Les « incrétines »

Deux modes d’action

• Les inhibiteurs de la DPP-4. Sitagliptine et vildagliptine prolongent l’action des incrétines physiologiques sécrétées au cours d’un repas en inhibant leur enzyme de dégradation. Ils agissent principalement sur la glycémie postprandiale.

• Les analogues du GLP-1. Exénatide et liraglutide « miment » l’action du GLP-1 avec une durée d’action plus longue. Conséquences : sécrétion d’insuline augmentée et du glucagon diminuée, vidange gastrique ralentie avec absorption diminuée du glucose et sen­sation de satiété augmentée.

En seconde intention

Ce ne sont pas des antidiabétiques de première intention.

• Inhibiteurs de la DPP-4. Ils doivent être utilisés principalement en association avec la metformine, voire avec sulfamide ou glitazone. Monothérapie : uniquement pour la sitagliptine si la metformine est contre-indiquée ou mal tolérée. Trithérapie : avec métformine et sulfamide ou glitazone.

• Analogues du GLP-1. Bithérapie : avec metformine ou sulfamide. Trithérapie : avec metformine et sulfamide (ou glitazone pour le liraglutide).

Gérer les effets indésirables

• Pour tous. Majoration du risque hypoglycémique du sulfamide associé dont la dose est réduite si besoin. En début de traitement : nausées, douleurs abdominales, céphalées et sensations vertigineuses.

• Cas particuliers. Sitagliptine : risque de réactions d’hypersensibilité (dans le premier trimestre). Arrêter le traitement en cas de suspicion. Vildagliptine : tremblements ; perturbations hépatiques ; risque de lésions cutanées. Exénatide et liraglutide : diarrhées et vomissements (risque de déshydratation avec IEC,diurétiques, laxatifs…); diminution de l’appétit (attendue) ; pancréatites aiguës (douleur abdominale intense et persistante : voir un médecin). Victoza : rhino­pharyngites.

Interactions limitées

Uniquement pour les analogues du GLP-1 : surveillance renforcée de l’INR. Sous éxenatide : prise des autres médicaments au moins une heure avant l’injection (car ralentissement de la vidange gastrique).

Bien les utiliser

• Inhibiteurs de la DPP-4. Aucune incidence des repas.

• Analogues du GLP-1. Posologie progressive pour la tolérance digestive. Injection sous cutanée (haut du bras,cuisse, abdomen). Conserver à 8 °C avant utilisation, puis un mois à température ambiante. Fournir les aiguilles : NovoFine ou NovoTwist (Victoza), BD Microfine (Byetta). Byetta : deux injections par jour espacées d’au moins 6 heures et impérativement dans l’heure précédant le repas. En cas d’oubli, ne pas rattraper la dose (risque d’hypoglycémie). Victoza : une injection par jour, au même moment, indépendamment des repas.

particularités

• Deux voies d’adminis­tration : orale pour les inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine, vildagliptine) et sous-cutanée pour les analogues du GLP-1 (exénatide et liraglutide).

• Risque augmenté d’hypoglycémie en association à un sulfamide hypoglycémiant.

• Posologie progressive pour les analogues du GLP-1.

• Risque de réactions d’hypersensibilité sous sitagliptine.

repères

GLP-1 (Glucagon like peptide-1) et GIP (Glucose dependent insulinotropic polypeptide) sont des incrétines.

• Ces hormones sont sécrétées par le tractus digestif lors de la prise d’aliments.

• Elles favorisent la libération d’insuline de manière glucose dépendante.

• Elles sont rapidement détruites par une enzyme, la dipeptidyl­peptidase-4 (DPP-4).

• Dans le diabète de type 2 l’action des incrétines est diminuée.