« Partir d’une erreur de délivrance pour traiter chaque mois une thématique »

Un mois = un médicament à risque ». C’est l’équation simple et efficace dont a eu l’idée Cécile Blanc, pharmacienne responsable de la qualité du circuit du médicament au centre hospitalier Simone-Veil d’Eaubonne, dans le Val-d’Oise. Depuis mars et pendant un an, elle réalise chaque mois un poster avec un gros plan sur un médicament qui peut poser problème à l’attention de ses collègues professionnels médicaux et paramédicaux. « Même s’ils le manipulent au quotidien, tous n’en perçoivent pas toujours le risque », constate la pharmacienne. Il s’agit par exemple de l’insuline, des antalgiques opiacés ou du chlorure de potassium injectable. Cette démarche de formation et de sensibilisation entre dans le champ de la certification de l’établissement qui, selon ses activités, doit établir sa propre liste des médicaments à risque utilisés. Sur le poster, support d’informations « synthétique et visuel », sont décrits les risques encourus tout au long du circuit hospitalier du médicament de la prescription au stockage en passant par la dispensation et l’administration. Les recommandations de la Haute Autorité de santé, des observatoires du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (Omedit) ou encore de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) servent de références. « C’est un premier jet, qui est validé par les médecins en fonction de leur pratique, des messages qu’ils veulent faire passer et des points de vigilance sur lesquels ils souhaitent insister. »

Toucher tout le personnel

Chaque début de mois, le poster est diffusé de trois manières : par e-mail à l’ensemble des soignants, sur l’intranet de l’hôpital et par le biais d’une affiche au format A3 qui est placardée dans les postes de soins. « Cela permet de toucher tout le personnel de l’hôpital. Les soignants s’approprient l’outil car le contenu est en relation directe avec leur pratique. Il porte notamment sur les protocoles mis en place et les erreurs qui ont pu être commises en interne. » Chaque mois, la thématique laisse la place à la suivante. « Cela devient comme un rendez-vous attendu par les soignants. » L’initiative est soutenue par les cadres de santé qui font état du poster en cours lors de réunions de service sur la qualité. Et cette démarche livre déjà quelques résultats. « Les messages sont passés. On le constate lors des audits qui sont réalisés tous les deux mois sur le circuit du médicament. » Le modèle pourrait-il être transposable à l’officine ? Pourquoi pas, considère Cécile Blanc. « En partant d’une erreur de délivrance réalisée dans sa pharmacie, le titulaire pourrait procéder à des rappels sur une thématique donnée auprès de son équipe. » Ce qui participe à une démarche qualité à l’officine.

BIO Cécile Blanc

2017 Diplômée de la faculté de pharmacie de l’université Paris-Descartes à Paris

2020 Commence à exercer en juin comme pharmacien praticien hospitalier à l’hôpital d’Eaubonne (Val-d’Oise)

2022 Lance en mars la campagne « Un mois = un médicament à risque »