Assurance maladie : Abus et fraudes seront lourdement sanctionnés

Le filet se resserre sur les indélicats. Fortes des prérogatives nouvelles que leur a données la loi de réforme de l’assurance maladie, les caisses ont démarré cette année à grande échelle des contrôles sur les gros consommateurs de soins, le respect des règles de prise en charge à 100 %, les arrêts maladie et les traitements de substitution aux opiacés haut dosage. Bilan attendu en 2005 : 800 000 opérations de contrôle.

A la moindre suspicion d’abus, l’échelon local ou national de l’Assurance maladie creuse, quitte à modifier pour cela un de ses logiciels ! Résultats : de janvier à septembre 2005, 4 000 assurés sociaux ont été repérés pour leur consommation a priori excessive. Sur ceux qui ont déjà été « décortiqués », 35,7 % nécessitaient effectivement des soins plus importants que la moyenne et 10,7 % ont commis des fraudes avérées pouvant déboucher sur des poursuites pénales. Dans 3,6 % des cas, la fraude ou l’abus venait d’un professionnel de santé, « par exemple le pharmacien qui utilise des cartes Vitale de façon frauduleuse » donne, à titre d’exemple, l’Assurance maladie.

Pour la buprénorphine, 67 médecins et 11 pharmaciens sont suspectés de fraude. Depuis ces contrôles, le nombre de consommateurs abusifs de Subutex a fondu de 20 %.

Concernant les prises en charge à 100 %, 9 000 médecins ont déjà été rappelés à l’ordre. Les impénitents seront recontrôlés dans les prochaines semaines en vue de sanctions. A l’avenir, la procédure serait déclenchée d’office (voir ci-dessous).

Sur les arrêts maladie, plus de 550 000 assurés ont été convoqués fin septembre : 17 % bénéficiaient d’un arrêt injustifié. Les médecins qui en abusent peuvent désormais être soumis à un contrôle préalable pour pouvoir prescrire des arrêts de travail. Une nouveauté dans l’arsenal répressif de l’Assurance maladie, au même titre que les sanctions financières. Un décret sorti en août 2005 permet de passer à la phase de sanctions (en plus de la récupération éventuelle d’indus). « Notre stratégie vise à faire évoluer les comportements », note Frédéric Van Roeckeghem, directeur de l’UNCAM. Les arguments sont persuasifs.

LES SANCTIONS FINANCIÈRES ENCOURUES PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ :

– De 75 à 500 Euro(s) quand l’indu oscille entre 0 et 500 Euro(s).

– De 125 à 1 000 Euro(s) quand l’indu se situe entre 500 et 2 000 Euro(s).

– De 500 à 5 032 Euro(s) pour les indus supérieurs à 2 000 Euro(s).

POUR LES MOTIFS SUIVANTS :

– Non-respect des conditions de prise en charge.

– Non-respect de l’obligation de mentionner le caractère non remboursable des actes ou produits prescrits.

– Non-transmission des éléments médicaux justifiant un arrêt.

– Prescription abusive d’arrêts de travail ou de transport.

– Cotation d’acte fictif ou non-respect de la nomenclature.