Délivrer Lamictal à la place de Lamisil : une erreur aux conséquences graves

Attention à ne pas confondre Lamisil et Lamictal ! Une femme de 54 ans a déclenché une toxidermie sévère après une erreur de délivrance. Traitée pour une onychomycose depuis 4 mois par du Lamisil par voie orale, elle s’est vue délivrer du Lamictal lors du renouvellement de son ordonnance. La patiente a donc absorbée d’emblée 200 mg de lamotrigine par jour. Or le traitement anti-épileptique s’instaure de façon progressive afin de limiter la survenue d’effets indésirables cutanés sévères. Les premiers symptômes (fièvre fluctuante, malaise général puis éruption cutanée prurigineuse) sont apparus dans les 10 jours suivant le début du traitement par Lamictal. La patiente a été hospitalisée 26 jours dans un état grave (œdème facial, hyperhémie conjonctivale, syndrome bronchique). L’origine de la toxidermie a pu être identifiée en reprenant l’historique médicamenteux de la patiente à l’officine.