut à 2 ou 3 cigarettes industrielles. Dans le cadre d’un sevrage total, il est nécessaire et plus efficace d’associer patch et forme orale (pour pallier des besoins ponctuels). En cas de dépendance très forte, les tabacologues proposent l’application de plusieurs patchs.

Madame Michel, 55 ans : Bonjour, mon mari continue à fumer sous patch. C’est dangereux, non ?

Le pharmacien : Est-ce qu’en plus des patchs, il utilise aussi des formes orales ?

– Parfois… ça ne doit pas être bon pour son cœur tout ça.

Fumer sous patch n’est pas dangereux (l’aspiration de la fumée est moins forte et c’est une méthode reconnue pour réduire la consommation de tabac chez les fumeurs qui ne sont pas prêts à un sevrage total) mais peut témoigner d’un sous-dosage. Il faut augmenter le dosage du patch ou recommander un avis médical. Retirer le patch le temps de fumer est inutile car la nicotine diffuse après son retrait durant encore 2 heures.

4 Savez-vous comment l’utiliser ?

Un homme de 40 ans : Depuis 3 jours, j’utilise un patch de 21 mg/24 heures que votre collègue m’a conseillé mais je n’arrive plus à dormir la nuit…

Le pharmacien : Vous gardez le patch la nuit ?

– Heu… oui.

Des signes de surdosage sont plus rares que des signes de sous-dosage mais possibles, notamment sous patch (nausées, bouche pâteuse, diarrhées, insomnie, maux de tête…). Hormis chez les fumeurs susceptibles d’être réveillés par l’envie de fumer (forte dépendance), il est préférable d’enlever le patch la nuit. Le matin, penser à l’appliquer dès le lever car son action est différée. Il peut être gardé sous une douche « rapide ».

Une femme d’une trentaine d’annéeS : Je suis sous patch 14 mg mais l’envie de fumer est trop forte ! Qu’est-ce que je peux faire ?

Le pharmacien : Vous ne preniez pas le dosage à 21 mg d’habitude ?

– Si, depuis un mois, mais je me suis dit qu’il fallait diminuer.

La plupart des fumeurs veulent aller trop vite et diminuent trop tôt le dosage du patch ou n’utilisent pas suffisamment de formes orales, d’où un risque d’échec. Il faut maintenir les posologies plusieurs semaines avant de les réduire, en diminuant d’abord le dosage des patchs et en continuant les formes orales à la demande. Six à douze mois de traitement voire davantage sont nécessaires pour prévenir les rechutes. 

L’ESSENTIEL SUR LES TRAITEMENTS 

Les substituts nicotiniques délivrent de la nicotine, seule, par voie veineuse, via une absorption transcutanée pour les patchs, buccale pour les formes orales. Cette cinétique lente limite les symptômes de manque à l’arrêt du tabac (irritabilité, frustration, anxiété, humeur dépressive, agitation, troubles du sommeil), rendant ainsi le sevrage plus confortable. Deux questions permettent d’évaluer le degré de dépendance physique au tabac « Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? » et « Quel est le délai entre le réveil et la première cigarette ? » (test de Fagerström simplifié).

PATCHS

Dosages à 25, 15 ou 10 mg/16 heures et 7, 14 ou 21 mg/24 heures. Discret, diffusion lente et régulière de nicotine avec un début d’action environ 1 heure après l’application.
Pour qui ? A partir de 15 ans dans le cadre d’un arrêt total du tabac ou d’une réduction de la consommation de tabac (arrêt progressif comme étape vers un sevrage total).
Des effets indésirables ? Irritations cutanées, allergies possibles : essayer une autre marque ou se tourner vers une forme orale.
Quand les éviter ? Au cours de la grossesse et de l’allaitement.

FORMES ORALES

– Gommes : dosages à 2 et 4 mg, différents parfums, sans sucre. Début d’action après quelques minutes avec une concentration maximale de nicotine dans le sang obtenue en 30 minutes environ.
– Comprimés sublinguaux et pastilles à sucer : dosages à 1 ; 1,5 ; 2 ; 2,5 et 4 mg. Différents parfums, sans sucre. Forme discrète (pas de mastication), une cinétique proche des gommes.
– Inhaleur : substitut rappelant le geste de la cigarette, contenant un tampon imbibé de 10 mg de nicotine. Le fumeur contrôle la dose de nicotine absorbée selon l’intensité et la fréquence des aspirations.
– Spray : solution pour pulvérisation buccale à 1 mg/dose. Absorption la plus rapide avec un effet dès la première minute.
Pour qui ? A partir de 15 ou 18 ans dans l’arrêt total du tabac, le sevrage progressif ou l’abstinence temporaire (lieux publics…).

DES EFFETS INDÉSIRABLES ?

– Gommes, comprimés, pastilles : hoquets ou brûlures d’estomac, irritations de la gorge, inconfort abdominal si succion ou mastication trop rapide (absorption digestive et non buccale).
– Inhaleur : toux et irritation buccale.
– Spray : hoquets, irritations de la gorge, inconfort abdominal possible.
Des précautions ? Ne pas boire ni manger durant la prise (moindre efficacité) ; éviter les boissons acides (sodas, jus de fruits) ou le café les 15 à 30 minutes précédentes (diminution de l’absorption de la nicotine).

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

Prise de poids : des conseils de bon sens (alimentation équilibrée, activité physique suffisante…) permettent de la limiter.
Autres maux associés au sevrage : humeur dépressive, ballonnements et constipation, expectorations « sales », aphtose buccale, acnés réactionnelles… Passagers, ils s’estompent au cours des 2 à 3 semaines suivant l’arrêt.
A noter : Le tabac est un inducteur du cytochrome P450 1A2 d’où un risque de diminution des concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés par cette isoenzyme. A l’inverse, un arrêt brutal du tabac peut entraîner des signes de surdosage de ces traitements : théophylline, clozapine, olanzapine, fluvoxamine, antidépresseurs imipraminiques… Pour la même raison, chez les buveurs de café, une augmentation des effets de la caféine est possible.