Le casse-tête du remboursement des préparations magistrales

Ses atouts sont indéniables, tout comme ceux de la personnalisation du traitement. La préparation magistrale – pour un patient déterminé -, permet une adaptation du dosage et de la forme galénique. Elle devient indispensable pour pallier les ruptures de médicaments ou l’arrêt de fabrication d’une spécialité ou élaborer des solutions hydroalcooliques ! Elle est aussi l’essence du métier à laquelle sont attachés les officinaux et l’un des fondements de l’exercice pharmaceutique (voir encadré p. 19).

La dispensation d’une préparation magistrale s’accompagne de sa tarification et d’un éventuel remboursement. C’est là que ça se complique. La mention Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles suffit-elle pour qu’une préparation soit remboursée ? L’âge du patient ou le taux de TVA influent-ils ? L’interprétation des textes officiels sur les règles de remboursement ne fait pas l’unanimité et diverge d’une Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) à une autre. Alors, remboursé ou pas ? Suivez le guide…

Sur quels textes s’appuyer ?

Suite au décret du 29 novembre 2006(1) et l’arrêté du 20 avril 2007(2), une première circulaire de l’Assurance maladie du 7 août 2007(3) a défini le cadre réglementaire et les conditions de prise en charge des préparations magistrales et officinales. Ces textes ont été relativement complexes car seuls sont définis les critères d’exclusion de la prise en charge en fonction desquels pharmaciens et prescripteurs doivent examiner le caractère remboursable ou non des préparations.

En raison des nombreuses interrogations des professionnels de santé, une seconde circulaire(4) a été produite le 5 novembre 2008, mais des difficultés d’interprétation subsistent. « La circulaire est ancienne et doit être revue », avance Christel Leclerq, préparatrice et formatrice, autrice de la rubrique La prép de Porphyre. Certes, le texte ne fait pas mention de nouvelles molécules et de nouveaux usages, mais pour Fabien Bruno, titulaire de la Pharmacie Delpech à Paris (75) et sous-traitant : « La circulaire est plutôt bien faite et reste d’actualité. Le fait que de nouveaux produits comme le cannabidiol (CBD) ne soit pas mentionné ne change pas grand-chose car il ne s’agit pas d’établir une liste à la Prévert de molécules. »

Quelques annexes et tableaux ont été produits par des caisses d’Assurance maladie afin de clarifier certaines situations, mais les mises à jour laissent à désirer. Ainsi, le tableau de la CPAM des Hauts-de-Seine sur les conditions de prise en charge de la mélatonine par l’Assurance maladie n’intègre pas la spécialité Slenyto. Le mémo de la même CPAM continue d’intégrer les préparations homéopathiques, plus remboursées depuis 2021 ! Attention aussi aux listes des fournisseurs de matières premières, en aucun cas opposables à l’Assurance maladie. L’idée d’une liste de préparations remboursées est intéressante mais, selon Gaël Lemaréchal, pharmacien et auteur d’une thèse sur les préparations(5) : « elle serait trop restrictive » et de toute façon jamais exhaustive.

Quel est le principe général de la prise en charge ?

La circulaire de 2008 pose que « la plupart des préparations magistrales et officinales ne sont plus remboursables par l’Assurance maladie », tout en indiquant que « cette absence de prise en charge ne préjuge pas de l’efficacité potentielle de certaines préparations ». Pour Gurvan Helary, titulaire de la Pharmacie et du préparatoire Kerangal à Rennes (35) : « Prétendre que plus aucune préparation n’est remboursée serait faux. L’esprit de la loi était de prendre en charge les préparations. Par définition, une préparation magistrale est remboursée sauf si un ou plusieurs critères d’exclusion sont présents. Il est important de le rappeler car on assiste de plus en plus à un revirement de situation, où le pharmacien doit sans cesse justifier telle ou telle prise en charge alors qu’il ne devrait pas avoir à le faire. Il y a un sentiment d’injustice. On est régulièrement confrontés à des pathologies graves avec pour seule solution la préparation. »

Quels critères d’exclusion au remboursement ?

Selon l’article R163-1 du Code de la Sécurité sociale, les préparations non remboursées sont celles qui :

→ ne poursuivent pas à titre principal un but thérapeutique. Il s’agit de toutes les préparations à visée cosmétique, diététique ou d’hygiène comme les gélules de DHEA ;

→ ne présentent pas un intérêt de santé publique suffisant, soit du fait d’une efficacité mal établie (julep gommeux au carbonate de calcium, gélules de placebo…), soit en raison d’une place mineure dans la stratégie thérapeutique (préparations à base de plantes ou d’oligo-éléments), soit lorsque la préparation est destinée à traiter une maladie sans caractère de gravité (verrue…) ;

→ ne sont qu’une alternative à une spécialité ou à un produit équivalent disponible, que celui-ci soit remboursable ou non. Exemples : l’alcool à 70° ou les dilutions de corticoïdes sont non remboursables car « il existe d’autres spécialités ou produits répondant au même usage thérapeutique ». Il est possible de prescrire un dermocorticoïde d’activité faible au lieu de diluer un dermocorticoïde d’activité forte. La Sécurité sociale peut aussi prendre en compte des produits n’ayant pas le statut de médicament. « Des patients soignés par certains anticancéreux présentant des effets indésirables cutanés se voient refuser la prise en charge de préparations magistrales à base d’urée au motif qu’il existe des cosmétiques “équivalents”. La loi parle d’équivalence thérapeutique. Or, les cosmétiques ou les compléments alimentaires n’ont pas d’indications thérapeutiques ! » dénonce Gurvan Helary. ;

→ sont obtenues à partir de souches homéopathiques, selon un procédé de fabrication homéopathique ;

→ comportent des matières premières ne répondant pas aux spécifications de la Pharmacopée.

Quel souci pose cette circulaire ?

« Ce qui pose problème est l’interprétation et la façon dont les caisses utilisent ce texte », explique Fabien Bruno. L’un des premiers points d’achoppement concerne les matières premières. Une préparation n’est pas prise en charge si ses matières premières ne répondent pas aux spécifications de la Pharmacopée. « Il y a une nuance. Il n’est pas dit que la matière première doit figurer à la Pharmacopée », met en garde Gurvan Helary. Ce que précise Fabien Bruno : « Nombre de matières premières ne sont pas inscrites à la Pharmacopée et pour autant, les spécialités qui en contiennent sont remboursées. » Et d’expliquer que lorsqu’un laboratoire met une molécule sur le marché, il doit vérifier si une monographie existe et s’y référer le cas échéant. Dans le cas contraire, il doit procéder à un ensemble d’analyses selon les spécifications de la Pharmacopée.

Pour autant, Sébastien Gallice, titulaire de la Pharmacie et du préparatoire des Rosiers, à Marseille (13), cite l’antiépileptique Zonegran (zonisamide). « Les formes actuelles ne permettent pas toujours d’obtenir le dosage voulu chez l’enfant. La préparation magistrale est indiquée mais la molécule n’est pas à la Pharmacopée. Donc la préparation magistrale pourrait ne pas être remboursée. » Sébastien Gallice propose d’imposer que toutes les matières premières soient inscrites à la Pharmacopée ou présentent une AMM ou une recommandation d’utilisation, très courante en pédiatrie en l’absence d’AMM, pour donner éventuellement accès au remboursement.

Pour Fabien Bruno, l’essentiel est ailleurs : « AMM ou pas, il faut se fournir auprès d’un laboratoire pharmaceutique qui, pour nous vendre une matière première, doit fournir un bulletin d’analyse tiré de la Pharmacopée ou des spécifications de la Pharmacopée. Peut-être faudrait-il alors écrire que la matière première doit être de qualité pharmaceutique. »

Cela pourrait ne pas suffire. Ainsi, bien que la mélatonine soit désormais inscrite à la Pharmacopée, les caisses pourraient continuer à ne pas rembourser les préparations « en argumentant un intérêt thérapeutique non justifié, ou l’existence de spécialités qui en contiennent », anticipe Fabien Bruno.

Quelles sont les préparations prises en charge ?

Les préparations pédiatriques et gériatriques nécessaires pour adapter la posologie et/ou la galénique à un patient donné, telle l’amiodarone en gélules à ouvrir ou en suspension buvable pour des enfants souffrant de troubles du rythme cardiaque sont prises en charge.

Attention ! Qui dit enfant de moins de 12 ans ne signifie pas forcément que la préparation va être remboursée ! Une préparation de plantes n’est jamais remboursée, quel que soit l’âge du patient !

L’Assurance maladie a recensé un certain nombre de cas pour lesquels des préparations magistrales sont remboursées : pathologies rénales avec des gélules ou comprimés de bicarbonate de sodium, de chlorure de sodium ou de carbonate de calcium, dans le cadre de dialyses ou de correction d’acidoses métaboliques chroniques, maladies rares et orphelines avec les comprimés ou gélules de bêtacarotène dans la mucoviscidose. Dans les cas de cancer, les préparations de bain de bouche associant antifongique, bicarbonate et bain de bouche remboursable sont prises en charge.

Le statut de maladie rare ou grave ne suffit pas. Gurvan Helary donne l’exemple d’une préparation magistrale de pommade à la rapamycine (sirolimus), utilisée en cas de sclérose tubéreuse de Bourneville : « Nous pouvons la fabriquer en ville mais, selon certaines caisses d’Assurance maladie, la préparation pourrait être prise en charge seulement si les patients se fournissent à l’hôpital. » Un non-sens pour Fabien Bruno : « Sur quel texte s’appuie l’Assurance maladie pour déclarer que la préparation n’est remboursée que si elle est réalisée à l’hôpital ? »

Et en dermato ?

Les règles encadrant le remboursement des préparations dermatologiques sont strictes. « Les médecins ne le savent pas forcément », souligne Gaël Lemaréchal. Seules les préparations dermatologiques prescrites à des patients atteints de maladies spécifiques comme l’épidermolyse bulleuse, la maladie de Darier, le psoriasis étendu ou grave, la dermatite atopique généralisée, la dermatite atopique de l’adulte, l’ichtyose, la kératodermie, la kératodermie palmoplantaire, etc. sont prises en charge, dans la limite de certains principes actifs : urée, chlorure de sodium, acide lactique, acide salicylique, acide benzoïque, coaltar, ichtyol, dioxyanthranol, cérat, cérat de Galien, cold cream, glycérolé d’amidon, glycérine, vaseline. À titre exceptionnel, les excipients simples ou composés incorporés dans la préparation sont pris en charge.

Dans les faits, de nombreux patients continuent de bénéficier de préparations dermatologiques remboursées alors que leur pathologie ne fait pas partie de la liste. « Pour qu’une préparation dermatologique soit remboursée, il faut que la pathologie soit invalidante, et ce n’est pas au pharmacien d’en juger. À notre niveau, nous ne sommes pas compétents pour statuer sur le remboursement », argumente Gurvan Helary. D’ailleurs, la circulaire de 2008 rappelle : « Seul le prescripteur est à même d’apprécier si la préparation prescrite rentre dans ce cadre. » Des patients peuvent être convoqués par le médecin-conseil de la Sécurité sociale. « Dans ce cas, nous devons être prévenus que pour tel patient, ce n’est pas remboursé », poursuit Gurvan Helary.

Et le prescripteur ?

L’article R163-1 du code de la Sécurité sociale stipule : « La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l’Assurance maladie est subordonnée à l’apposition par le médecin sur l’ordonnance de la mention manuscrite : “Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles”. » La fameuse « phrase magique » pour les officinaux ! Cette condition est nécessaire mais non suffisante pour le remboursement.

« Il est nécessaire que le médecin prenne un engagement qui justifie la préparation. Il ne donne cependant pas droit au remboursement », pointe Sébastien Gallice. Pour valider cet engagement, les textes réglementaires imposent au pharmacien de vérifier la présence éventuelle d’un ou plusieurs critères d’exclusion. Ainsi, cette phrase ne permet pas la prise en charge d’une préparation magistrale d’huiles essentielles. Selon la circulaire de 2008, le prescripteur ne devrait même pas apposer la mention si celle-ci ne respecte pas les conditions de prise en charge réglementaires. Dans les faits, cette phrase apparaît sur bon nombre d’ordonnances, entretenant la confusion des officinaux…

Le remboursement est-il homogène sur le territoire ?

Officiellement, la réglementation sur le remboursement des préparations est la même sur tout le territoire national. Dans les faits, les professionnels évoquent des discordances. « La prise en charge devient dépendante de l’individu et de la région. Il semblerait que les seuils de déclenchement des contrôles soient différents selon la région et l’effectif de la caisse », analyse Gurvan Helary. Malgré de nombreuses sollicitations et relances, l’Assurance maladie n’a pas souhaité répondre à Porphyre.

Est-ce une affaire de prix ?

Pour qu’il y ait remboursement, il faut d’abord un prix. Là encore, le flou artistique règne… Le prix des préparations est libre, même si Sébastien Gallice rappelle : « Un prix abusif est automatiquement placé en alerte sur les logiciels de la CPAM. C’est pour cette raison que les préparations à base de capsaïcine, par exemple, posent un problème. La molécule est très onéreuse. »

Le prix est fixé selon plusieurs critères : prix des matières premières, taux horaire du personnel, temps consacré, etc. Le Tarex, ouvrage commercial que beaucoup d’officinaux ont utilisé pour calculer le prix, propose une méthode de tarification mais n’a aucune valeur réglementaire et le coût de la main-d’œuvre est omis dans le cadre d’une préparation remboursée !

Dans sa thèse(5), Gaël Lemaréchal met en évidence une certaine hétérogénéité des prix. Selon lui, « le chantier du remboursement va de pair avec celui du prix ».

Faut-il s’appuyer sur la TVA ?

Les préparations peuvent être associées à trois taux de TVA (taxe sur la valeur ajoutée) différents : 2,1 %, 10 % et 20 %. « Ce n’est pas la TVA des produits utilisés qui définit celle de la préparation. Si la préparation est éligible au remboursement, alors la TVA est à 2,1 %. Si la préparation n’est pas éligible, la TVA sera à 10 %, ou à 20 % dans le cas d’une préparation vétérinaire, même si les matières premières utilisées ont une TVA à 2,1 % », précise Sébastien Gallice.

Un sous-traitant n’est pas systématiquement en possession de l’ordonnance du donneur d’ordre. Il ignore si le médecin a précisé la mention du remboursement ou l’indication. « La TVA inscrite sur le bon de livraison a uniquement une valeur informative, avertit Fabien Bruno. C’est au pharmacien donneur d’ordre de définir la TVA en fonction de ce qu’il sait du remboursement. » Le sous-traitant ne peut pas « s’amuser » à demander à toutes les officines comment elles souhaitent tarifier la préparation qu’elles ont commandée !

Comment bien s’informer ?

« La circulaire de 2008 a le mérite d’exister mais n’est pas du tout axée sur la pratique. L’opacité du texte empêche à mon avis d’être systématiquement dans les clous », explique Gael Lemaréchal. Pour Sébastien Gallice, « les textes de loi ne suffisent pas à clarifier les choses ».

Faut-il questionner son sous-traitant ? « Nous sommes énormément sollicités concernant les remboursements de préparations, mais la complexité des textes réglementaires associée au non-accès au dossier médical du patient ne permet pas toujours de donner une réponse tranchée », répondent Carine Pépino et Gilles Burles, préparatrice responsable commerciale et pharmacien responsable au préparatoire Franceprep à Marseille (13).

La plupart des sous-traitants proposent des arbres décisionnels sur leur site : Pharmacie des Rosiers, Pharmacie Kerangal Franceprep, EasyPrep pédiatrie…

Interroger la Sécurité sociale, même si Gurvan Helary rappelle « qu’aucune loi ne nous demande d’établir une entente préalable » ? Pour Sébastien Gallice, « un accord préalable de prise en charge est la meilleure des sécurités dès qu’il y a un doute, surtout concernant de nouvelles molécules parfois très onéreuses ».

Même son de cloche du côté de Jacques-Henri Auche, avocat à Montpellier (34) : « En cas de doute, toujours interroger la caisse et demander une réponse écrite. » Le problème qui se pose alors est celui du délai de réponse…

Et en cas de rupture de la spécialité correspondante ?

La préparation magistrale a sa place dans la gestion des ruptures, mais Carine Pépino et Gilles Burles précisent que « seules les préparations magistrales à base d’amoxicilline ont été véritablement encadrées (ANSM, 9 février 2023, pour les moins de 12 ans, NDLR). Il serait souhaitable que les pouvoirs publics se penchent sur les autres ruptures comme les corticoïdes oraux ».

Aujourd’hui, une préparation magistrale d’une spécialité en rupture n’est pas remboursée. « Ce postulat sort de nulle part, fulmine Fabien Bruno. L’Assurance maladie considère qu’en cas de rupture d’une spécialité remboursée, la préparation correspondante n’est pas remboursée. Aucun texte ne le dit. Le seul argument pour justifier une telle décision serait le coût injustifié pour la collectivité. Quand on fait une préparation magistrale de paracétamol, d’amoxicilline ou de corticoïdes pour un enfant qui en a besoin, la question ne doit pas se poser. »

Qui contrôle et comment ?

« Les préparations magistrales peuvent être contrôlées par le service administratif de la Sécurité sociale et par le service médical. Ce dernier va notamment se pencher sur l’indication de la préparation, explique Jacques-Henri Auche. Lors du contrôle, toutes les ordonnances sont épluchées, un véritable travail de fourmi. » La Sécurité sociale peut remonter jusqu’à trois ans, « voire cinq ans en cas de fraude. Les contrôles sont de plus en plus fréquents. »

Que risque l’officine et quels sont les recours possibles ?

La pharmacie risque un indu. L’Assurance maladie a, dans un premier temps, payé mais se rend compte plus tard que la préparation n’était pas remboursable et réclame son dû. « Les indus peuvent être réclamés jusqu’à trois ans après le paiement initial », précise Jacques-Henri Auche.

Deux recours s’offrent au pharmacien : « Un recours hiérarchique est possible devant la commission de recours amiable de la CPAM. Dans un second temps, si les sommes sont importantes, un recours judiciaire peut être envisagé devant le pôle social du tribunal judiciaire. »

Faut-il éditer une feuille de soins si le remboursement est inconnu ?

Il peut être tentant de faire régler le patient et de lui donner une feuille de soins. « C’est une erreur à ne surtout pas commettre », avance Gurvan Helary. Cela revient à prendre un engagement et à considérer que la préparation est remboursée. Le patient se fera rembourser mais la pharmacie s’expose alors à un risque d’indu. Éventuellement, éditer une facture à destination de la mutuelle reste envisageable.

Qu’en dit la profession ?

Gurvan Helary est le président du Syndicat national de la préparation pharmaceutique (SN2P, https://sn2p.org) représentant tous les acteurs du secteur (pharmaciens, fournisseurs, formateurs, etc.) : « Nous mettons en place un groupe de travail pour tenter de comprendre pourquoi des préparations ne sont pas prises en charge. Nous travaillons sur les arguments de la Sécurité sociale. Mais il est très difficile d’entrer en contact avec l’institution. » Les Pref (Pharmaciens des préparatoires de France, www.preparationmagistrale.fr), ex Société des officinaux sous-traitants en préparations magistrales, forment une société savante spécialisée dans la préparation magistrale depuis 2003. Sébastien Gallice, son président, juge « important d’éclairer la Cnam sur notre savoir, sur les besoins et l’intérêt thérapeutique majeur de certaines préparations, et de lutter pour faire entendre raison à une institution qui a pour objectif la maîtrise des coûts. » Il reste pragmatique : « Le volume de préparations reste faible pour engager un véritable débat et travailler au cas par cas. Les difficultés sont importantes dès lors que le tarif de la préparation est élevé. La discussion doit s’engager. »

(1) Journal officiel du 1^er décembre 2006.

(2) Journal officiel du 12 mai 2007.

(3) Circulaire CIR-37/2007. https://circulaires.ameli.fr/sites/default/files/directives/cir/2007/CIR-37-2007.pdf.

(4) Circulaire CIR-58/2008. https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/5312/document/circulaire-cnamts-58-2008_assurance-maladie.pdf.

(5) Valorisation des coûts de production des préparations magistrales à l’officine et réflexion sur les méthodes de tarification, Gaël Lemaréchal, 23 février 2022, Rennes.

Définitions du Code de la santé publique

Une préparation magistrale comprend « tout médicament préparé selon une prescription médicale destinée à un malade déterminé lorsqu’il n’existe pas de spécialité pharmaceutique adaptée ou disponible […] ».

→ Une préparation officinale comprend « tout médicament préparé en pharmacie, inscrit à la pharmacopée ou au formulaire national et destiné à être dispensé directement aux patients approvisionnés par cette pharmacie » (Article L5121-1).

→ L’officine est « l’établissement affecté, d’une part, à la dispensation au détail des médicaments […] ainsi qu’à l’exécution des préparations magistrales ou officinales […] ». Une officine « peut confier l’exécution d’une préparation, par un contrat écrit, à une autre officine qui est soumise, pour l’exercice de cette activité de sous-traitance, à une autorisation préalable délivrée par le directeur général de l’agence régionale de santé […] » (Article L5125-1).

→ La Pharmacopée est « un recueil comprenant : la nomenclature des drogues, des médicaments simples et composés, des articles officinaux ; une liste des dénominations communes de médicaments ; les tableaux de posologie maximale et usuelle des médicaments pour l’adulte et pour l’enfant ; des renseignements qui peuvent être utiles au pharmacien pour la pratique pharmaceutique […] ». La Pharmacopée comprend les textes de la Pharmacopée française (11^e édition) et ceux de la Pharmacopée européenne (11^e édition). (Article R5112-1). La Pharmacopée française est complétée par un :

→ formulaire national, recueil de formules standardisées de préparations officinales, présentées sous forme de monographies (Article R5112-4).