CARDIOLOGIE, HÉMOSTASE

Bosentan

Tracleer – Actelion

Le bosentan est un antihypertenseur antagoniste mixte des récepteurs de l’endothéline. Il agit en diminuant les résistances vasculaires systémiques, augmentant ainsi le débit cardiaque sans accélérer sa fréquence. Tracleer est indiqué dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) afin d’améliorer la tolérance à l’effort et les symptômes des patients souffrant d’une limitation marquée de l’activité physique (classe fonctionnelle III).

Le traitement est progressivement instauré au début à la posologie de 62,5 mg deux fois par jour puis à la dose de 125 mg deux fois par jour au bout de quatre semaines. Les contre-indications à son utilisation sont l’insuffisance hépatique modérée à sévère, des transaminases supérieures à 3 fois la limite supérieure de la normale, la grossesse et l’association à la ciclosporine. Une attention particulière est portée aux interactions médicamenteuses dans la mesure où le bosentan est un inducteur enzymatique de plusieurs isoenzymes du cytochrome P450 : CYP3A4, CYP2D9 et éventuellement CYP2C19.

Le bosentan s’est révélé tératogène et embryotoxique chez l’animal, nécessitant toutes les précautions d’usage en termes de contraception chez la femme en âge de procréer. Un test de grossesse mensuel est recommandé pendant toute la durée du traitement. Tracleer peut engendrer des céphalées, des bouffées de chaleur, des perturbations hépatiques et des oedèmes des membres inférieurs.

Notre avis : Les données disponibles ne permettent pas de statuer sur l’efficacité de Tracleer en termes d’espérance de vie. Par conséquent, si l’état clinique du patient se dégrade, un relais thérapeutique est pris par époprosténol. Le bosentan inaugure la nouvelle classe des antagonistes mixtes des récepteurs de l’endothéline. C’est la première spécialité indiquée dans le traitement de l’HTAP administrée par voie orale. La commission de transparence n’a pas encore statué sur son ASMR.

Drotrécogine alfa

Xigris – Lilly

La drotrécogine alfa est une version recombinante de la protéine C activée endogène. Elle est produite par génie génétique à partir d’une lignée cellulaire humaine. Elle limite la formation de thrombine en inactivant les facteurs Va et VIIIa et assure ainsi un rétrocontrôle négatif sur la coagulation.

Xigris est indiqué chez les adultes dans le traitement des sepsis sévères avec au moins deux défaillances d’organes, en association à des antibiotiques adéquats, des liquides de remplissage, des agents inotropes et des vasopresseurs, dans la mesure où l’activation excessive de la coagulation dans la microcirculation joue un rôle important dans la physiopathologie du sepsis sévère. La posologie recommandée est de 24 µg/kg/h en perfusion intraveineuse continue sur 96 heures.

L’effet indésirable majeur observé sous drotrécogine consiste en des hémorragies graves. En découlent la plupart des contre-indications à son emploi : syndrome hémorragique, anesthésie, intervention chirurgicale, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, anévrysme, tumeur cérébrale, hémophilie, traumatisme, traitement par anticoagulant, thrombopénie, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, insuffisance rénale chronique, dialyse, infection par le VIH, transplantation, pancréatite, obésité (poids #gt; 135 kg), varices oesophagiennes.

Notre avis : L’utilisation de Xigris permet de réduire le risque relatif de mortalité de 22 % et la mortalité de 6 % dans une indication où la mortalité est de 30 à 50 % malgré une antibiothérapie adéquate et des mesures de réanimation adaptées. Mais l’exposition du patient à un risque hémorragique grave rend indispensable une analyse plus poussée du rapport bénéfice/risque de Xigris d’autant plus que son coût est très élevé. Son ASMR n’est pas encore connue.

Fondaparinux sodique

Arixtra – Sanofi-Synthélabo

Le fondaparinux se différencie des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) classiques par son origine synthétique et non extractive. De plus, ce polysaccharide inhibe sélectivement le facteur X activé par l’intermédiaire de l’antithrombine III. Il est sans effet sur la thrombine et les plaquettes.

Arixtra est indiqué pour prévenir les thromboses veineuses en chirurgie orthopédique du membre inférieur, de type fracture de hanche, prothèse de hanche ou chirurgie du genou. Une injection de 2,5 mg/0,5 ml quotidienne en sous-cutané est réalisée pendant 5 à 9 jours. La première administration a lieu 6 heures après la fin de l’acte chirurgical. Au-delà, un relais par HBPM ou antivitamines K prolonge le traitement anticoagulant. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sous fondaparinux sont des saignements, une anémie, des oedèmes ainsi que des anomalies du bilan hépatique. Les contre-indications à son utilisation sont l’insuffisance rénale sévère, l’endocardite bactérienne aiguë ou les saignements évolutifs.

Notre avis : Peu de recul pour se faire une idée juste des bénéfices annoncés. Ce nouvel antithrombotique perd beaucoup de son intérêt à partir du moment où un relais anticoagulant est pris par une HBPM extractive d’origine porcine, neutralisant ainsi la précaution conférée par l’origine synthétique d’Arixtra. En termes d’efficacité, le bénéfice obtenu concerne une réduction du risque de thrombose, qui ne se convertit pas systématiquement en une réduction du nombre de thromboses avérées. Quant au risque hémorragique, il semble au moins aussi important que sous HBPM. L’ASMR du fondaparinux n’est pas analysée.

Zofénopril

Zofenil – Ménarini

Le zofénopril est une prodrogue transformée in vivo en zofénoprilate. C’est un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) de l’angiotensine, classe de médicaments cardiologiques inaugurée par le captopril et désormais bien étoffée.

Le zofénopril est indiqué dans l’hypertension artérielle légère à modérée et dans l’infarctus du myocarde en phase aiguë, situation dans laquelle le traitement doit être instauré dans les 24 heures, qu’il y ait ou non des signes d’insuffisance cardiaque, chez des patients stables au plan hémodynamique et n’ayant pas reçu de traitement thrombolytique. Zofenil doit être maintenu pendant six semaines avant réévaluation ; des signes d’insuffisance cardiaque justifient alors sa poursuite à long terme. Dans ce cas, le zofénopril doit être associé, comme les autres IEC, à des dérivés nitrés, de l’aspirine ou des bêtabloquants.

La survenue de toux, un effet de classe parfois handicapant pour les patients sous IEC (1,2 % sur l’ensemble des essais pré- et post-AMM), est limitée sous zofénopril. De plus, son élimination à la fois rénale et hépatique permet de ne pas adapter le schéma posologique chez le sujet âgé.

Notre avis : L’indication du zofénopril dans l’infarctus est identique à celle du captopril (Captolane, Lopril) ou du lisinopril (Prinivil, Zestril). Le rapport efficacité/effets indésirables du zofénopril est analogue à celui d’antihypertenseurs de référence (aténolol, propranolol, hydrochlorothiazide, énalapril, nifédipine, amlodipine, losartan) dans l’HTA. Zofenil n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR : V).

VIVIEN VEYRAT

Pharmacien adjoint (Fontenay-aux-Roses), attaché à l’hôpital Cochin, membre du comité scientifique du « Moniteur »

Je reste sceptique quant à l’arrivée dans nos officines d’une quatrième fluoroquinolone, la moxifloxacine (Izilox), et d’un neuvième macrolide, la télithromycine (Ketek). Ces deux antibiotiques n’apportent aucun bénéfice pour le généraliste par rapport aux autres représentants de la même classe. Plus inquiétant : ils exposent tous les deux à un risque d’allongement de l’intervalle QT, pourtant à l’origine de restrictions récentes des indications de certains médicaments voire de leur retrait du marché. Enfin, la télithromycine comporte un risque supplémentaire du fait de ses propriétés inhibitrices enzymatiques : de nouvelles interactions font leur apparition en plus de celles déjà connue des macrolides, notamment en cas de coprescription avec une statine. Prudence lors de leur délivrance ! Quant aux glitazones, leur mécanisme d’action, original, ouvre la voie à de nouvelles perspectives thérapeutiques pour les diabétiques de type 2. Mais il reste difficile d’apprécier leur bénéfice à long terme. »

DR JACQUES LABESCAT

Médecin généraliste (Nogent-sur-Marne), membre du comité scientifique du « Moniteur »

Je trouve particulièrement intéressants l’interféron alfacon – qui n’est pas une réelle nouveauté cependant -, le fondaparinux sodique, nouvelle HBPM, et les médications contre le glaucome, le bimatoprost et le travoprost.

Le cru 2002 en ville semble plutôt issu d’arrangements de molécules préexistantes, commercialisées par des laboratoires soucieux de leur comptabilité et accessoirement de la santé des patients. »