Pharmacovigilance : L’Afssaps signale des erreurs de délivrance

Dans son bulletin Vigilances de juillet-août (disponible sur http://www.agmed.sante.gouv.fr), l’Afssaps alerte les professionnels de santé sur les erreurs de délivrance liées à des confusions entre des médicaments portant des noms aux sonorités semblables. Elle précise notamment avoir reçu plusieurs signalements concernant la délivrance de méthotrexate à la place de Météoxane prescrit « même lisiblement ». « Cette répétition des cas est préoccupante ainsi que la dangerosité de cette confusion », note l’Afssaps, qui rappelle « l’importance de procéder à une lecture attentive des ordonnances ». Une pierre jetée dans le jardin des pharmaciens, certes, mais également des médecins dont l’écriture est parfois illisible.

L’Agence en profite pour signaler une dizaine d’autres confusions possibles, « ayant fait l’objet ou non d’effet indésirable » : Génésérine et Ginéservice, Spasfon et Stablon, Prostine et Prostigmine, adrénaline et noradrénaline, Espéral et Hepsera, Reminyl et Amarel, Xanax et Xatral, Ciflox et Ciblor, Valium et Valinor. Elle met également en garde contre les nombreux risques de confusion qui existent entre les dénominations communes des céphalosporines. La systématisation des ordonnances informatisées permettrait sans doute de résoudre en grande partie ce problème de déchiffrage.