Tout savoir sur l’herpès génital

Les virus Herpes simplex (HSV) sont des virus à génome ADN, strictement humains, appartenant à la famille des Herpesviridae. Celle-ci comprend également le virus de la varicelle et du zona (VZV), le cytomégalovirus (CMV) et le virus d’Epstein Barr (EBV). Les HSV sont des virus enveloppés, donc relativement fragiles dans l’environnement. Leur pouvoir infectieux est estimé à 1 à 2 heures sur la plupart des supports.

Les HSV sont des virus dermoneurotropes : ils sont responsables d’infections cutanéomuqueuses et ont la capacité de persister à l’état latent dans l’organisme au niveau des ganglions sensitifs. Il en existe deux types :

• HSV-1, le plus souvent impliqué dans les atteintes orofaciales mais aussi génitales suite à une transmission orogénitale ;
• HSV-2, plus spécifique de l’herpès anogénital.

Infection initiale et latence

L’infection initiale peut être une « primo-infection », s’il s’agit du premier contact symptomatique ou asymptomatique avec l’un des deux virus, ou une « infection non primaire » chez une personne préalablement infectée par l’autre virus.

Le virus pénètre dans les terminaisons nerveuses à partir de la peau ou des muqueuses et peut diffuser le long des neurones sensitifs. Il persiste à l’état latent dans les ganglions sensitifs innervant le territoire de la primo-infection. En l’occurrence, les ganglions sacrés pour l’atteinte anogénitale.

À l’état latent, le génome viral ne s’intègre pas au génome cellulaire et ne se multiplie pas, ce qui lui permet d’échapper au système immunitaire et aux antiviraux (actifs uniquement en phase de multiplication virale).

Chez certains patients, le virus latent reste inactif (donc asymptomatique). Chez d’autres, il peut se réactiver.

Processus de réactivation

Sous l’effet de certains facteurs, le virus peut cheminer en sens inverse le long des axones neuronaux et se répliquer au niveau du territoire cutanéomuqueux où a eu lieu l’infection initiale.

Ces réactivations virales peuvent se manifester par :

• une expression clinique, appelée « récurrence herpétique » ou « poussée d’herpès », dont les symptômes sont souvent moins sévères que l’infection initiale ;
• une excrétion asymptomatique, lorsque le virus est présent dans les sécrétions génitales mais que le patient reste asymptomatique.

Modes de transmission

La transmission s’effectue par contact direct à partir des lésions d’herpès au niveau génital, des sécrétions génitales contaminées ou lors de contacts orogénitaux (pour le HSV-1). Elle est également possible lors d’une excrétion virale asymptomatique. La pénétration n’est pas nécessaire à la contamination car les lésions peuvent siéger sur le pourtour des organes génitaux.

Certains facteurs de risque d’infections à HSV-2 sont connus : précocité des premiers rapports sexuels, sexe féminin, nombre élevé de partenaires sexuels, antécédents d’IST, faible niveau socio-économique.

Facteurs favorisant les récurrences

D’une manière générale, toute diminution de l’immunité favorise les récurrences d’herpès. Les circonstances le plus souvent décrites sont : fièvre, stress, fatigue, menstruations, rapports sexuels.

Signes cliniques

Infection initiale. Elle est symptomatique dans un tiers des cas environ. Après une période d’incubation de 6 à 7 jours en moyenne, les lésions, à type de vésicules puis d’ulcérations, siègent sur les organes sexuels (pénis, méat urétral, scrotum, vulve) et/ou à proximité (cuisses, fesses, voire atteinte anale isolée).

Chez la femme, l’infection initiale prend souvent l’aspect d’une vulvovaginite aiguë avec parfois un œdème vulvaire important, une dysurie (difficulté à uriner) et de la fièvre.

Chez l’homme, elle est moins intense et prend plutôt la forme d’un épisode de récurrence. L’infection initiale dure 10 à 20 jours en moyenne, puis les lésions disparaissent sans laisser de cicatrice.

Récurrences. La localisation des récurrences est en général fixe pour un même patient. Les signes cliniques sont en principe moins bruyants (bouquet vésiculopustuleux, parfois fissures, œdème vulvaire, ulcérations et érosions plus ou moins discrètes) et durent environ 5 jours.

Les lésions sont souvent précédées de prodromes (symptômes avant-coureurs de la maladie) 24 heures avant, du type prurit, brûlures, picotements, pouvant faire penser à une cystite ou une mycose chez la femme.

Évolution

Dans la grande majorité des cas, l’infection elle-même est bénigne bien qu’elle puisse être très douloureuse. Des récurrences fréquentes affectent de manière importante la qualité de vie et les relations intimes, avec un impact psychologique fort, du fait de la crainte d’une transmission au/à la partenaire.

Toutefois, l’infection génitale par HSV-1 est caractérisée par des réactivations virales moins fréquentes et moins intenses : excrétion virale asymptomatique et récurrences cliniques en nombre plus limité, risque de transmission plus faible comparativement à l’infection génitale par le HSV-2.

Complications

Transmission et acquisition du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Les ulcérations liées à l’herpès génital majorent le risque de transmission et d’acquisition du VIH.

Chez une personne immunodéprimée, l’infection initiale est fréquemment plus sévère et prolongée, avec des ulcérations étendues et persistantes et des risques d’atteintes viscérales.

Au cours de la grossesse, une infection initiale au troisième trimestre peut très exceptionnellement entraîner une hépatite fulminante constituant une urgence en raison de la gravité du pronostic maternel et fœtal. Le principal risque, même s’il reste limité, est lié à la transmission du virus au nouveau-né au moment de l’accouchement par contact avec des lésions herpétiques présentes au niveau des voies génitales basses. Rare, l’herpès néonatal peut être gravissime, avec un risque d’atteinte neurologique ou de formes disséminées, voire de mortalité (40 à 70 %).

Diagnostic

Le diagnostic est avant tout clinique. Une confirmation virologique n’est généralement réalisée qu’en cas de doute diagnostique et chez le patient immunodéprimé. Elle est recommandée au moins une fois pour documenter l’infection. Elle est en revanche systématique en cas de lésions, même typiques, chez la femme enceinte n’ayant pas d’antécédent d’herpès génital connu.

La recherche d’autres IST, dont le VIH, doit être parallèlement proposée.

Info+

• Bien que cela soit rare, les virus herpétiques peuvent infecter d’autres régions cutanées ou muqueuses (cuisses, mains, œil…), parfois par auto-inoculation ou du fait d’une immunosuppression.
• Chez une femme enceinte, en cas de lésions herpétiques visibles au moment de l’accouchement, une prise en charge adaptée sera réalisée et une césarienne pourra être effectuée.

Le traitement

En novembre 2024, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié de nouvelles recommandations de prise en charge de l’herpès génital en distinguant différentes situations : patients immunocompétents, femmes enceintes, personnes immunodéprimées (« Prise en charge thérapeutique du patient atteint d’herpès génital », HAS, novembre 2024). 

L’enjeu étant d’en améliorer la prise en charge, afin de diminuer le retentissement physique et psychologique de la maladie sur les personnes atteintes et de contribuer à en réduire la morbi-mortalité et la transmission.

Stratégie thérapeutique

Généralités

Quel que soit le contexte (infection initiale ou récurrence) ou le statut du patient, le valaciclovir est en règle générale le traitement de première intention, du fait d’une fréquence de prise inférieure à l’aciclovir, ce qui facilite l’observance. L’aciclovir est un traitement de 2^e intention tout comme le famciclovir, plus coûteux.

Le traitement curatif de chaque récurrence vise à réduire d’1 à 2 jours la durée des symptômes et leur sévérité. Il doit être débuté le plus précocement possible, dès les prodromes, notamment grâce à une prescription anticipée. En effet, lorsque la première prise d’antiviral a lieu plus de 48 heures après l’apparition des symptômes, son efficacité n’est plus démontrée.

Les topiques antiviraux ne sont pas recommandés, faute d’efficacité démontrée.

Chez le patient immunocompétent

Infection initiale. Le valaciclovir (500 mg, 2 fois par jour) ou, en 2^e intention, l’aciclovir (200 mg, 5 fois par jour), sont préconisés sur une durée de 5 jours. En cas de formes sévères, l’aciclovir par voie intraveineuse est indiqué (à l’hôpital).

Récurrences. Le traitement de 1^re intention repose sur le valaciclovir à 2 000 mg, deux fois sur une journée. Ce schéma hors autorisation de mise sur le marché (AMM) est recommandé à la suite des résultats significatifs obtenus dans le traitement des récurrences de l’herpès labial. En 2^e intention, des thérapies courtes sont proposées hors AMM.

En complément. L’aloe vera par voie topique (extrait à 0,5 %) durant 5 jours et l’imiquimod à 1 % (2 applications par jour durant 5 jours) ont montré une certaine efficacité sur les lésions herpétiques. Ils peuvent être prescrits en association au traitement per os ou, lors d’une infection initiale, en substitution de ce dernier si les lésions persistent plus de 5 jours. Néanmoins, seules les spécialités d’imiquimod dosées à 3,75 % (Zyclara) et 5 % (Aldara) sont commercialisées en France.

Chez la femme enceinte

Le traitement de l’infection initiale ou de chaque récurrence est similaire.

Un suivi est nécessaire, notamment à l’approche de l’accouchement, pour mettre en place une prise en charge adaptée.

Chez la personne immunodéprimée

Chez un patient vivant avec le VIH et dont l’immunodépression est peu sévère – taux de CD4 (lymphocytes marqueurs de l’immunité) supérieur à 200/mm³ –, le traitement de l’infection initiale et des récurrences est identique à celui de l’individu immunocompétent.

En revanche, une immunodépression sévère liée au VIH ou à une autre cause (cancer, traitements immunosuppresseurs…) implique des doses et une durée de traitement plus élevées, en raison de lésions plus extensives, d’un risque de complications ou du développement de résistances aux traitements.

En cas d’apparition de résistances aux antiviraux « classiques », le foscarnet ou le cidofovir (en perfusion intraveineuse à l’hôpital) peuvent être préconisés.

Traitement prophylactique

Appelé aussi « traitement suppressif », il consiste en une prise quotidienne d’antiviral, à dose plus faible qu’un traitement curatif, afin de diminuer la fréquence des réactivations virales et de prévenir les récurrences.

Chez l’adulte immunocompétent, il est indiqué chez les patients présentant au moins 4 à 6 récurrences par an ou en cas de poussées douloureuses, mais également quand il est à l’origine de complications ou qu’il a une forte incidence sur la qualité de vie. Il est aussi recommandé pour limiter le risque de transmission au/à la partenaire. Le valaciclovir est le traitement d’usage ou, en 2^e intention, l’aciclovir ou le famciclovir.

Chez une personne immunodéprimée, les antiviraux peuvent être préconisés à des posologies plus importantes que chez le sujet immunocompétent.

Chez la femme enceinte, le traitement prophylactique est indiqué dès lors qu’un épisode d’herpès génital est apparu au cours de la grossesse, de la 36^e semaine d’aménorrhée jusqu’à l’accouchement. L’objectif est d’empêcher l’apparition de lésions cliniques à l’approche du terme, de diminuer le risque d’herpès néonatal et d’éviter la réalisation d’une césarienne.

Médicaments

Trois antiviraux sont disponibles à l’officine dans le traitement de l’herpès : l’aciclovir, le famciclovir, le valaciclovir. Ils n’agissent que sur les virus en phase de réplication.

Mécanisme d’action

Ce sont des analogues nucléosidiques. Entrant en compétition avec la guanosine, ils inhibent l’ADN polymérase virale et bloquent ainsi la réplication de l’ADN viral. Pour être actifs, ils nécessitent une triphosphorylation. Cette métabolisation fait intervenir une enzyme virale spécifique, la thymidine kinase (TK).

Biodisponibilité. Elle est faible pour l’aciclovir, dont la demi-vie plasmatique est par ailleurs courte. Le valaciclovir, prodrogue de l’aciclovir, a une meilleure biodisponibilité, ce qui permet de réduire le nombre de prises. Le famciclovir est métabolisé en penciclovir, la forme active. Il dispose d’une bonne biodisponibilité par voie orale.

Élimination rénale. Tous nécessitent une adaptation de la posologie chez l’insuffisant rénal.

Effets indésirables

Les céphalées et les troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées) sont les plus fréquents.

Vertiges et éruptions cutanées (prurit, réactions de photosensibilité sous valaciclovir) sont possibles, ainsi que, plus rarement, des troubles neurologiques (agitation, confusion, hallucinations, tremblements…) ou rénaux (douleur rénale, hématurie voire insuffisance rénale aiguë) favorisés par une hydratation insuffisante (patients âgés ou fonction rénale altérée).

Des réactions cutanées graves mettant en jeu le pronostic vital sont rapportées sous valaciclovir et famciclovir.

Principales contre-indications

En dehors d’antécédents d’hypersensibilité, il n’y a pas de contre-indications à la prescription des antiviraux.

Conseils aux patients

Traitement antiviral

Anticipation. Le traitement est d’autant plus efficace pour limiter la durée et la sévérité d’une poussée qu’il est pris tôt, c’est-à-dire dès les prodromes (picotements, engourdissements). Il est donc important pour les personnes sujettes à des récurrences d’avoir une prescription anticipée ou même une boîte de l’antiviral chez soi. 

Observance. Bien respecter les doses (parfois plus élevées chez les personnes immunodéprimées) et la durée du traitement prescrit pour limiter le risque de résistance. Sous traitement prophylactique, l’observance est également essentielle afin de limiter les récurrences et les périodes d’excrétion virale asymptomatique.

Gestion des effets indésirables. Bien s’hydrater pour faciliter l’élimination de l’antiviral. Alerter le médecin en cas d’apparition de troubles neurologiques (agitation, tremblements, confusion…). Se protéger du soleil sous valaciclovir (Zelitrex et génériques), en raison d’un risque de réactions de photosensibilité.

Au cours d’une poussée

Antalgiques. Si besoin, le paracétamol peut aider à soulager la douleur, mais les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à éviter. Attention par ailleurs aux corticoïdes : par voie orale ou locale, ils sont formellement contre-indiqués en cas de virose active.

Soins locaux. Une toilette à l’aide d’un soin lavant doux (syndet sans parfum, produit dédié à l’hygiène intime) est conseillée, suivie d’un séchage par tamponnement. Des compresses d’eau froide ou des bains de siège froid peuvent aider à soulager des douleurs importantes. Prévoir des vêtements en coton confortables pour limiter les frottements et irritations. Des soins intimes à visée cicatrisante ou apaisante peuvent être proposés (Clareva gel, Cicalfate+, Cicatridine, Cicabio, Vea Olio…).

Prévention. Afin de limiter la fréquence des récurrences, des cures de vitamine C ou de plantes agissant sur le système immunitaire, comme les échinacées, sont parfois proposées. Toutefois, si ces traitements peuvent aider certaines personnes (tout comme bien dormir et limiter le stress), ils ne fonctionnent pas forcément chez tout le monde.

Approche préventive générale

Expliquer. L’herpès génital est une IST très fréquente. Le virus se transmet principalement au cours des poussées, même lorsqu’elles sont minimes, par contact direct avec les lésions ou sécrétions contaminées au niveau génital, anal ou cutané (fesse ou cuisse le plus souvent), mais aussi au niveau buccal. En effet, en cas de bouton de fièvre, des rapports orogénitaux peuvent conduire à la transmission du virus et à la survenue d’un herpès génital. La contagion débute dès les prodromes (picotements, démangeaisons…) et jusqu’à guérison complète.

En dehors des poussées, le risque de transmission du virus existe lors de périodes d’excrétion virale asymptomatique, mais il est moindre. Le risque « d’attraper » un herpès génital sur le siège des toilettes, à la piscine ou au sauna est très faible, le virus étant fragile en milieu extérieur.

Recommander. Les rapports sexuels sont déconseillés au cours des poussées, même avec un préservatif, car ce dernier ne protège pas toujours l’ensemble des lésions. En cas de bouton de fièvre, il faut éviter les rapports orogénitaux et, d’une manière générale, éviter d’embrasser son entourage, en particulier les personnes fragiles chez qui l’herpès peut être grave (nourrissons, personnes immunodéprimées).

Éviter également de partager les objets qui ont été en contact avec des sécrétions potentiellement contaminées par le virus (serviette de toilette, par exemple), même si le risque de transmission indirecte du virus reste faible.

En cas de projet de grossesse

Vigilance. Les poussées d’herpès ne sont pas plus fréquentes ni plus sévères au cours de la grossesse. Il est en revanche impératif de signaler tout antécédent au gynécologue et d’être attentive à tout signe de récurrence. Une poussée survenant au cours de la grossesse conduit en effet à recommander un traitement viral prophylactique, des dernières semaines de grossesse jusqu’à l’accouchement, pour éviter une transmission au nouveau-né.

Mesure de l’incidence psychologique

Rassurer. Les récidives fréquentes sont difficiles à vivre et à évoquer avec son/sa partenaire. Néanmoins, il s’agit d’une IST qui reste le plus souvent bénigne et dont il est possible d’éviter la transmission. Une première poussée clinique d’herpès peut survenir des années après la primo-infection qui, elle-même, peut avoir été asymptomatique.

« L’aloe vera peut aider à la cicatrisation des lésions, mais ne remplace pas les antiviraux ! »

P^r Sonia Burrel, virologue au service de virologie du CHU de Bordeaux (33).

Comment expliquer l’augmentation des cas d’herpès génital liés à HSV-1 ?

Cette augmentation s’observe effectivement en Europe et en Amérique du Nord, mais pas sur le continent africain par exemple. Outre les comportements sexuels, ceci s’explique par le fait que la séroprévalence d’HSV-1 au niveau oral, bien que fréquente dans ces régions, est de plus en plus tardive en raison d’une amélioration des conditions générales d’hygiène : au lieu d’être contaminé dans l’enfance, cela survient désormais plutôt en étant jeune adulte. Autrement dit, de plus en plus d’adolescents ou de jeunes adultes européens ou américains n’ont pas rencontré HSV-1 avant les premiers rapports sexuels. Or, être séropositif pour HSV-1 du fait d’une contamination orale, protège généralement si l’on rencontre ce virus au niveau génital. En revanche, être séropositif à HSV-1 ne protège pas contre HSV-2.

Quels sont les conseils à rappeler ?

Idéalement, il faut utiliser systématiquement un préservatif lors des rapports sexuels, même si sa protection n’est pas parfaite. Ceci pour limiter les risques en cas d’excrétion virale asymptomatique. En cas de poussée, le bon sens est d’éviter les rapports sexuels, même protégés, et ce, jusqu’à guérison complète des lésions. Il faut également rappeler de se laver systématiquement les mains après avoir touché des lésions herpétiques, car l’auto-inoculation du virus à une autre zone cutanéomuqueuse est possible, comme une atteinte oculaire après frottement de l’œil par exemple.

Que penser de l’application d’aloe vera citée dans les recommandations de la HAS ?

L’aloe vera peut aider à la cicatrisation des lésions, encore faut-il que la formule soit adaptée à la sphère intime et bien dosée. Il peut éventuellement être proposé en complément ou en relais des antiviraux mais, dans tous les cas, il ne les remplace pas ! Les antiviraux ont une efficacité prouvée. L’aciclovir et sa prodrogue, le valaciclovir, sont très bien tolérés : ils limitent les symptômes et la durée d’une poussée. La HAS recommande désormais des traitements plus courts, mais parfois plus fortement dosés, pour à la fois optimiser la prise en charge d’une poussée et favoriser l’observance, tout en limitant le risque de résistances aux antiviraux. Néanmoins, lorsque les poussées sont sévères, il ne faut pas s’étonner de la prescription d’une durée plus prolongée du traitement, surtout chez un patient immunodéprimé.

En savoir +

Les dernières recommandations actualisées sur la prise en charge de l’herpès génital sont accessibles sur le site de la Haute Autorité de santé, avec des arbres décisionnels à l’appui.

La Société française de dermatologie propose sur son site un article détaillé, mais accessible au grand public, pour comprendre la survenue de l’herpès génital, ses causes et les conseils à suivre pour éviter sa transmission.

Sur le site de l’Assurance maladie, un dossier permet de faire le point sur les bonnes pratiques pendant et entre les poussées et sur la prévention de la transmission au nouveau-né.