Tout savoir sur l’acné

Physiopathologie

Les glandes sébacées sont annexées aux poils (sauf, par exemple, au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds), formant les follicules pilosébacés. Elles sécrètent le sébum, substance lipidique qui compose le film hydrolipidique cutané, conférant protection et confort à la peau et participant à l’équilibre du microbiote cutané. Déversé dans le canal excréteur de la glande, le sébum s’écoule dans le canal pilaire qui débouche au niveau de l’épiderme à la base du poil.

Les glandes sébacées sont particulièrement nombreuses au niveau du cuir chevelu et de la zone médiofaciale du visage, appelée zone « T » (front, nez, menton), mais aussi au niveau des épaules, du haut du dos et du thorax.

Elles comportent des récepteurs aux androgènes, sensibles à la dihydrotestostérone. Elle-même peut être produite par les glandes sébacées à partir de la testostérone libre circulante grâce à une enzyme, la 5-α-réductase de type 1, très présente dans les glandes sébacées du visage et du cuir chevelu.

Hyperséborrhée

L’hyperséborrhée est la condition première à la survenue des lésions d’acné. Physiologique à l’adolescence, elle résulte d’une augmentation du taux d’androgènes circulant ou d’une sensibilité accrue des récepteurs androgéniques.

Formation des lésions

Une hyperkératinisation liée à des anomalies de la prolifération et de la différenciation des kératinocytes obstrue le canal pilaire. Le sébum sécrété en excès ne peut plus être évacué, ce qui induit une dilatation du follicule et la formation de lésions rétentionnelles, appelées comédons.

Ces lésions rétentionnelles favorisent la prolifération d’une bactérie du microbiote cutané, Cutibacterium acnes (anciennement appelée Propionibacterium acnes), ce qui conduit à une réaction inflammatoire favorisant la destruction de la paroi du follicule, la diffusion de l’inflammation et l’apparition des lésions inflammatoires d’acné, plus ou moins profondes (papules, pustules, nodules, voir Signes cliniques).

Facteurs favorisants

Génétique et hormones. Il existe une plus grande fréquence et sévérité de l’acné en cas d’antécédents familiaux et une plus grande sévérité des lésions en période prémenstruelle chez la femme ou parfois au cours de la grossesse (même si les estrogènes semblent exercer un rôle plutôt « protecteur »).

Autres. Le rôle de l’alimentation est débattu : certaines études observationnelles rapportent un lien entre la consommation d’aliments à haut indice glycémique ou la consommation de lait (notamment écrémé) et l’acné, mais le niveau de preuve est trop faible pour donner lieu à des restrictions nutritionnelles de produits laitiers, a fortiori chez des adolescents.

Des cosmétiques comédogènes sont parfois en cause : cire d’abeille, beurre de cacao, lanoline, voire huiles végétales, esters gras, etc. Quelques études suggèrent le rôle des whey protéines (protéines de lactosérum utilisées pour augmenter la masse musculaire) dans l’apparition de l’acné.

Origine iatrogène. Différents médicaments exposent à une acné ou l’aggravent : androgènes, corticoïdes, lithium, phénytoïne, certains immunosuppresseurs (tels que le tacrolimus), des antitumoraux (afatinib, lapatinib, dasatinib, etc.). Des progestatifs de 1^re ou 2^e génération (noréthistérone, lévonorgestrel), plus androgéniques que les progestatifs de 3^e ou 4^e génération, peuvent également être en cause.

Info+

Des huiles industrielles minérales ou de synthèse peuvent être à l’origine de poussées acnéiformes (relevant de maladies professionnelles) disparaissant en plusieurs semaines après suppression du contact.

Signes cliniques

L’hyperséborrhée se manifeste par un aspect de peau grasse, brillante avec des pores dilatés, notamment au niveau de la zone médiofaciale puis sur les joues, parfois les épaules et le tronc.

Rapidement apparaissent des lésions rétentionnelles qui sont de deux types :

– comédons ouverts ou « points noirs » liés à l’accumulation des kératinocytes qui s’oxydent ;

– comédons fermés ou « points blancs » ou microkystes liés à l’accumulation de sébum qui entraînent un bombement localisé de 2 à 3 mm de la peau.

Les lésions inflammatoires liées à la prolifération bactérienne peuvent être superficielles ou profondes. Les lésions superficielles, parfois douloureuses, sont des papules (boutons rouges en relief de 1 à 5 mm) pouvant se résorber ou évoluer vers des pustules (bouton contenant du pus). Les lésions profondes correspondent à des nodules (formant un bouton douloureux de plus de 5 à 10 mm de diamètre), pouvant se rompre ou évoluer vers un abcès.

Les différentes formes d’acné

L’acné polymorphe (ou mixte) juvénile est la forme la plus fréquente avec, le plus souvent, la coexistence de lésions rétentionnelles et inflammatoires.

L’acné de l’adulte, plus fréquente chez la femme, est souvent le prolongement d’une acné juvénile ou, plus rarement, une acné d’installation tardive après 25 ans. Il s’agit généralement d’une acné légère à modérée, prédominant au niveau du menton et de la mandibule, avec une aggravation prémenstruelle. Une acné sévère, résistante au traitement fait suspecter une endocrinopathie.

L’acné néonatale apparaît les premières semaines de vie du nourrisson, due aux changements hormonaux post-accouchement, et régresse spontanément en quelques semaines.

Info+

L’acné fulminans (ou fulminante) est une évolution exceptionnelle d’acné atteignant les hommes, caractérisée par une éruption brutale de nodules pouvant s’ulcérer et souvent accompagnée de fièvre (> 39 °C) et d’arthralgies. Elle nécessite un traitement spécifique par corticothérapie générale.

Diagnostic

Le diagnostic est essentiellement clinique. L’échelle GEA (Global Acne Evaluation) permet de graduer la sévérité de l’acné et guide la prise en charge.

Chez l’adulte, une acné d’apparition récente fait rechercher l’usage d’un cosmétique inadapté ou une origine iatrogène : l’acné étant généralement réversible à l’arrêt du traitement. Une endocrinopathie est suspectée chez la femme devant une acné grave et résistante au traitement ou associée à des signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, dysménorrhée, etc.) : des explorations hormonales sont alors réalisées. La cause la plus fréquente est le syndrome des ovaires polykystiques.

Évolution et complications

L’acné est le plus souvent une affection bénigne qui régresse spontanément vers 20 ans ou parfois un peu plus tard. Néanmoins, quelle que soit sa sévérité, elle peut fortement affecter la qualité de vie avec des répercussions psychologiques conséquentes : troubles de l’humeur, altération de l’image de soi, difficultés relationnelles, dépression, etc.

Les cicatrices sont l’une des complications les plus redoutées. Elles sont favorisées par une prise en charge tardive ou par la manipulation des comédons ou des boutons. Les peaux « foncées » sont également plus à risque. Par ailleurs, plus l’inflammation est sévère et profonde, plus le risque de cicatrices irréversibles augmente. Elles peuvent être en creux (atrophiques) ou en relief (hypertrophiques ou chéloïdes) correspondant alors à des modifications fibreuses de la peau.

Le traitement

Un traitement d’attaque vise à obtenir une réduction ou une disparition des lésions, à prévenir la survenue de lésions cicatricielles et le retentissement psychosocial. Un traitement d’entretien permet d’éviter les rechutes.

Stratégie thérapeutique

Généralités

Le délai de guérison de l’acné étant imprévisible, il est important d’informer le patient que les traitements n’ont qu’un caractère suspensif : ils en atténuent les symptômes mais à leur arrêt, des récidives sont fréquentes, d’où la nécessité d’un traitement d’entretien.

Le choix des traitements est conditionné par la sévérité de l’acné. Les résultats ne sont souvent perçus qu’après plusieurs jours ou semaines, et sont conditionnés par la régularité des prises ou applications. Ils sont généralement évalués au bout de 3 mois.

Traitements locaux. Il est conseillé de les appliquer le soir au coucher, un jour sur 2, voire un jour sur 3, avant d’augmenter progressivement les fréquences d’application, au risque d’irritations à l’origine de découragements et de pertes d’observance.

Antibiothérapie. L’antibiothérapie orale est prescrite pour une durée de 3 mois maximum pour limiter la survenue de résistances bactériennes. Pour la même raison, les antibiotiques locaux, en pratique très peu utilisés, sont toujours associés à un autre traitement local pour limiter le risque de résistance bactérienne. Leur association à une antibiothérapie orale n’est pas recommandée.

Dermocosmétiques. Ils optimisent l’efficacité des traitements ou en diminuent les effets indésirables (voir Conseils).

Choix du traitement

Dans les formes légères (grade 1 ou 2). Le traitement est local : rétinoïdes locaux (adapalène, trétinoïne, etc.) dans les formes rétentionnelles, peroxyde de benzoyle dans les formes inflammatoires ou association des deux molécules dont l’efficacité est supérieure à chacun des produits seuls. Les crèmes combinant les deux molécules facilitent l’observance.

En cas d’échec, il est proposé :

– de majorer les posologies en fonction de la tolérance ;

– de changer de molécules en utilisant une antibiothérapie locale à la place du peroxyde de benzoyle, bien que celle-ci ait une efficacité limitée, ou l’acide azélaïque (non remboursé) en alternative au rétinoïde ;

– d’associer une antibiothérapie orale (doxycycline ou lymécycline ou, en cas de contre-indication, érythromycine) à un traitement local (peroxyde de benzoyle et rétinoïdes).

Le zinc, d’efficacité modérée, peut constituer une alternative à l’antibiothérapie orale. Il est le seul traitement ne présentant pas de risque d’effet photosensibilisant ou irritant en cas d’exposition solaire.

Dans les formes moyennes ou sévères (grade 3 ou 4). En fonction du retentissement sur la qualité de vie, il peut être proposé un traitement local (rétinoïde et peroxyde de benzoyle) ou une antibiothérapie orale.

En cas d’échec ou dans les formes plus sévères, l’isotrétinoïne orale est indiquée : au moins 0,5 mg/kg/j en attaque, jusqu’à une dose cumulée sur la totalité de la durée du traitement comprise entre 120 et 150 mg/kg (une cure de 16 à 24 semaines suffit habituellement à atteindre la rémission).

Dans les formes très sévères. L’isotrétinoïne est recommandée. En cas de composante rétentionnelle importante, la molécule peut être débutée à dose plus faible (0,2 à 0,3 mg/kg/j) afin de réduire les risques d’exacerbation d’acné possibles en début de traitement.

Traitement d’entretien. En relais du traitement d’attaque, il repose sur l’adapalène (ou la trétinoïne) par voie topique ou une association adapalène et peroxyde de benzoyle aussi longtemps que nécessaire.

Contraception hormonale. Il n’est pas recommandé de prescrire une contraception uniquement dans l’objectif de traiter une acné.

Si une contraception est souhaitée, un estroprogestatif renfermant du lévonorgestrel (progestatif de 2^e génération) est recommandé en 1^re intention. En alternative, certaines pilules renfermant un progestatif à action antiandrogénique ont une indication dans l’acné : l’association éthinylestradiol/norgestimate (Triafemi et génériques, non remboursés) ne semble par ailleurs pas associée à un surrisque d’événement thromboembolique veineux (ETV) par rapport au lévonorgestrel ; l’association éthinylestradiol/diénogest (Misolfa, Oedien) expose à un léger surrisque d’ETV (x 1,6).

> À noter : l’association acétate de cyprotérone/éthinylestradiol (Diane 35 et génériques) est spécifiquement indiquée dans l’acné modérée à sévère. Elle n’a pas d’indication en contraception (bien qu’ayant un effet contraceptif) et est contre-indiquée en cas de méningiome ou d’antécédent de méningiome. Elle présente également un léger surrisque d’ETV.

Médicaments

Traitements locaux

> Rétinoïdes

Molécules : adapalène, trétinoïne, isotrétinoïne, trifarotène.

Mode d’action : kératolytique, comédolytique.

Effets indésirables : sécheresse cutanée, irritations, rougeurs, desquamation, sensations de brûlure, voire brûlure à type de coup de soleil. Effets indésirables pouvant être majorés par l’exposition au soleil ou aux lampes UV (ultra-violet).

> Peroxyde de benzoyle

Mode d’action : légèrement kératolytique, antioxydant ayant une action sur C. acnes et sébostatique.

Effets indésirables : sécheresse cutanée, érythème, desquamation, sensations de brûlure, réactions de photosensibilité. La molécule peut décolorer ou blanchir les cheveux ou les tissus.

> Antibiotiques

Molécules : clindamycine, érythromycine.

Mode d’action : anti-infectieux (action bactériostatique) de la famille des macrolides (érythromycine) ou apparentés (clindamycine) s’opposant à la colonisation bactérienne (dont C. acnes) du follicule pilosébacé.

Effets indésirables : sécheresse cutanée, érythème, irritations, prurit.

> Acide azélaïque

Mode d’action : kératolytique et bactériostatique.

Effets indésirables : sensations de brûlure, prurit, sécheresse, érythème.

Antibiothérapie orale

> Cyclines

Molécules : doxycycline, lymécycline.

Mode d’action : inhibition de la synthèse des protéines bactériennes.

Effets indésirables : troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales, diarrhées), céphalées, réactions de photosensibilité, irritations, voire ulcérations œsophagiennes nécessitant de respecter les modalités de prise (voir Gérer les effets indésirables). Des hypertensions intracrâniennes sont rapportées et sont à soupçonner devant des céphalées, des vomissements, une vision floue.

> Érythromycine

Mode d’action : inhibition de la synthèse des protéines bactériennes.

Effets indésirables : troubles digestifs (nausées, vomissements, gastralgies), risque d’allongement de l’intervalle QT pouvant être à l’origine d’arythmies et de torsades de pointe. Inhibiteur du cytochrome P450 3A4, il peut être à l’origine de nombreuses interactions médicamenteuses.

Isotrétinoïne orale

Mode d’action : suppression de l’activité des glandes sébacées avec réduction de la production de sébum, substrat pour la croissance de C. acnes, et action anti-inflammatoire.

Effets indésirables : les plus fréquents sont une sécheresse de la peau et des muqueuses (labiale, nasale – avec un risque d’épistaxis –, oculaire) réversible avec la diminution ou l’arrêt du traitement, des arthralgies et myalgies, des céphalées, des élévations des triglycérides, du cholestérol total, de la glycémie, des enzymes hépatiques et une diminution du HDL (High Density Lipoprotein ou lipoprotéine de haute densité en français). Plus rares, sont rapportés des troubles psychiatriques (anxiété, changements d’humeur, dépression, voire idées suicidaires) nécessitant notamment la vigilance de l’entourage, des cas d’hypertension intracrânienne bénigne, des hépatites, des troubles gastro-intestinaux.

Surveillance : les paramètres lipidiques et les enzymes hépatiques doivent être surveillés avant et 1 mois après le début du traitement, puis tous les 3 mois.

Tératogénicité : tératogène puissant (à l’origine de malformations embryonnaires cardiaques, du système nerveux central, anomalies du développement neuropsychique parfois sans malformations visibles à la naissance, etc.), l’isotrétinoïne ne peut être prescrite chez les femmes en âge de procréer qu’à condition d’adhérer au « Programme de prévention de la grossesse » qui implique la mise en place d’une contraception efficace 1 mois avant le début du traitement, poursuivie jusqu’à 1 mois après son arrêt (dispositif intra-utérin ou implant progestatif, ou deux méthodes complémentaires type contraception orale et préservatif). La patiente doit être informée de l’effet tératogène et des autres effets indésirables de la molécule, avec notamment la remise d’une brochure d’information. Deux vidéos informatives sont également visualisables sur le site de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Elle doit également avoir signé un formulaire d’accord de soins attestant de sa bonne compréhension du risque tératogène et des modalités de prescription et de délivrance qui en découlent. Celles-ci sont reprises dans un carnet remis à la patiente.

Législation : la prescription initiale est réservée aux dermatologues, le renouvellement est possible par tout médecin.

Pour les femmes, toute prescription est limitée à 1 mois et conditionnée par l’obtention d’un résultat négatif d’un test de grossesse réalisé en laboratoire : la date et le résultat du test devant être porté sur le carnet.

La délivrance par le pharmacien nécessite de présenter :

– l’accord de soins signé ;

– le carnet mentionnant la date et la négativité du test de grossesse qui doit avoir été réalisé dans les 3 jours précédant la prescription ;

– la prescription, pour 1 mois de traitement, établie dans les 7 jours qui précèdent la date de présentation à l’officine (au-delà elle n’est plus recevable) et l’ordonnance initiale du spécialiste (qui peut être enregistrée dans le dossier de la patiente) pour les renouvellements.

Le pharmacien complète le carnet-patiente en indiquant le médicament délivré, la date de délivrance et en y apposant le cachet de l’officine (à noter : un test de grossesse doit également être effectué 1 mois après l’arrêt du traitement).

Ces restrictions de prescription (hormis la prescription initiale par un dermatologue) et de délivrance ne s’appliquent pas pour les hommes.

Check-list des éléments à contrôler pour la délivrance d’isotrétinoïne  chez les femmes

Ordonnance

✓ Prescripteur : dermatologue si ordonnance initiale, tout médecin ensuite (+ ordo initiale rédigée par un spécialiste).

✓ Date de la prescription : au maximum dans les 7 jours précédant la dispensation.

✓ Durée de la prescription : 1 mois.

Formulaire d’accord de soins

✓ Signé.

Carnet-patiente

✓ Contraception utilisée : renseigné.

✓ Résultat du test de grossesse : négatif et réalisé au maximum 3 jours avant la prescription (soit au maximum dans les 10 jours précédant la dispensation).

Zinc

Mode d’action : action anti-inflammatoire via notamment une diminution du chimiotactisme des polynucléaires.

Effets indésirables : rarement douleurs abdominales, gastralgies, nausées, atteintes digestives hautes justifiant de respecter les modalités de prise (voir Gérer les effets indésirables).

Principales contre-indications

• Rétinoïdes locaux : grossesse.
• Cyclines : enfant de moins de 8 ans et femmes enceintes aux 2^e et 3^e trimestres (risque pour l’enfant de coloration permanente des dents ou d’hypoplasie de l’émail).
• Isotrétinoïne : grossesse et femme en âge de procréer ne remplissant pas les conditions du « Programme de prévention de la grossesse », insuffisance hépatique, hyperlipidémie, hypervitaminose A, allaitement.

Info+

• L’érythromycine est moins efficace que les cyclines dans l’acné et associée à un taux de résistance bactérienne important.
• En cas de prescription d’isotrétinoïne chez une femme sous contraception orale, il est recommandé que soit également prescrit une contraception d’urgence et des préservatifs de façon systématique¹.
• À l’arrêt du traitement par isotrétinoïne, la rémission se poursuit jusqu’à 8 semaines. Une deuxième cure peut être envisagée si besoin après ce délai, sachant qu’il n’y a pas de bénéfice supplémentaire à attendre au-delà d’une dose totale cumulée de 120 à 150 mg/kg. 

Les conseils aux patients

Observance

Expliquer

Patience et persévérance sont nécessaires ! Les effets des traitements oraux ou locaux ne sont souvent perceptibles qu’après plusieurs semaines de prise ou d’application régulière.

Un traitement d’entretien, basé sur des conseils d’hygiène et des traitements locaux, est très souvent nécessaire au long cours.

Sous antibiothérapie, l’observance est par ailleurs essentielle pour limiter le risque de résistance bactérienne.

Gérer les effets indésirables

Traitements locaux. Ils s’appliquent le soir, en alternance, généralement si plusieurs molécules sont prescrites, sur la peau propre et sèche et en débutant progressivement : un jour sur 2 ou sur 3 puis jusqu’à une application quotidienne. En cas d’irritation, les applications doivent à nouveau être espacées. Ne pas les appliquer à proximité des yeux. Attention au peroxyde de benzoyle qui décolore ou blanchit les vêtements : recommander de « sacrifier » une parure de lit et un pyjama ou d’utiliser du linge blanc.

Cyclines. À prendre avec un grand verre d’eau sans s’allonger dans l’heure qui suit afin de prévenir le risque d’œsophagite. Le calcium alimentaire (produit laitier) n’interfère pas avec les cyclines contrairement aux suppléments calciques.

Gluconate de zinc. Privilégier une prise à jeun pour une meilleure biodisponibilité avec un grand verre d’eau en prévention de lésions digestives. Recommander d’éviter les aliments riches en phytates (pain complet, légumineuses, oléagineux, etc.) en même temps que le zinc, ce qui ralentit son absorption intestinale.

Isotrétinoïne. Informer d’une exacerbation possible et transitoire de l’acné en début de traitement. Le traitement fragilise la peau qui devient sensible à toute dermabrasion excessive : les exfoliants et les kératolytiques sont déconseillés, l’épilation à la cire également et jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement (risque de décollement épidermique). Des soins hydratants et relipidants sont recommandés sur le visage (voir Vie quotidienne), les lèvres et, si besoin, le corps. Des substituts lacrymaux pallient la gêne en cas de sécheresse oculaire ou, notamment, de port de lentilles qui peuvent être plus difficiles à tolérer.

Vie quotidienne

Hygiène

Une toilette biquotidienne à l’aide d’un produit lavant au pH proche de celui de la peau (pH neutre) est recommandée. Les produits d’hygiène pour peaux à tendance acnéique comportent souvent, en plus des agents séborégulateurs, des anti-inflammatoires et des assainissants (Effaclar, DermoPure, Hyseac, Sebiaclear, etc.). L’alcool et les antiseptiques cutanés, irritants et pouvant favoriser une hyperséborrhée, ne sont pas recommandés. Pour les garçons, le rasage électrique peut être privilégié car moins irritant que le rasage mécanique.

Les patients doivent résister à l’envie de manipuler les boutons au risque d’aggraver l’acné et de générer des cicatrices.

Soins et maquillage

Dans les formes légères, des soins dermocosmétiques à visée kératolytique et/ou anti-inflammatoire peuvent suffire ou être associés en alternance aux traitements médicamenteux : Cleanance Comedomed, Effaclar A.I. ou Duo+M, Keracnyl PP+ ou Stop Bouton, Sebiaclear Active gel, etc.

Des soins « compensateurs » hydratent et pallient les irritations cutanées : Cleanance Hydra, Keracnyl Repair, Effaclar H Iso-Biome, Hyseac Hydra, Sébium Hydra, etc. À appliquer le matin ou le matin et le soir au cours du traitement par isotrétinoïne.

Dans tous les cas, choisir des cosmétiques ou des produits de maquillage portant la mention « non comédogène » (Couvrance, Dermablend, Tolériane, etc.).

Exposition au soleil

Protéger la peau acnéique du soleil est recommandé, quelle que soit la sévérité de l’acné, même en l’absence de traitement (lire l’Avis de spé) et d’autant plus sous traitements locaux ou oraux (hormis pour le gluconate de zinc) en raison du risque de phototoxicité (rétinoïdes locaux, isotrétinoïne, cyclines) ou de fragilisation de la peau (peroxyde de benzoyle, etc.).

Concernant les traitements locaux, il est préférable de stopper l’application la veille jusqu’au lendemain de l’exposition solaire au risque d’irritations ou de coups de soleil (avec les rétinoïdes) si la peau est mal protégée. Conseiller une protection vestimentaire (chapeau, casquette, T-shirt) ou a minima un produit solaire SPF 50+ pour protéger les zones atteintes de lésions d’acné (visage, torse, dos). Les mêmes recommandations s’appliquent pour tout le corps avec les traitements systémiques photosensibilisants !

Tératogénicité de l’isotrétinoïne

Vérifier la mise en place d’une contraception. Rappeler la nécessité d’associer une contraception mécanique type préservatif à une contraception hormonale orale (ou par patch ou anneau) en raison d’un risque d’échec (oubli, décollement du patch, etc.). Au moindre doute de perte d’efficacité de la méthode contraceptive, la prise d’une contraception d’urgence est à recommander.

Les patients ne doivent pas faire de don de sang au cours du traitement et pendant 1 mois après la fin du traitement par isotrétinoïne en raison du risque potentiel pour les fœtus des femmes enceintes transfusées.

Tous nos remerciements au D^r Sarah Le Naour, dermatologue au centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes (Loire-Atlantique)

1. « Traitement de l’acné sévère : recommandations pour améliorer la sécurité d’utilisation de l’isotrétinoïne », ANSM, mis à jour le 25/08/2023.

En savoir+

• Société française de dermatologie. Le site www.dermato-info.fr de la société savante permet d’accéder aux recommandations de 2015 sur la prise en charge de l’acné et à un outil d’aide à la décision thérapeutique et au conseil des patients.
• « Ensemble contre l’acné ». Ce site, réalisé par les laboratoires Pierre Fabre, propose différents onglets expliquant la pathologie, les traitements et propose de nombreux conseils, y compris au moyen d’interviews de dermatologues : www.acne-severe.com. 

Avis de spé : « Le rythme d’application des traitements dépend de leur tolérance »

D^r Sarah Le Naour, dermatologue au CHU de Nantes (Loire-Atlantique)

Soleil, alimentation… Quels rôles jouent ces facteurs environnementaux dans l’acné ?

Il n’y a pas de liens clairement établis entre l’acné et l’alimentation. Néanmoins et d’une manière générale, les produits ultratransformés ou sucrés, sont plutôt pro-inflammatoires et pourraient aggraver l’acné. Le soleil est clairement un faux-ami : s’il semble améliorer transitoirement l’acné, une recrudescence des lésions est souvent constatée quelques semaines après l’exposition solaire. De plus, il majore le risque d’hyperpigmentation des cicatrices, ce qui laissera des marques qui mettront du temps à disparaître, d’autant plus sur des peaux de phototype foncé. Bien évidemment, protection vestimentaire et crèmes solaires sont indispensables pour les patients sous traitements oraux, notamment dont on ne peut pas toujours différer la prescription lors d’acné sévère. Quant au stress, son influence sur l’acné n’est pas connue mais plausible. Le maîtriser, surtout à l’adolescence ou en période d’examens, est toutefois plus facile à dire qu’à faire !

Les traitements locaux sont parfois mal supportés. Quels conseils prodiguer ?

Il faut insister sur une hygiène douce à l’aide d’un nettoyant au pH neutre. Tout ce qui « décape » la peau – le savon de Marseille en fait partie –, va irriter et assécher davantage. Rappeler ensuite que les traitements s’appliquent le soir, à un rythme qui dépend de la tolérance : quotidiennement ou seulement 2 fois par semaine pour certains patients. Lorsque deux soins sont prescrits – par exemple, adapalène et peroxyde de benzoyle –, on les applique un jour sur deux ou, selon la tolérance, en même temps en mélangeant une noisette de chaque. Dans tous les cas, chaque fois que le traitement devient trop irritant, on diminue temporairement la fréquence des applications et on hydrate avec un soin adapté le matin.

Comment est prise en charge l’acné de la femme adulte (hors pathologie endocrinienne) ?

On a recours le plus souvent à une contraception estroprogestative de 3^e ou 4^e génération, après avoir pris en compte le risque thromboembolique (âge, tabagisme, etc.), ou à un traitement par cycline, l’isotrétinoïne et la surveillance mensuelle qui en découle étant trop contraignante. En cas d’échec, la spironolactone fonctionne bien du fait de ses propriétés antiandrogéniques. On l’utilise hors autorisation de mise sur le marché (AMM) à forte dose au long cours et en recherchant la posologie minimale efficace, généralement 75 à 125 mg par jour. Globalement, la tolérance est bonne mais on surveille par prudence la fonction rénale et la kaliémie. Il faut également mettre en garde contre le risque d’hypotension orthostatique ou de vertiges en début de traitement, et alerter qu’il doit être arrêté si la patiente découvre qu’elle est enceinte – une contraception est d’ailleurs recommandée durant le traitement. Mais, en général, l’acné a plutôt tendance à s’améliorer au cours de la grossesse.