LE bilan partagé de médication de Madame Lejacques

PROPOSER UN BILAN DE MÉDICATION

Martine Lejacques, 74 ans, est une patiente de la pharmacie depuis dix ans. Elle est arrivée dans la région avec son mari peu après leur retraite. Elle prend depuis plusieurs années, dans le cadre d’une affection de longue durée : gliclazide LM, sitagliptine et metformine, nébivolol, amlodipine et valsartan, atorvastatine, Kardegic 75 mg et rabéprazole. Elle est par ailleurs sous paroxétine et Azopt. Madame Lejacques est une patiente enjouée et souriante, qui vient toujours avec son chien à la pharmacie. Madame Lejacques est éligible au bilan de médication en raison de son âge (≥ 65 ans et en ALD) et de son traitement chronique qui comporte 9 spécialités totalisant 11 principes actifs dont dix sont délivrés depuis plus de 6 mois.
– Son médecin traitant est le D^r Dubois, que vous connaissez depuis longtemps et avec qui vous échangez régulièrement dans le cadre d’un réseau local de santé.
– Lors du renouvellement de l’ordonnance de cette patiente, vous lui proposez de faire un bilan de médication et lui en présentez les grandes lignes. Madame Lejacques est d’emblée d’accord. Vous lui remettez le document d’information élaboré par l’Assurance maladie.*
– Vous contactez le D^r Dubois par mail pour fixer un rendez-vous téléphonique. Lors de cet échange, vous lui demandez des précisions sur les pathologies de madame Lejacques. C’est une patiente qu’il connaît depuis deux ou trois ans mais qu’il suit essentiellement pour son traitement antidépresseur. Elle porte un stent depuis deux ans posé à la suite d’une maladie coronarienne instable et souffre d’un diabète de type 2 et d’une hypertension artérielle. La patiente est suivie au centre hospitalo-universitaire voisin.
– Vous finalisez l’adhésion de madame Lejacques sur Ameli.fr, et lui remettez un exemplaire papier du bulletin d’adhésion en ligne. Vous conservez un exemplaire électronique de l’accord.
– Vous donnez à la patiente une fiche comportant la check-list des pièces à apporter le jour du premier entretien « Recueil d’informations », en lui recommandant d’apporter tous les médicaments ou produits de santé qu’elle consomme régulièrement ou à l’occasion, issus de son armoire à pharmacie, achetés en pharmacie, ou en grande ou moyenne surface, et ses dernières analyses biologiques.
– Vous imprimez le dossier pharmaceutique (DP) de la patiente avec son accord, de façon à préparer l’entretien. Lorsque le dossier médical partagé (DMP) sera effectif, il sera possible d’accéder via la carte Vitale aux comptes rendus d’examens de la patiente.
– Une date de rendez-vous est fixée pour le premier entretien.

L’ENTRETIEN DE RECUEIL DE DONNÉES

Le but de cet entretien est de mieux comprendre les particularités de la patiente, ses habitudes de vie, son environnement. Le jour de l’entretien, quatre fiches de recueil d’informations fournies par l’Assurance maladie sont à remplir à partir des réponses ou du discours spontané de la patiente. Les réponses permettent de vérifier que :
– les conseils de prise des traitements peuvent être appliqués et qu’ils sont pertinents et réalistes,
– le traitement est adapté à l’état physiologique de la patiente.
Il peut être judicieux de synthétiser à la suite de chacun des tableaux les actions à envisager, de façon à faire le point lors de l’étape suivante d’analyse des traitements.

RECUEIL D’INFORMATIONS SUR LE PATIENT

Recueil d’informations sur le patient

LA PREMIÈRE FICHE EST REMPLIE À PARTIR DES RÉPONSES DE LA PATIENTE ET DES RÉSULTATS DE SA DERNIÈRE ANALYSE BIOLOGIQUE.

RECUEIL DES TRAITEMENTS

Il est nécessaire de recueillir l’ensemble des médicaments prescrits ou non car le bilan partagé de médication doit être exhaustif pour être pertinent. Cette fiche peut être enrichie d’un historique médicamenteux pour prendre en compte les traitements qui n’ont pas été efficaces par le passé (ou responsables d’événements indésirables…).
La fiche peut être complétée par les antécédents médicaux du patient, ses pathologies, ses examens biologiques, en collectant les données, soit d’après les renseignements donnés par le médecin, soit au niveau du dossier médical partagé lorsque celui-ci sera effectif à partir d’octobre 2018, soit à partir des documents et des connaissances de la patiente.

LA POSITION DU PATIENT VIS-À-VIS DE SON TRAITEMENT

Il s’agit d’évaluer la compréhension de la patiente vis-à-vis de son traitement, ce qu’elle prend effectivement (en plus et en moins par rapport aux traitements prescrits), et pourquoi (ressenti d’effets indésirables, non perception de la nécessité du traitement…).
Le questionnaire d’adhésion médicamenteuse complète la fiche précédente. Il permet d’identifier des failles dans l’organisation (ruptures de traitement car oubli de renouvellement d’ordonnance, oubli de prise car absence de rappels programmés), de mesurer la capacité à gérer correctement les oublis…Les réponses de madame Lejacques totalisent 4 points.

BESOINS FONDAMENTAUX DU PATIENT

Les quatre fiches de recueil précédentes apportent de nombreux éléments sur le traitement et le patient, mais il est intéressant de s’interroger sur quelques points qui définissent l’autonomie du patient sur les plans physiques, psychologiques et sociaux. Les points proposés sont issus du concept des 14 besoins fondamentaux identifiés par l’infirmière américaine, Virginia Henderson. Pour compléter le bilan de médication, 8 d’entre eux sont à explorer : besoin de respirer, de boire et manger, d’éliminer, de se mouvoir et de maintenir une bonne posture, de dormir et se reposer, se vêtir et se dévêtir, de communiquer, de se divertir. Se poser les 8 questions ci-contre permet d’envisager des pistes d’action à la frontière entre le médical et le social, mais indispensables pour la bonne prise en charge globale du patient.

ANALYSE DES TRAITEMENTS 

Deuxième étape du bilan partagé de médication, l’analyse pharmaceutique s’effectue en l’absence du patient. D’après les informations recensées pendant l’entretien de recueil et celles données par le médecin traitant, Martine Lejacques porte un stent et souffre de quatre pathologies chroniques : – diabète de type 2 – hypertension artérielle – dépression – glaucome à angle ouvert La patiente prend en automédication de façon régulière un traitement contre la constipation. Par ailleurs, lors du recueil des informations, plusieurs points de vigilance ont été notés. Il est utile de les classer en trois groupes :
Informations à donner directement au patient lors de l’entretien conseils
Arrêt du tabac indispensable. Faire passer le test de Fagerström et adapter la proposition de sevrage tabagique ou envoyer vers un tabacologue en fonction des tentatives précédentes.
Rappeler les mesures alimentaires qui accompagnent la prise en charge du diabète. Réexpliquer l’intérêt d’une alimentation équilibrée et donner des conseils pratiques. Discuter de l’intérêt d’un accompagnement par un diététicien.
Déconseiller les laxatifs stimulants.
Proposer un traitement du cor au pied par un pédicure chez cette patiente diabétique.
Conseiller d’utiliser un pilulier pour mieux se repérer dans les médicaments à prendre le soir.
Réexpliquer les modalités d’instillation du collyre et éventuellement proposer l’utilisation d’un dispositif d’aide à l’administration des collyres.

POINTS À DISCUTER AVEC LE MÉDECIN

Observance du collyre : effet indésirable et difficultés à le mettre seule.
Constipation : éviter la prise de laxatifs stimulants. Proposer au médecin d’instaurer un traitement laxatif doux au long cours.

POINTS À GARDER EN MÉMOIRE LORS DE L’ANALYSE

Vérifier si la constipation est d’origine iatrogène.
S’assurer que la posologie des médicaments est adaptée à la fonction rénale (la patiente souffre d’une insuffisance rénale légère).

ANALYSE PHARMACOLOGIQUE

L’analyse pharmacologique de l’ensemble des traitements a pour but de réduire le risque iatrogène.
A partir de la liste des médicaments du patient classés par pathologie, les questions suivantes doivent se poser :
– La prescription est-elle cohérente ?
– Existe-t-il des contre-indications physiopathologiques ?Le médicament est-il adapté à l’âge du patient ? Y a-t-il des médicaments manquants ?
– La posologie est-elle adaptée ?
– Le médicament est-il bien toléré ?
– Le médicament nécessite-t-il une surveillance particulière ?

TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES

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LA PRESCRIPTION DE CE TRAITEMENT EST-ELLE COHÉRENTE ?

– Antiagrégant : l’angioplastie avec pose de stent est un des moyens de prise en charge de la maladie coronarienne. L’implantation d’un stent augmente le risque de thrombose ce qui justifie la prise d’un antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique) au long cours. Il est confirmé par le médecin que le rabéprazole est prescrit en prévention des saignements digestifs au cours d’un traitement par antiagrégant.
– Antihypertenseurs : le traitement permet d’abaisser la pression artérielle systolique pour diminuer la fréquence des complications secondaires à l’hypertension artérielle. Jusqu’à 80 ans, l’objectif est d’obtenir une tension inférieure à 140/90 mmHg sans hypotension orthostatique. M^me Lejacques suit une bithérapie antihypertensive par inhibiteur calcique et antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 — ARA2. La prescription d’un ARA2 est particulièrement adaptée en cas de diabète.
– Bêtabloquant (nébivolol) : les bêtabloquants réduisent les besoins en oxygène du cœur et sont utiles pour leurs effets antiangoreux et antiarythmiques.
– Statine (atorvastatine): en prévention secondaire, l’efficacité de la prescription d’une statine sur la morbimortalité a été démontrée chez les coronariens (indication validée pour la simvastatine, la fluvastatine et la pravastatine).
– S’y associe un traitement antidiabétique (voir page 10).

Existe-t-il des contre-indications chez cette patiente ? Le traitement est-il adapté à un patient âgé ?
L’ordonnance passée au crible du site Stoppstart.free.fr (liste des médicaments à arrêter ou à démarrer chez le patient âgé) relève plusieurs alertes qu’il convient d’examiner dans leur contexte.
– Névibolol est à stopper en cas de bradycardie < 50 battements/min. Un contrôle de la tension est pertinent.
– Valsartan ne doit pas être utilisé en cas d’antécédent d’hyperkaliémie. Vérifier que M^me Lejacques réalise des bilan sanguins réguliers avec mesure de la kaliémie.
– Amlodipine, valsartan : attention en cas d’hypotension orthostatique persistante.

Les posologies sont-elles adaptées ?
D’après Sitegpr.com, aucune adaptation posologique n’est à envisager pour ces 5 principes actifs, en cas d’insuffisance rénale légère (MDRD = 64 ml/min/ 1,73 m²). Toutes les posologies sont adaptées.

LE TRAITEMENT EST-IL BIEN TOLÉRÉ ?

L’amlodipine, l’atorvastatine et le nébivolol entraînent fréquemment une constipation, dont souffre la patiente.
La patiente ne rapporte pas de symptômes d’hypotension orthostatique.

LE TRAITEMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?

Surveillance clinique :
L’absence d’hypotension orthostatique, de bradycardie sévère et d’hémorragie doit être surveillée.
La patiente n’a pas rapporté de signes cliniques d’hypotension orthostatique. Elle surveille sa tension (objectif < 140/90 mmHg ) et son rythme cardiaque régulièrement grâce à un autotensiomètre.
Surveillance biologique :
Surveillance de la fonction rénale tous les 6 mois et en cas d’épisode aigu (déshydratation, diarrhée, vomissements, infection…) et surveillance de la kaliémie.

LE MÉDICAMENT EST-IL BIEN PRIS PAR LA PATIENTE ?

Sensibiliser la patiente au fait que l’aspirine (antiagrégant plaquettaire) doit être pris de façon rigoureuse et en aucun cas être arrêtée.

TRAITEMENT ANTIDIABÉTIQUE

LA PRESCRIPTION DE CE TRAITEMENT EST-ELLE COHÉRENTE ?

Il faut en priorité s’assurer que la patiente a une alimentation adaptée avec régularité des apports glucidiques et une bonne hydratation, ce qui ne semble pas être le cas. Sensibiliser la patiente à l’intêret d’une alimentation équilibrée et d’une activité physique régulière.
Le but du traitement antidiabétique est de rapprocher la glycémie des valeurs normales (glycémie autour de 1 g/l, HbA1c entre 6,5 et 7,5 %), afin de prévenir les complications du diabète en prenant en compte le risque hypoglycémique.
La patiente a une prescription d’une trithérapie par biguanide (metformine), sulfamide (gliclazide) et inhibiteur des DPP4 (sitagliptine). La dernière mesure d’hémoglobine glyquée est de 8,0 % et la glycémie était de 1,05 g/l, l’objectif glycémique n’est pas atteint.

EXISTE-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS CHEZ CETTE PATIENTE ? LE TRAITEMENT EST-IL ADAPTÉ À UN PATIENT ÂGÉ ?

La metformine fait partie des antidiabétiques recommandés chez la personne âgée, car madame^{Lejacques ne présente pas d’insuffisance rénale sévère. La sitagliptine peut être prescrite chez le patient âgé.
L’ordonnance passée sur Stoppstart.free.fr fait ressortir deux points concernant les antidiabétiques :
– Le gliclazide LM présente un risque hypoglycémique, comme tout sulfamide hypoglycémiant. Il faut veiller à ce que la patiente s’alimente régulièrement (y compris prise de petit déjeuner). Les risques d’hypoglycémie, ses symptômes (céphalées, faim intense, hypersudation…), son traitement doivent être connus de la patiente et de sa famille.
– La prise de bêtabloquant (nébivolol) peut masquer les signes d’hypoglycémie. Une autosurveillance glycémique permettrait de diminuer le risque.}

LES POSOLOGIES SONT-ELLES ADAPTÉES ?

Les posologies peuvent être validées par rapport aux RCP ou grâce au site GPR (Sitegpr.com).
La posologie de gliclazide (60 mg + 30 mg) à libération modifiée est inférieure à la posologie maximale (120 mg/jour). Elle devra être adaptée en cas de survenue d’hypoglycémies.
La posologie de metformine (2 000 mg/jour) est adaptée à la fonction rénale actuelle, mais une diminution de la dose devra être envisagée en cas de détérioration de la fonction rénale.
La posologie de sitagliptine (100 mg/jour) est correcte.

Le traitement est-il bien toléré ?
Madame Lejacques se plaignant de constipation régulière, il est judicieux de vérifier si cette constipation peut être d’origine iatrogène. La metformine a, au contraire, un effet laxatif. Sitagliptine et gliclazide n’ont pas d’effet sur le transit.
Par ailleurs, madame Lejacques ne se plaint pas d’hypoglycémies.

LE MÉDICAMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?

La glycémie et l’hémoglobine glyquée doivent être surveillées pour vérifier que l’objectif glycémique est atteint.
La fonction rénale doit être vérifiée régulièrement pour adapter les posologies de la metformine en cas de détérioration de la fonction rénale (risque d’acidose lactique par accumulation de metformine).

LE MÉDICAMENT EST-IL BIEN PRIS PAR LA PATIENTE ?

Madame Lejacques semble être observante pour ce traitement. Il faut lui rappeler que le gliclazide ne doit pas être pris si le repas est sauté.

Note : une vaccination antipneumococcique est indiquée au moins une fois après l’âge de 65 ans chez les patients diabétiques, en accord avec les recommandations nationales.

TRAITEMENT ANTIDÉPRESSEUR

LA PRESCRIPTION DE CE TRAITEMENT EST-ELLE COHÉRENTE ?

M^me Lejacques a souffert d’une dépression caractérisée à l’automne dernier. Elle est depuis sous paroxétine et se sent beaucoup mieux. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont les antidépresseurs de première intention chez le patient âgé.

EXISTE-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS CHEZ CETTE PATIENTE ? LE MÉDICAMENT EST-IL ADAPTÉ À UN PATIENT ÂGÉ ?

La paroxétine pouvant rarement être à l’origine d’une hyponatrémie, il convient donc de s’assurer que la natrémie de la patiente est surveillée régulièrement.

LA POSOLOGIE EST-ELLE ADAPTÉE ?

Chez le patient âgé, la dose maximale ne doit pas excéder 40 mg par jour, ce qui est bien le cas ici (20 mg/j). Les patients souffrant de dépression doivent être traités pendant une période suffisante d’au moins 6 mois à un an après rémission.

LE MÉDICAMENT EST-IL BIEN TOLÉRÉ ?

La patiente ne se plaint pas de : somnolence, insomnie, vision trouble, vertiges, tremblements, céphalées, nausées, sécheresse buccale, asthénie ou d’une prise de poids qui peuvent survenir sous paroxétine.
La constipation que M^me Lejacques rapporte pourrait être due ou majorée par la paroxétine.

LE MÉDICAMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?

Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance.

LE MÉDICAMENT EST-IL BIEN PRIS ?

Oui.
TRAITEMENT Du GLAUCOME CHRONIQUE

LA PRESCRIPTION DE CE TRAITEMENT EST-ELLE COHÉRENTE ?

L’objectif est de stopper ou ralentir la destruction des fibres du nerf optique et la diminution du champ visuel, en abaissant la pression intraoculaire.
Le brinzolamide (Azopt) est un inhibiteur de l’anhydrase carbonique, diminuant la sécrétion de l’humeur aqueuse. Il fait partie des quatre classes thérapeutiques hypotonisantes utilisées : analogues de prostaglandines, bêtabloquants, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et agonistes alpha-2-adrénergiques.

EXISTE-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS CHEZ CETTE PATIENTE ? LE MÉDICAMENT EST-IL ADAPTÉ À UN PATIENT ÂGÉ ?

Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation du brinzolamide. Ce médicament est adapté aux patients âgés.

LA POSOLOGIE EST-ELLE ADAPTÉE ?

La posologie de 1 goutte matin et soir est adaptée.

LE MÉDICAMENT EST-IL BIEN TOLÉRÉ ?

MADAME LEJACQUES SE PLAINT DE DYSGUEUSIE APRÈS INSTILLATION DU COLLYRE ET DE DIFFICULTÉS PRATIQUES À METTRE LE COLLYRE.

LE MÉDICAMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?

Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance.

LE MÉDICAMENT EST-IL BIEN PRIS PAR LA PATIENTE ?

Un changement de classe, s’il est possible, pourrait améliorer l’observance. Les antiglaucomateux de première intention sont les bêtabloquants et les analogues de prostaglandine. Un collyre bêtabloquant pourrait, en s’ajoutant à l’action du nébivolol, majorer le risque de masquer une hypoglycémie. Un analogue des prostaglandines (bimatoprost, travoprost…) serait préférable, et aurait également l’avantage de réduire la posologie à une administration par jour au lieu de deux.
AUTOMÉDICATION par Lactulose et Dulcolax

LA PRISE DE CES TRAITEMENTS EST-ELLE COHÉRENTE ?

L’objectif du traitement pris par madame Lejacques est de lutter contre la constipation. Elle a observé que l’action de Dulcolax est plus rapide et drastique que celle du lactulose, et a donc tendance à alterner les deux traitements en fonction de son transit intestinal.

CES TRAITEMENTS SONT-ILS ADAPTÉS À UN PATIENT ÂGÉ ?

Le bisacodyl (Dulcolax) est un laxatif stimulant qui fait partie des médicaments inappropriés chez le sujet âgé. Il agit par action directe irritante sur la muqueuse colique. Son utilisation doit rester très ponctuelle. Une prise régulière expose à un risque de dépendance et de colopathie fonctionnelle.
Le lactulose, un laxatif osmotique, est adapté au
patient âgé.

PAR QUOI LE REMPLACER ?

Il est conseillé d’arrêter Dulcolax au profit d’un traitement régulier par lactulose ou un laxatif de lest, associé à des conseils hygiénodiététiques sur la constipation.

EXISTE-T-IL UN RISQUE D’INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES ?

Existe-t-il un risque d’interactions médicamenteuses ?
Le site de Thériaque (theriaque.org) propose un simulateur d’interactions (« Analyse d’ordonnances »). Renseigné avec les médicaments pris par madame Lejacques, l’analyse montre deux précautions d’emploi :
– le nébivolol peut masquer certains symptômes de l’hypoglycémie comme des palpitations et une tachycardie entraînés par les antidiabétiques hypoglycémiants (gliclazide et gliptine). Prévenir le patient et promouvoir l’autosurveillance glycémique.
– la paroxétine diminue le métabolisme du nébivolol et augmente sa concentration plasmatique. Risque de majoration des effets indésirables du nébivolol avec notamment bradycardie excessive. M^me Lejacques suit sa fréquence cardiaque à l’aide d’un autotensiomère. Elle ne présente pas de signes de bradycardie.

SYNTHÈSE DE L’ANALYSE

La fiche « Analyse des traitements » 1 reprend les données de la fiche « Recueil d’informations », complétée avec les résultats de l’analyse de chaque médicament.
La fiche « Analyse des traitements » 2 est conçue pour retranscrire l’intégralité des remarques issues de l’entretien avec le patient et de l’analyse des traitements. Elle permet d’établir une synthèse des actions à mener et sert à rédiger le courrier de synthèse destiné au médecin traitant. Le courrier rédigé par M. Panacée, le pharmacien de M^me Lejacques, au D^r Dubois est proposé page 14.

POINTS PRIORITAIRES À TRANSMETTRE AU MÉDECIN :

– La patiente fume toujours 5 à 6 cigarettes/jour. Un sevrage tabagique va être proposé par la pharmacie avec relais d’un tabacologue si besoin.
– Pour lutter contre la constipation chronique, un laxatif doux à prendre de façon régulière serait préférable. Ne pas prendre Dulcolax.
– Pour traiter le glaucome, un analogue des prostaglandines (bimatoprost, travoprost…) aurait l’avantage de ne pas induire de dysgueusie et de réduire la posologie à une administration par jour.

ENTRETIEN DE SUIVI D’OBSERVANCE

En septembre, M^me Lejacques est revue pour l’entretien de suivi d’observance. Elle a entretemps revu son médecin traitant qui l’a adressée à son ophtalmologue.

MODIFICATION DU TRAITEMENT ANTIGLAUCOMATEUX

L’ophtalmologue, après avoir vérifié la pression oculaire de la patiente, a modifié le traitement au profit de latanoprost (Monoprost) collyre à 50 µg/ml unidoses, 1 goutte le soir. Le latanoprost est un analogue des prostaglandines qui ne provoque pas de dysgueusies. La forme unidose est plus facile à utiliser pour M^me Lejacques. Rappeler à la patiente qu’elle doit comprimer l’angle interne de l’œil (près du nez) avec chaque instillation pour limiter le passage systémique du collyre. Un nouveau plan de prise lui est remis.

SEVRAGE TABAGIQUE

M^me Lejacques a bien conscience qu’il faut arrêter le tabac. Le test de Fagerström a montré une dépendance moyenne. Un nouvel essai à l’aide de patchs à la nicotine dosés à 20 mg a été initié depuis un mois. Elle a également téléchargé l’application tabac-info-service qui propose un coaching personnalisé. Elle passe à la pharmacie tous les mardis après-midi faire brièvement le point.

TRAITEMENT LAXATIF

M^me Lejacques prend désormais 3 sachets de Lactulose chaque jour et n’a plus recours à Dulcolax.

PÉDICURE-PODOLOGUE

La patiente a consulté un pédicure pour traiter son cor au pied. Un suivi régulier est prévu avec le thérapeute.

ALIMENTATION

Le sevrage tabagique étant déjà un moment difficile pour M^me Lejacques, il a été convenu de reporter de quelques mois une démarche active sur l’alimentation. Cependant, il lui a été remis des guides pratiques (« Guide nutrition à partir de 55 ans » de Santé publique France, « Alimentation équilibrée » de la Fédération française de cardiologie… disponibles à la commande sur Cespharm.fr).

OUBLI DE PRISE

M^me Lejacques a accepté d’utiliser un pilulier. Elle le remplit le week-end pour la semaine à venir.

QUESTIONNAIRE D’OBSERVANCE

Le questionnaire d’adhésion médicamenteuse, rempli une première fois lors de l’entretien recueil des données, est à nouveau proposé. Le score est de 6 sur 6, traduisant que les modifications apportées au traitement ont amélioré l’observance de façon nette (ancien score : 4

ENTRETIEN CONSEILS À LA PATIENTE

L’entretien Conseils de M^me Lejacques a lieu 7 jours après l’analyse des traitements, à l’occasion du renouvellement de son ordonnance en ALD. C’est l’occasion de lui rappeler le but de la démarche, de lui rapporter le résultat de l’échange avec son médecin traitant, et de lui proposer les actions recensées au cours du bilan.

 

SENSIBILISER

– Une alimentation équilibrée et la pratique d’une activité physique font partie intégrante du traitement. Expliquer les mesures à suivre et inciter M^me Lejacques à se rapprocher d’associations de patients (ex : Fédération française des diabétiques) pour avoir des informations adaptées et un soutien. Une consultation diététique pourrait être utile.
– Expliquer qu’il ne faut pas sauter le petit déjeuner, ou si c’est le cas, repousser la prise de gliclazide au premier repas consistant (déjeuner).
– Les signes d’hypoglycémies et la conduite à tenir doivent être connus. Noter leur survenue et prévenir le médecin.
– Kardégic ne doit en aucun cas être arrêté.

CONSEILLER

– L’arrêt du tabac est impératif compte tenu des facteurs de risques cardiovasculaires de la patiente. Un test de Fagerström et une évaluation de la motivation permettront, en fonction des essais de sevrage précédents, de proposer un traitement adapté ou une consultation avec un tabacologue.
– Inciter au contrôle régulier de la tension à l’aide de l’autotensiomètre que possède la patiente.
– Orienter vers un pédicure pour le traitement du cor (les kératolytiques sont contre-indiqués chez le diabétique).
– Expliquer l’intérêt d’utiliser un pilulier pour limiter le risque d’oubli de prise des traitements, notamment le soir.
– Une vaccination antipneumococcique est indiquée au moins une fois après l’âge de 65 ans : vérifier auprès du médecin traitant. Noter d’inciter la patiente à se faire vacciner contre la grippe dès le lancement de la campagne.

DÉCONSEILLER

Arrêter la prise de Dulcolax et de tout dérivé anthracénique, même en tisane au profit d’un traitement régulier par lactulose accompagné de conseils hygiénodiététiques sur la constipation.

SUGGÉRER À L’ENTOURAGE

Il est capital que l’entourage soutienne la motivation de M^me Lejacques à arrêter le tabac et à suivre une alimentation plus équilibrée et adaptée à son diabète.
Un plan de prise explicatif est remis à la patiente.

Pharmacie du Moniteur
M. Panacée
Pharmacien titulaire
A l’attention du Docteur Dubois
Le 12 mars 2018

Docteur,
J’ai reçu ce jour Martine Lejacques pour effectuer un bilan partagé de médication, tel que nous l’avions évoqué le 04/03/2018 et selon les préconisations de l’Assurance maladie. Voici la synthèse de ce bilan.

Les ordonnances en cours de Madame Lejacques comportent les molécules suivantes :
– gliclazide LM 60 mg et 30 mg,
– sitagliptine et metformine 50 mg/1000 mg,
– amlodipine et valsartan 5 mg/80 mg
– nébivolol 5 mg
– acide acétylsalicylique 75 mg
– atorvastatine 40 mg
– rabéprazole 20 mg
– paroxétine 20 mg
– brinzolamide collyre.

L’observance générale est à améliorer pour la prise du soir (6 spécialités à prendre). Nous allons lui proposer un pilulier hebdomadaire pour faciliter la gestion de ses médicaments.

Madame Lejacques nous signale une dysgueusie en lien avec l’instillation du collyre Azopt (brinzolamide), et une difficulté à mettre le collyre elle-même ce qui lui fait sauter la prise lorsque son mari est indisponible. Le remplacement d’Azopt par un analogue des prostaglandines (bimatoprost, travoprost…) est-il envisageable ? Cela permettrait en plus de réduire la posologie à une seule administration par jour au lieu de deux. Une forme unidose serait sans doute plus facile à manipuler par la patiente.

La patiente fume toujours 5 à 6 cigarettes/jour. Un sevrage tabagique va lui être proposé à la pharmacie. Mais il est possible que l’intervention d’un tabacologue soit nécessaire, madame Lejacques ayant déjà fait de nombreuses tentatives de sevrage infructueuses à long terme.

La patiente souffre régulièrement de constipation, pour laquelle elle s’automédique avec du lactulose mais aussi avec Dulcolax (bisacodyl). La prescription d’un traitement continu par lactulose pourrait sans doute éviter le recours aux laxatifs irritants. Madame Lejacques doit vous en parler lors de sa prochaine consultation.

Je suis à votre disposition pour un échange téléphonique au sujet de cette patiente.

Bien cordialement,

M. Panacée