L’interruption volontaire de grossesse

ORDONNANCE : Une commande à usage professionnel de médicaments pour une IVG

Le Dr Robin, généraliste, a l’autorisation depuis peu de temps de réaliser des interruptions volontaires de grossesse à son cabinet. Il se présente à l’officine en possession d’une de ses ordonnances. Il souhaite passer une commande à usage professionnel des deux spécialités indiquées dans l’IVG médicamenteuse.

LA PRESCRIPTION

Docteur Charles Robin

Omnipraticien

2, rue Colin

92260 Fontenay

Tél. : 01 41 55 44 22

92 1 99999 1

Le 2 mai 2005

-#gt; Gymiso : 2 boîtes.

-#gt; Mifégyne : 2 boîtes.

LE CAS

– Le Dr Robin est généraliste. En plus de son activité de médecin de ville, il exerce des vacations au sein de la clinique Mirabeau, avec la collaboration de laquelle il pratique des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses.

– Le Dr Robin a fait les démarches nécessaires pour obtenir une autorisation de pratiquer les interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses en ville. Il a signé une convention avec la clinique et transmis cette dernière aux organismes cités dans l’article 8 de la convention.

– Le Dr Robin souhaite se procurer deux boîtes de Mifégyne et de Gymiso afin de disposer d’un stock d’avance à son cabinet. Il a sur lui une de ses ordonnances, un exemplaire de la convention signée et sa carte professionnelle.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Mifégyne 200 mg (mifépristone)

– Stéroïde de synthèse à action antiprogestative par compétition avec la progestérone au niveau de ses récepteurs.

– Indiqué en médecine de ville dans l’IVG intra-utérine évolutive, en association avec à un analogue de la prostaglandine, au plus tard au 49e jour d’aménorrhée.

– La posologie est de 3 comprimés en une seule prise suivis, 36 à 48 heures après, de l’administration de misoprostol ou de géméprost.

-#gt; Gymiso 200 µg (misoprostol)

– Analogue synthétique de la prostaglandine E1.

– Indiqué en médecine de ville dans l’interruption médicale de grossesse intra-utérine, en association à la mifépristone, au plus tard au 49e jour d’aménorrhée.

– La posologie est de 2 comprimés par voie orale en une seule prise 36 à 48 heures après la prise de mifépristone.

AVIS PHARMACEUTIQUE

L’ordonnance de Mifégyne et Gymiso présentée par le Dr Robin n’est pas recevable en l’état car, bien que correspondant à un usage professionnel, elle n’en porte pas la mention.

-#gt; Les praticiens habilités à réaliser une interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse à leur cabinet sont soit des gynécologues (gynécologie médicale ou gynécologie-obstétrique), soit des généralistes ayant une pratique régulière de cet acte dans un établissement de santé. Dans les deux cas ces médecins ont l’obligation de signer une convention avec l’établissement de santé dans lequel ils pratiquent les IVG. Une copie de cette convention est adressée, entre autres, au conseil régional de l’ordre des pharmaciens.

-#gt;Le bon de commande du médecin (rédigé sur une ordonnance) comporte obligatoirement :

– ses coordonnées, sa qualité, sa signature et la date de prescription,

– son numéro d’inscription à l’ordre des médecins,

– le nom de l’établissement de santé avec lequel il a conclu la convention,

– la date de signature de cette convention,

– la mention « usage professionnel »,

– le nom des médicaments et le nombre de boîtes commandées.

-#gt; Après avoir satisfait à l’obligation de mentionner « usage professionnel », le Dr Robin est donc en mesure d’établir un bon de commande en bonne et due forme. Tous les documents en sa possession ont permis de compléter son ordonnance. Le numéro d’enregistrement au conseil départemental de l’ordre des médecins a été retrouvé sur sa carte professionnelle.

-#gt; La facturation nécessite :

– l’enregistrement informatique de la délivrance au nom du médecin (ordonnancier) en notant la mention « usage professionnel » à la place du nom et de l’adresse du patient,

– l’apposition sur le bon de commande, qui est rendu à son détenteur, des mentions classiques de la délivrance,

– l’édition d’une facture sur papier à en-tête de l’officine, mentionnant le détail de la délivrance, à savoir deux boîtes de Mifégyne et de Gymiso – dont les prix sont respectivement de 76,37 Euro(s) et 15,37 Euro(s) la boîte.

-#gt; Conformément à la réglementation, la pharmacie :

– ne garde pas en sa possession l’ordonnance à usage professionnel,

– fait régler au médecin la facture,

– est autorisée à délivrer plusieurs boîtes de Gymiso et de Mifégyne,

– peut ne pas détenir en stock ces spécialités,

– ne peut pas prétendre à une clause de conscience, ni refuser la délivrance pour un motif religieux ou moral.

-#gt; Mifégyne et Gymiso ne sont délivrés qu’au médecin habilité.

INITIATION DU TRAITEMENT

1re consultation

-#gt; La patiente exprime sa volonté au médecin de recourir à une IVG. Ce dernier confirme et date la grossesse grâce à l’interrogatoire, l’examen clinique voire l’échographie et en demandant un dosage sanguin de bêta-hCG. Il exclut la possibilité d’une grossesse extra-utérine.

-#gt; L’IVG médicamenteuse est autorisée jusqu’au 49e jour d’aménorrhée (5 semaines de grossesse).

-#gt; En l’absence de contre-indication, le médecin présente les deux méthodes d’IVG, médicamenteuse et chirurgicale. Il remet un dossier-guide explicatif.

-#gt; La patiente doit respecter un délai de réflexion de 7 jours. Il peut être raccourci si les délais légaux risquent d’être dépassés.

2e consultation

-#gt; Le médecin recueille la confirmation écrite par la patiente de sa décision de recourir à l’IVG médicamenteuse.

-#gt; Il explique en détail la procédure et lui fait signer la lettre de consentement en duplicata. Il remet à la femme un document descriptif du protocole à respecter.

-#gt; Les prochains rendez-vous comportant la prise des médicaments sont déterminés à l’avance.

3e consultation

-#gt; La patiente avale les trois comprimés de Mifégyne avec un grand verre d’eau devant le praticien.

-#gt; Une fiche de liaison lui est remise assurant le lien entre le cabinet de ville et l’établissement de santé (avec les éléments du dossier médical et les coordonnées de l’établissement de santé de référence où la patiente peut téléphoner ou se rendre 24 h/24).

4e consultation

-#gt; La patiente avale avec de l’eau les deux comprimés de Gymiso 36 à 48 heures après Mifégyne, toujours devant le médecin.

-#gt; Une fiche de conseils sur les suites normales de l’IVG lui est donnée. La fiche de liaison est complétée.

5e consultation

-#gt; La réalité de l’IVG est vérifiée 14 à 21 jours après la prise de Mifégyne. Le contrôle de l’expulsion complète du sac ovulaire passe par un examen clinique soigneux, voire une échographie et/ou un dosage de bêta-hCG.

-#gt; En cas d’échec, le médecin oriente immédiatement la patiente vers l’établissement de santé avec lequel il a signé la convention. De même, il vérifie l’absence de fièvre, d’hémorragie, de pertes de couleur marron ou nauséabondes.

-#gt; Enfin, la fiche de liaison est à nouveau complétée. La patiente en reçoit un exemplaire, un autre étant envoyé à l’établissement de santé.

CONSEILS AUX PATIENTES

– Vaquer à ses occupations

-#gt; Après la prise de Mifégyne, il n’y a que très peu d’effets indésirables. La poursuite des activités habituelles est tout à fait possible.

– Si la patiente vomit dans les 2 heures suivant cette prise, elle revoit le médecin afin de la renouveler.

– Des saignements ressemblant à des règles sont possibles, accompagnés d’une fatigue ou de douleurs modérées. Il est conseillé d’utiliser des serviettes périodiques. Très rarement, ces saignements peuvent être plus abondants, avec des caillots.

-#gt; Après la prise de Gymiso, il est préférable de se faire accompagner jusqu’au domicile. La patiente doit prévoir de rester chez elle, confortablement installée.

– Ce médicament provoque des contractions utérines pouvant être à l’origine de vives douleurs. Le médecin prescrit habituellement des antalgiques efficaces qu’il ne faut pas hésiter à prendre.

– Rapidement après l’absorption des comprimés, des saignements se produisent, parfois plus tardivement. Ils peuvent durer une dizaine de jours. Une diarrhée peut apparaître.

– Quand reconsulter le médecin ?

Le médecin de ville ou l’établissement de santé doivent être contactés en cas d’apparition : d’une fièvre, de frissons ou de fortes douleurs, de malaises, de pertes de sang durant plus de 10 jours ou qui deviennent jaunes, marron ou nauséabondes, en cas de nécessité de changer de serviette toutes les demi-heures pendant plus de deux heures, en cas de sentiment de culpabilité ou de grande détresse.

– L’oeuf a-t-il été expulsé ?

Dans 60 % des cas, l’avortement se produit dans les 4 heures après la prise du Gymiso et, dans 40 % des cas, l’expulsion de l’oeuf a lieu dans les 24 à 72 heures. Il est possible de voir l’oeuf, mais il est de toute façon très petit et est entouré de villosités.

– Y a-t-il un risque de stérilité ?

Non, le blocage des récepteurs de la progestérone est temporaire et réversible. Une contraception doit être instaurée le plus tôt possible.

Par Vivien Veyrat, pharmacien, chargé d’enseignement à la faculté de pharmacie de Paris-XI

DONNÉES MÉDICALES : Qu’est-ce qu’une interruption volontaire de grossesse ?

L’article L. 2212-1 du Code de la santé publique permet à toute femme enceinte – même mineure – de demander à un médecin une interruption volontaire de grossesse jusqu’à la fin de la 14e semaine d’aménorrhée (soit 12 semaines de gestation).

Certains médecins de ville, les gynécologues et les généralistes ayant une pratique régulière des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses dans un établissement de santé et qui ont signé une convention avec un établissement de santé habilité sont désormais autorisés à pratiquer cette technique à leur cabinet.

En ville, l’IVG médicamenteuse se pratique seulement jusqu’à la fin de la 7e semaine d’aménorrhée, soit la fin de la 5e semaine de grossesse.

Au-delà, les médecins ont recours à l’IVG instrumentale, réalisée dans les établissements de santé.

Si un médecin ne pratiquant pas les IVG est sollicité par une patiente, il doit immédiatement lui donner le nom d’autres praticiens qui pourront lui venir en aide.

LES CHIFFRES DE L’IVG

Selon un rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, paru en octobre 2004, le nombre d’IVG effectuées en 2002 est évalué à 206 000 (dont 11 000 concernant des mineures), soit une progression de 1,7 % par rapport à l’année précédente et 14 % de plus qu’en 1995.

C’est entre 20 et 24 ans que l’IVG apparaît la plus fréquente (27,4 pour 1 000 femmes). C’est aussi la période de plus forte fécondabilité. Le recours à l’IVG diminue avec l’âge.

Deux IVG sur trois sont réalisées dans un établissement public. Le taux de méthode médicamenteuse atteignait 35 % toujours en 2002.

Il existe une disparité entre les départements puisque les IVG en France métropolitaine s’avèrent plus nombreuses en Ile-de-France et dans le Sud (dont la Corse). Mais les chiffres les plus élevés se retrouvent dans les départements d’outre-mer : 40 femmes sur 1 000 sont ainsi concernées en Guadeloupe et en Guyane.

LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES

-#gt; L’IVG médicamenteuse (technique médicale) se pratique jusqu’à la septième semaine d’aménorrhée révolue (49e jour d’aménorrhée). A ce stade, l’embryon mesure 8 mm.

-#gt; L’IVG instrumentale (technique chirurgicale), réalisée dans les centres hospitaliers, est possible jusqu’à la quatorzième semaine d’aménorrhée révolue. A ce moment-là, le foetus mesure à peine 8 cm et il pèse moins de 40 g.

La méthode médicamenteuse

– Les différentes situations

-#gt; En ville, les femmes peuvent recourir à une IVG médicamenteuse jusqu’au 49e jour d’aménorrhée.

-#gt; En milieu hospitalier, l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse se pratique aussi jusqu’à la fin de la 7e semaine d’aménorrhée. Le choix entre cette méthode et l’IVG par aspiration revient dans la mesure du possible à la patiente.

-#gt; Entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée, certains services pratiquent l’IVG médicamenteuse dans un environnement très médicalisé.

– Le principe

-#gt; L’IVG médicamenteuse est réalisable en ambulatoire (en ville) ou à l’hôpital. Le protocole est identique dans les deux cas.

-#gt; La mifépristone exerce une puissante activité antiprogestérone et se comporte comme antagoniste compétitif des hormones naturelles en se liant à leurs récepteurs. Sa prise est suivie, 36 à 48 heures après, d’une autre de prostaglandine qui induit des contractions utérines, facilitant l’évacuation de l’embryon. En général, l’hémorragie débute dans les 2 heures suivant la prise de l’analogue de la prostaglandine. Elle s’intensifie et l’oeuf est expulsé le plus souvent dans les 3 à 4 heures. L’intensité des pertes sanguines se réduit progressivement mais elles peuvent se poursuivre pendant 10 à 15 jours.

-#gt; Le taux d’efficacité de cette méthode est de 92 % à 95 %.

La méthode chirurgicale

– Les différentes situations

Au-delà de 7 semaines d’aménorrhée, l’aspiration endo-utérine classique est la technique de choix pour l’IVG. Avant ce terme, le choix de la technique doit revenir à la patiente s’il n’existe aucun risque identifié, selon les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES).

L’étude de la littérature et l’expérience des professionnels montrent que l’aspiration est possible bien que difficile entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée, sans augmentation de risque.

– Le principe

Après la dilatation du col utérin, la technique chirurgicale permet d’aspirer le contenu utérin à l’aide d’une canule. L’intervention dure une dizaine de minutes.

-#gt; La dilatation du col de l’utérus

La patiente peut nécessiter une préparation médicamenteuse pour ramollir et dilater le col utérin en préparation à l’IVG. La prise de mifépristone a lieu 36 à 48 heures avant l’intervention. Il est aussi possible d’administrer du misoprostol par voie orale ou vaginale 3 à 4 heures avant l’aspiration.

-#gt; L’aspiration électrique

Une canule est reliée à un aspirateur électrique qui exerce une dépression constante de près de 800 millibars de façon à décoller l’oeuf. L’intervention se réalise le plus souvent sous anesthésie générale. Selon le terme, la taille de la canule utilisée varie.

-#gt; L’anesthésie

Une anesthésie locorégionale (cervicale) représente une alternative conseillée dans les études de morbimortalité américaines, mais toutes les équipes françaises ne l’utilisent pas.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Le suivi de la femme est décrit dans les recommandations de l’ANAES relatives à la prise en charge des interruptions volontaires de grossesse publiées en mars 2001.

– Avant l’IVG

La première consultation inclut un examen clinique gynécologique complet, la recherche d’infections sexuellement transmissibles et éventuellement un frottis cervical.

La datation de la grossesse est réalisée par un dosage sanguin de l’hormone bêta-hCG et/ou par une échographie (elle n’est pas obligatoire).

Un bilan biologique est pratiqué : il s’agit d’une détermination du groupe sanguin avec une recherche des agglutinines irrégulières.

En cas de Rhésus négatif, une injection de gammaglobulines anti-D est prévue le jour de la prise médicamenteuse ou de l’intervention chirurgicale.

La patiente majeure peut bénéficier d’une consultation psychosociale si elle le souhaite durant la semaine suivant la première consultation (demande d’IVG).

– Après l’IVG

Une visite de contrôle est réalisée une quinzaine de jours (14 à 21 jours) après l’IVG.

Le médecin doit s’assurer de la vacuité utérine. En pratique, il s’agit le plus souvent d’une échographie de contrôle (ou plus rarement du dosage de bêta-hCG).

L’examen clinique élimine la présence de toute infection.

Un entretien psychologique est également possible.

LES COMPLICATIONS

Elles ne sont pas fréquentes en France et le risque de mortalité maternelle est extrêmement bas. Elles augmentent proportionnellement avec l’âge de la grossesse. On estime que le nombre absolu de décès liés aux IVG se situe entre 0 et 2 cas par an.

– L’IVG médicamenteuse

Il existe un risque de rétention ovulaire (dans 2,5 à 6 %) plus élevé qu’avec la technique chirurgicale. Des métrorragies importantes peuvent survenir mais demeurent rares. Le risque de grossesse évolutive varie entre 1 et 3 %.

– L’IVG instrumentale

Durant l’intervention, les complications sont d’ordre hémorragique et anesthésique. Il existe également un risque de perforation utérine durant l’aspiration, évalué par l’ANAES entre 1 et 4 pour 1 000. Les déchirures cervicales n’excèdent pas 1 % des cas.

Après l’aspiration, la complication la plus fréquente (devant les risques infectieux) est la rétention (échec de la méthode), qui nécessite une seconde aspiration. Les échecs de la technique sont plus élevés avant la 7e semaine d’aménorrhée et entre la 12e et la 14e semaine.

Par Myriam Loriol, pharmacienne

THÉRAPEUTIQUE : Comment pratiquer l’IVG médicamenteuse ?

L’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse repose sur l’administration dans un premier temps d’un antiprogestérone suivie dans un deuxième temps de la prise d’une prostaglandine afin de provoquer une hémorragie avec une expulsion complète du contenu utérin avant le 49e jour d’aménorrhée.

Cette technique peut désormais être pratiquée en ambulatoire, au cabinet du médecin habilité à réaliser les IVG. La prise des médicaments se fait obligatoirement devant ce dernier.

LES MÉDICAMENTS

L’IVG médicamenteuse repose sur l’administration d’une antiprogestérone, la mifépristone (Mifégyne), associée 48 heures plus tard à une prostaglandine, favorisant l’expulsion de l’oeuf et présentant peu d’effets indésirables à faible dose. Cette association est efficace dans 95 % des cas.

Il n’y a pas d’intérêt à utiliser ce protocole au-delà du 49e jour d’aménorrhée comme c’est le cas en Belgique ou en Angleterre, dans la mesure où il a été démontré que son efficacité diminuait de 95,4 % à 86,8 % du 50e au 63e jour, avec un taux de curetage hémostatique croissant de 0,3 à 2,5 %.

Antiprogestérone

La progestérone est une hormone sécrétée par le corps féminin, transformant la muqueuse utérine de manière à ce que l’oeuf fécondé puisse s’implanter. Elle est indispensable à la nidation et au maintien de la grossesse.

-#gt; La mifépristone (Mifégyne) est structurellement proche de la progestérone. Elle agit en bloquant ses récepteurs, inhibant ainsi son action. S’ensuivent une modification de l’endomètre, entraînant un saignement menstruel et un détachement de celui-ci, ainsi qu’un décollement de l’oeuf.

Elle entraîne aussi un ramollissement du col de l’utérus et le début des contractions par l’intermédiaire de prostaglandines libérées localement au moment du décollement de l’oeuf.

-#gt; La mifépristone fut médiatisée sous son nom de code RU-486 (pour la 486e molécule faisant l’objet de recherches et de développement chez Roussel Uclaf). En ville, Mifégyne est indiqué dans l’interruption médicale de grossesse intra-utérine évolutive en association à un analogue des prostaglandines au plus tard au 49e jour d’aménorrhée.

-#gt; D’après l’AMM de Mifégyne, le schéma thérapeutique est de 3 comprimés de 200 mg en une seule prise, avant la fin de la 7e semaine d’aménorrhée, dans la mesure où son efficacité diminue et où le risque métrorragique augmente avec le terme.

-#gt; La mifépristone est bien tolérée. Elle peut parfois provoquer des douleurs abdominopelviennes, des nausées, des vomissements, des diarrhées ou des métrorragies. L’usage de Mifégyne est en général déconseillé chez les femmes souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique, de malnutrition.

Les prostaglandines

– Le misoprostol

Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1.

-#gt; Cytotec, antiulcéreux, est utilisé hors AMM depuis 1991.

-#gt; Commercialisée l’été dernier, Gymiso, composée aussi de misoprostol, est la première prostaglandine par voie orale indiquée dans l’interruption volontaire de grossesse médicale intra-utérine, en association à la mifépristone, au plus tard au 49e jour d’aménorrhée.

-#gt; En interagissant avec les récepteurs de la prostaglandine, le misoprostol entraîne l’amollissement du col de l’utérus ainsi que des contractions utérines amenant à l’expulsion du contenu utérin.

-#gt; Le schéma thérapeutique consiste en l’administration de 400 µg de misoprostol, soit deux comprimés en une prise, 36 à 48 heures après l’administration de mifépristone.

Son efficacité varie de 92 à 99 % avant le 49e jour (le taux de succès est inversement proportionnel à l’âge gestationnel).

-#gt; Les effets indésirables du misoprostol sont plus visibles. Les plus fréquents sont des douleurs abdominales liées aux contractions utérines et des troubles digestifs : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées. On peut aussi observer des vertiges.

-#gt; L’action des prostaglandines peut être réduite lors de l’emploi simultané d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’où la préférence pour des antalgiques de type paracétamol (interaction médicamenteuse à prendre en compte).

– Le géméprost

Une autre prostaglandine est utilisée dans l’IVG médicamenteuse : le géméprost (Cervagème). Présenté sous forme d’ovules, ce médicament est réservé à l’usage hospitalier.

L’association du géméprost avec l’ocytocine ou les AINS est déconseillée.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le choix de la patiente

Selon les recommandations de l’ANAES en 2001, les deux techniques, médicale et chirurgicale, sont utilisables jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée révolues (49 jours).

-#gt; Le choix de la méthode revient a priori à la patiente. Il est important que la femme puisse choisir, les deux méthodes ne présentant pas de différence en ce qui concerne la façon dont elle peut assumer psychiquement son acte.

-#gt; La voie médicamenteuse présente l’avantage d’un coût inférieur, supprime les risques liés à l’anesthésie et à l’intervention. Pour certaines femmes, l’impression de « s’auto-avorter » par la prise de médicament est grande. Ainsi, laisser le geste au chirurgien leur apparaît quelques fois plus facile. De plus, la prise médicamenteuse oblige à plusieurs visites et ne dispense pas d’avoir recours à l’aspiration lorsque la méthode échoue.

Les étapes de l’IVG médicale

Cinq consultations sont nécessaires pour réaliser l’IVG médicamenteuse en médecine de ville : deux consultations préalables à l’IVG (la première pour la demande et la seconde, une semaine plus tard, pour la confirmation et le consentement par écrit de la patiente), deux consultations pour la prise des deux médicaments espacées de 36 à 48 heures et une consultation de contrôle.

La prise de Mifégyne puis de Gymiso s’effectue toujours en présence du médecin. En aucun cas les médicaments ne sont remis à la patiente en vue d’une prise ultérieure en dehors du cabinet. La prise à domicile est totalement exclue.

-#gt; Lors de la troisième visite (J1) a lieu la prise de la mifépristone. C’est aussi à ce moment que sont injectées des gammaglobulines anti-D (Natead) aux femmes Rhésus négatif. La femme peut repartir aussitôt, après avoir été prévenue de la possibilité de petites métrorragies.

-#gt; A la quatrième visite (J3), 36 à 48 heures plus tard, intervient la prise de l’analogue de prostaglandine (misoprostol à raison de 400 µg).

-#gt; La cinquième visite (entre J10 et J15) a pour objet de contrôler l’efficacité de la méthode et de déceler d’éventuelles complications, de type rétention (échographie éventuelle) ou infection.

Exceptions

-#gt; Une variante hors AMM de cette méthode est largement appliquée. Elle consiste à donner une seconde dose de 400 µg de misoprostol si la patiente n’a pas expulsé l’embryon dans les 3 heures suivant la première prise. Cette variante ferait passer le taux de succès de 95,4 % à 98,6 %, avec un taux de grossesse évolutive régressant de 1,5 % à 0,2 %.

-#gt; L’administration de la prostaglandine par voie vaginale n’augmente pas la rapidité d’expulsion et ne diminue ni la fréquence ni l’intensité des effets indésirables. Elle est en outre peu appréciée par les patientes et les équipes médicales, qui estiment la voie orale plus facile et plus sûre sur le plan de l’administration. Mais, cette voie d’administration peut être utilisée en présence de vomissements.

-#gt; Dans le cas où il est préférable de ne pas recourir à la chirurgie et où la femme présente une contre-indication aux prostaglandines, il est possible d’administrer uniquement la Mifégyne. La patiente doit alors être prévenue du risque d’échec de l’ordre de 20 %.

GESTION DES CONSÉQUENCES

Il est important de ne pas négliger le soutien psychologique dans la mesure où, avec la méthode médicamenteuse, 40 % des femmes expulsent en dehors de l’hôpital ou du cabinet médical (5 % après la prise de mifépristone et 35 % après la prise de misoprostol).

Saignements

Il est normal qu’il y ait des saignements. Ils durent en général 10 à 15 jours et correspondent à des règles abondantes. Les pertes sanguines sont comparables quelle que soit la méthode utilisée.

Dans moins de 0,5 % des cas, il est nécessaire d’effectuer un curetage hémostatique suite à l’emploi de la méthode médicamenteuse en raison d’un saignement trop important.

Echec de la méthode médicamenteuse

Une évacuation par aspiration est nécessaire chez 2 à 3 % des femmes en raison de la poursuite de la grossesse ou parce qu’il y a expulsion incomplète suite à l’utilisation de la technique médicamenteuse.

Douleurs

Les prostaglandines peuvent entraîner des crampes abdominales.

Chez la majorité des femmes, les douleurs plus ou moins fortes sont comparables à celles de règles normales et durent entre une et quelques heures, rarement plus. En cas de douleurs, le recours à un antalgique de palier I (paracétamol, ibuprofène) est recommandé. L’emploi d’antalgiques de palier II (association de paracétamol et de codéine) est plus rare.

La méthode par aspiration peut être elle aussi douloureuse malgré l’anesthésie locale.

Pour quelques femmes, ces douleurs peuvent être présentes durant plusieurs jours.

Troubles digestifs

Plus d’une femme sur deux présente des nausées – fréquentes en début de grossesse – qui ne nécessitent pas de traitement. Cependant, le recours à un antiémétique peut être justifié. Il est possible d’administrer une seconde dose de mifépristone si des vomissements sont survenus dans les 90 minutes suivant la prise de Mifégyne.

Effets à long terme

-#gt; Parce qu’il n’est pas toujours possible d’écarter un effet embryopathique de l’association mifépristone-misoprostol, il est parfois nécessaire de pratiquer une aspiration en cas de grossesse évolutive liée à l’échec de la technique.

-#gt; En revanche, l’association médicamenteuse étant administrée une seule fois à faible dose, elle est rapidement métabolisée et éliminée en quelques jours, rendant très improbable la présence d’effets nocifs à long terme.

-#gt; Le risque de fausse couche peut être augmenté, en particulier si le délai entre l’IVG et la grossesse suivante est inférieur à 3 mois, mais il existe quelle que soit la méthode utilisée.

Contraception

Une contraception orale efficace (estroprogestatifs ou microprogestatifs en cas de contre-indication à ces derniers) s’instaure dès le soir de la prise du misoprostol voire le lendemain.

Si un échec de la contraception entraîne une interruption volontaire de grossesse, celui-ci sera d’abord évalué avec la patiente, en vérifiant l’observance et en évoquant le possible recours à la contraception du lendemain. Une contraception par dispositif intra-utérin peut être proposée une fois que la vacuité utérine a été vérifiée, que les saignements ont cessé et que l’absence d’infection a été contrôlée.

Par Frédéric Chauvelot, pharmacien hospitalier

AVIS DE SPÉCIALISTES

L’ANAES recommande la dose de 200 mg de mifépristone pour une interruption volontaire de grossesse médicamenteuse*. Pourquoi l’AMM de Mifégyne préconise-t-elle 600 mg pour l’IVG en ville ?

Le Pr Israël Nisand est chef de service de gynécologie-obstétrique au CHU de Strasbourg.

« Tous les essais randomisés et toute la littérature médicale vont dans le même sens : l’efficacité jusqu’au 49e jour d’aménorrhée est la même avec 200 mg et 600 mg de mifépristone. Il n’y a donc aucune raison de donner trois comprimés de Mifégyne. Personnellement, j’utilise un seul comprimé depuis maintenant cinq ans. Mais, aujourd’hui, les intérêts commerciaux sont plus importants que la médecine. Pour la première fois dans notre pays, on trouve le nom de spécialités – et non la dénomination commune – pour désigner un médicament dans un texte réglementaire. C’est scandaleux, d’autant plus qu’en ce qui concerne le misoprostol, le Gymiso préconisé est beaucoup plus cher que le Cytotec. »

Jean Lamarche, pharmacien d’officine, est membre du Conseil national de l’ordre des pharmaciens.

« En novembre 1993 déjà, la revue Prescrire publiait un protocole classique de l’IVG médicamenteuse. Cette méthode avait obtenue sa première AMM en France en 1988. Elle associait la mifépristone à un analogue de la prostaglandine injectable qui fut remplacé trois ans plus tard par le misoprostol, mieux toléré et actif par voie orale. Depuis rien n’a changé. A ce jour, aucun effet indésirable grave n’a été rapporté chez plus de 1 000 000 de patientes qui ont bénéficié du protocole utilisant 600 mg de mifépristone suivi de 400 µg de misoprostol par voie orale. C’est ce qu’il faut retenir et il n’est pas raisonnable de s’en écarter. Ce sont des pratiques différentes qui ont entraîné des échecs ou des accidents. Il n’y a donc pas lieu d’accuser Exelgyn de faire du forcing sur les trois comprimés, d’autant plus qu’il a déjà subi beaucoup de déboires militants. Il me paraît dangereux d’utiliser une spécialité à base de misoprostol hors AMM. L’existence d’une spécialité dédiée, Gymiso, à la délivrance bien encadrée, permet d’éviter les pratiques irresponsables. »

* Prise en charge de l’IVG jusqu’à quatorze semaines d’aménorrhée (ANAES, mars 2001).

CONSEILS AUX PATIENTES

A propos de la réglementation

-#gt; La décision de recourir à une IVG revient uniquement à la femme enceinte jusqu’à la fin de la douzième semaine de grossesse. Il faut savoir que l’IVG sans le consentement de la femme expose le médecin à cinq ans d’emprisonnement et 76 224,51 Euro(s) d’amende.

-#gt; Les femmes ne peuvent pas réclamer l’anonymat lors des soins (analyses sanguines, traitement…) ; les professionnels de santé sont, eux, tenus au secret médical.

-#gt; Deux consultations médicales espacées d’un délai de réflexion de 7 jours sont obligatoires avant la réalisation de l’IVG médicamenteuse proprement dite.

-#gt; Le déroulement de l’IVG médicamenteuse fait l’objet d’un forfait (191,74 Euro(s) hors analyses et examens complémentaires) pris en charge par la Sécurité sociale (70 %) et la mutuelle.

-#gt; Un médecin peut refuser à une femme de réaliser une IVG en invoquant la clause de conscience, mais il est tenu de lui donner les coordonnées de praticiens la pratiquant.

A propos de l’information des femmes

-#gt; Pour connaître l’adresse des centres IVG, orienter les femmes vers le centre du Mouvement français pour le planning familial le plus proche (toutes les adresses sont disponibles sur le site http://www.planning-familial.org). Un guide complet sur la réglementation, les démarches à effectuer et les coordonnées des centres y est distribué.

-#gt; Des permanences régionales téléphoniques d’information ont été mises en place par la DRASS. Les patientes peuvent en obtenir les coordonnées auprès des centres de planning familial (01 47 00 18 66 pour l’Ile-de-France, de 12 à 19 heures).

-#gt; Le Mouvement français pour le planning familial possède également un numéro Vert « Informations sexualité contraception avortement » (0 800 803 803 pour le nord de la France et 0 800 105 105 pour le sud).

-#gt; Il n’existe pas de liste officielle des médecins pratiquant l’IVG en ville.

A propos du soutien psychologique

-#gt; Une consultation psychosociale est conseillée durant le délai de réflexion (elle est obligatoire chez les mineures). Elle se déroule avec une conseillère conjugale dans un centre de planification familiale, un établissement de conseil familial ou un service social agréé.

-#gt; A tout moment de l’IVG, les femmes peuvent appeler les permanences régionales IVG-Contraception.

-#gt; Après l’IVG, les femmes qui en ressentent le besoin peuvent bénéficier d’un entretien psychosocial (toujours avec une conseillère conjugale).

A propos du déroulement de l’IVG

-#gt; Après la prise de mifépristone

– Tout vomissement dans les 2 heures qui suivent la prise du médicament (avant son absorption) nécessite de recontacter immédiatement le médecin pour envisager une nouvelle prise.

– Des saignements type menstruations apparaissent quelquefois mais ne prouvent pas l’arrêt de la grossesse. A ce stade, l’expulsion de l’oeuf est rare.

– La poursuite des activités habituelles est possible.

-#gt; Après la prise de misoprostol

– La patiente doit prévoir de rester chez elle (confortablement installée dans un fauteuil) après la consultation.

– Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs (nausées, diarrhée) et des vertiges.

– Les douleurs dues aux contractions peuvent être soulagées avec du paracétamol.

– Les saignements durent au moins une dizaine de jours. Ils peuvent survenir tardivement après la prise de misoprostol (24 à 48 heures).

– L’expulsion de l’oeuf a lieu entre 3 et 72 heures maximum après l’administration du médicament.

-#gt; Il faut orienter vers le médecin qui a réalisé l’IVG ou vers l’établissement de santé avec qui il a signé la convention :

– en cas de fièvre,

– si les douleurs persistent malgré la prise d’antalgiques,

– si les pertes de sang sont très importantes,

– si la patiente se plaint de malaises.

A propos des suites de l’IVG

-#gt; L’examen de contrôle (14 à 21 jours après la prise de mifépristone) est absolument nécessaire pour s’assurer de l’interruption de grossesse et de l’absence de complications.

-#gt; Rassurer les patientes : il n’existe pas de risque de stérilité post-IVG.

-#gt; Informer à propos de la contraception : attention, une nouvelle grossesse avant le retour des règles est possible. Une contraception estroprogestative peut être débutée dès le jour de l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.

Par Myriam Loriol, pharmacienne

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

Association nationale des centres d’interruption de grossesse et de contraception

http://www.ancic.asso.fr

Dans sa rubrique dédiée aux professionnels, l’Association nationale des centres d’interruption de grossesse et de contraception met en ligne un mémoire (DIU de formation complémentaire en gynécologie obstétrique) sur l’interruption médicamenteuse de grossesse à domicile. Les points réglementaires y sont rappelés et les caractéristiques (mode d’action, précautions d’emploi…) des médicaments sont présentées en détail. Le déroulement du protocole est repris avec précision, consultation par consultation. Un chapitre entier est consacré à la prise en charge des effets indésirables suite aux prises médicamenteuses.

ANAES

http://www.anaes.fr

Les recommandations pour la prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée de l’ANAES, parues en mars 2001, restent le document de référence quant aux protocoles utilisés dans le cadre de l’interruption volontaire de grossesse. Parmi les recommandations figurent également les conditions d’accueil des femmes. Les différentes techniques et les dosages de médicaments sont précisés en fonction du terme de la grossesse. La prise en charge de la douleur et le type d’antalgiques à conseiller font partie des thèmes abordés.

LIVRES

L’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse

Philippe Faucher, Danielle Hassoun, éditions ESTEM, mars 2005

Ce premier ouvrage consacré uniquement à l’IVG médicamenteuse s’adresse aussi bien aux médecins qu’aux pharmaciens. Très clair et didactique, il fait le point sur les mécanismes d’action des médicaments, leurs effets secondaires, les protocoles… C’est aussi une aide à l’information des femmes au sujet des modalités de réalisation de l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse en ville ou à l’hôpital et de la contraception post-IVG.

L’ouvrage aborde sous forme de tableau les différences entre l’avortement médicamenteux et chirurgical. On peut également y trouver tous les textes réglementaires relatifs à l’IVG, très précieux pour les professionnels de santé.

L’interruption volontaire de grossesse et sa prévention

Jean-Claude Pons, Françoise Venditelli, Pierre Lachcar, Editions Masson, juillet 2004

Cet ouvrage replace l’interruption volontaire de grossesse dans un contexte social et psychologique. S’il n’est pas consacré uniquement à la méthode médicamenteuse et s’il n’a pas la vocation d’apporter des conseils pratiques, ce livre représente en revanche une mine d’informations historiques, juridiques et scientifiques. Il a également le mérite de soulever les questions de la prise en charge psychologique des femmes et de l’échec de la contraception. Il ouvre également le débat sur la prévention de l’IVG, en particulier à l’adolescence. Le fin de l’ouvrage (édité avant la parution du décret de juillet 2004 fixant les conditions de l’IVG en ville) regroupe des textes de lois et des documents administratifs.

La convention signée avec la clinique

Entre la clinique Mirabeau, sise au 5 de l’allée des Peupliers à Paris XIVe, représentée par M. G dûment mandaté en qualité de directeur d’établissement, et M. Robin, docteur en médecine, dont le cabinet est situé au 2 de la rue Colin à Fontenay, il est convenu ce qui suit :

« – Article 1er

L’établissement de santé s’assure que le médecin participant à la pratique des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses dans le cadre de la présente convention satisfait aux conditions prévues à l’article R. 2212-11. L’établissement de santé s’engage à répondre à toute demande d’information liée à la pratique de l’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse présentée par le médecin. Il organise des formations visant à l’actualisation de l’ensemble des connaissances requises pour la pratique des interruptions volontaires de grossesse par mode médicamenteux.

– Article 2

En cas de doute sur la datation de la grossesse, sur l’existence d’une grossesse extra-utérine ou, lors de la visite de contrôle, sur la vacuité utérine, le médecin adresse la patiente à l’établissement qui prend toutes les mesures adaptées à l’état de cette dernière.

– Article 3

Après l’administration des médicaments nécessaires à la réalisation de l’interruption volontaire de grossesse, le médecin transmet à l’établissement une copie de la fiche de liaison contenant les éléments utiles du dossier médical de la patiente.

– Article 4

L’établissement de santé s’engage à accueillir la femme à tout moment et à assurer la prise en charge liée aux complications et échecs éventuels. Il s’assure, en tant que de besoin, de la continuité des soins délivrés aux patientes.

– Article 5

Le médecin qui a pratiqué l’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse conserve dans le dossier médical les attestations de consultations préalables à l’interruption volontaire de grossesse ainsi que le consentement écrit de la femme à son interruption de grossesse.

Le médecin adresse à l’établissement de santé les déclarations anonymisées des interruptions volontaires de grossesse qu’il a pratiquées.

– Article 6

L’établissement de santé effectue chaque année une synthèse quantitative et qualitative de l’activité d’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse, réalisée dans le cadre de la présente convention. Cette synthèse est transmise au médecin signataire de la convention et au médecin inspecteur régional de santé publique.

– Article 7

La présente convention, établie pour une durée d’un an, est renouvelée chaque année par tacite reconduction à la date anniversaire. La convention peut être dénoncée à tout moment, par l’une ou l’autre des parties contractantes, par une lettre motivée, envoyée en recommandé avec accusé de réception. La dénonciation prend effet une semaine après réception de la lettre recommandée. En cas de non-respect de la présente convention, la dénonciation a un effet immédiat.

– Article 8

Une copie de la présente convention est transmise, pour information, par l’établissement de santé à l’agence régionale de l’hospitalisation ainsi qu’aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales dont il relève, et, par le médecin, au conseil départemental de l’ordre des médecins, au conseil régional de l’ordre des pharmaciens et à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce. »

Des contacts utiles au comptoir

– Le mouvement français pour le planning familial : 01 48 07 29 10 ou http://www.planning-familial.org.

– L’info IVG Ile-de-France : 01 47 00 18 66 (du lundi au vendredi de 12 heures à 19 heures).

– Le site du ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr.

– Le Fil Santé Jeunes : 0 800 235 236 ou http://www.filsantejeune.com.

Les 40 ans de l’interruption volontaire de grossesse

Avant 1975, en France, les IVG étaient clandestines, à l’origine de deux décès par mois.

– Le 17 janvier 1975, la loi Veil (prorogée en 1979) légalise l’avortement sous certaines conditions. L’IVG est autorisée dans les 10 premières semaines de grossesse quand la femme s’estime en situation de détresse ; l’autorisation parentale est requise pour les mineures ; un entretien social préalable est obligatoire.

– Le 31 décembre 1982, la loi Roudy prévoit le remboursement de l’IVG par la Sécurité sociale.

– Le 28 décembre 1989, la mifépristone (RU-486) fait son entrée dans les établissements de santé.

– Le 15 juin 2000, les femmes étrangères désirant une IVG n’ont plus d’obligation de résidence en France depuis au moins 3 mois.

– Le 4 juillet 2001, la loi Aubry relative à l’IVG et à la contraception prolonge le délai de recours à l’IVG : le délai légal passe de 10 semaines à 12 semaines de grossesse (ou 14 semaines d’aménorrhée). Les mineures peuvent avoir une IVG sans autorisation parentale. L’obligation d’un entretien psychosocial pour les femmes majeures est supprimée.

– Le 1er juillet 2004, les conditions de réalisation des IVG médicamenteuses en ville sont précisées (décret 2004-636) : elles sont autorisées jusqu’à 5 semaines de grossesse (7 semaines d’aménorrhée). Les médecins de ville pratiquant l’IVG doivent avoir signé une convention avec un établissement de santé. Seuls les gynécologues, les gynécologues-obstétriciens ou les généralistes réalisant régulièrement des IVG dans un établissement de santé peuvent les pratiquer. Les médecins s’approvisionnent en médicaments en passant une commande pour usage professionnel auprès des officines.

– Le 23 juillet 2004, les tarifs forfaitaires de l’IVG médicamenteuse sont fixés.

– Une circulaire du 26 novembre 2004 précise les modalités de ces IVG en ville.

Cas particulier des patientes mineures

Les mineures doivent faire l’objet d’un entretien « psychologique et social » avec le médecin, au cours duquel celui proposera obligatoirement un délai de réflexion et prodiguera assistance et conseils appropriés à la situation des intéressées.

Une mineure ne devrait obtenir une IVG qu’à la condition de présenter une autorisation écrite d’au moins un de ses parents. Mais si elle estime impossible le dialogue avec la famille, elle peut passer outre en choisissant un « adulte référent ». Ce référent ne prend aucune part dans la décision de la mineure ou dans le choix du praticien. Son rôle est circonscrit à une mission d’accompagnement et de soutien psychologique.

Choisir entre IVG médicamenteuse ou chirurgicale

Avant 7 semaines d’aménorrhée, le choix de la méthode incombe à la femme qui décide en fonction de son propre vécu, de sa personnalité et de sa représentation de l’IVG. Le médecin recherche la présence éventuelle d’une contre-indication à la méthode.

Cependant, certaines données peuvent orienter la femme dans son choix.

– S’il existe peu d’essais comparant les deux méthodes, une méta-analyse considérant les études publiées jusqu’en 2002 rapporte un taux d’échec supérieur et une durée des saignements plus longue avec l’IVG médicamenteuse. Mais il n’y a pas de différence entre les deux techniques en termes de grossesses évolutives et d’infections génitales.

– Le taux d’échec par IVG chirurgicale est plus élevé les cinq premières semaines de grossesse.

– Le risque de complications liées à l’anesthésie et à l’aspiration elle-même est à prendre en compte.

L’IVG médicalement motivée

En France, l’interruption d’une grossesse pour motif médical peut être envisagée au-delà de 12 semaines de gestation dans deux situations particulières : la mise en péril de la santé de la mère et la présence d’une pathologie foetale grave.

– Dans les deux cas, la demande de la femme doit être examinée par une équipe pluridisciplinaire. Lorsqu’il s’agit de la santé de la mère, l’équipe est composée au moins de trois membres : un gynécologue-obstétricien, un médecin choisi par la femme et une tierce personne (assistant social ou psychologue). Quand l’interruption de grossesse est consécutive à la découverte d’une anomalie incurable du foetus, l’équipe est celle d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal.

– L’interruption de la grossesse est pratiquée de manière médicamenteuse : 600 mg de mifépristone en une seule prise, puis, 36 à 48 heures plus tard, des prostaglandines aussi souvent que nécessaire pour provoquer l’expulsion du foetus.

– L’interruption médicale de grossesse se pratique dans des services hospitaliers spécialisés et non pas dans les centres d’IVG.

Contre-indications

Gynécologiques :

– grossesse de plus de 49 jours d’aménorrhée ou grossesse non confirmée ;

– suspicion de grossesse extra-utérine ;

– cardiopathies ;

– fibrome volumineux ;

– troubles psychologiques ou psychiatriques ;

– stérilet en place.

A la mifépristone :

– insuffisance surrénale chronique ;

– asthme sévère non équilibré par le traitement ;

– porphyrie héréditaire.

Au géméprost :

– insuffisance cardiaque décompensée ;

– hypertension artérielle sévère ;

– antécédents vasculaires.

Ne pas confondre

Il ne faut pas confondre la mifépristone (Mifégyne) avec la « pilule du lendemain ».

En effet, le lévonorgestrel (NorLevo) s’administre dans les 72 heures au plus tard après un rapport non protégé. NorLevo est délivrable sans ordonnance.

La technique mécanique

La technique mécanique (ou chirurgicale) se pratique sous anesthésie générale ou locale. Elle repose sur la dilatation du col et l’évacuation du contenu utérin par aspiration.

La dilatation du col est généralement réalisée au moment de l’avortement par la mifépristone ou le sulprostone (Nalador, lyophilisat pour usage parentéral à 500 mg/ampoule, réservé à l’usage hospitalier).

La dilatation médicamenteuse est la méthode la plus rapide, la moins douloureuse et dispense, en principe, d’une anesthésie générale. Par ailleurs, l’évacuation du contenu utérin est plus efficace car l’oeuf, en partie décollé par la mifépristone, est aspiré en entier, diminuant considérablement le risque de rétention et d’infection.

La méthode par dilatateur mécanique est de plus en plus abandonnée car difficile, présentant un risque hémorragique ou de perforation utérine et plus douloureuse.

Vente exclusivement aux médecins

Afin de garantir la sécurité d’utilisation des médicaments nécessaires à l’IVG médicamenteuse, Mifégyne et Gymiso sont exclusivement vendus aux médecins ayant signé une convention avec un établissement de santé. Ils ne peuvent donc pas être délivrés ni à des médecins n’ayant pas conclu de convention, ni à des particuliers.

Pour se procurer ces médicaments, le médecin passe une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d’officine de son choix.

Cette commande doit comporter les mentions suivantes :

– le nom, la qualité, le numéro d’inscription à l’Ordre, l’adresse et la signature du praticien,

– la date,

– le nom des médicaments et le nombre de boîtes commandées,

– la mention « usage professionnel »,

– le nom de l’établissement de santé avec lequel le praticien a conclu une convention ainsi que la date de cette convention.

En aucun cas les médicaments ne sont remis à la patiente pour une prise ultérieure en dehors du cabinet médical.

Le cas des mineures

– Le consentement parental n’est pas obligatoire.

– Si la mineure veut garder le secret médical vis-à-vis de ses parents :

-#gt; elle doit se faire accompagner par une personne majeure de son choix,

-#gt; aucun frais ne lui sera demandé.

– Un entretien psychosocial est observé avant la mise en route d’une IVG.

– L’information sur les différents moyens de contraception et sur la contraception d’urgence est une priorité pour les professionnels de santé.