Nous sommes aujourd’hui sous-utilisés

La pharmacie suisse est depuis une décennie en perpétuelle mutation. Nombre de vos initiatives ont conforté le pharmacien dans son rôle d’acteur de santé. Le bouleversement majeur a été, en 2001, l’introduction de la RBP, la rémunération basée sur les prestations. Ce modèle, destiné à juguler le coût du médicament et à pérenniser les officines indépendantes, a-t-il fait ses preuves ?

Je le pense plus que jamais en observant ce qui se passe dans les pays alentours. On voit que les marges, de par les décisions politiques, sont en train de diminuer, tant au niveau des princeps que des génériques. Dès 2001, il nous est apparu comme évident que la rémunération pour des prestations pharmaceutiques allait devenir le modèle d’avenir. Il a cependant fallu s’atteler à faire passer le message sous trois aspects (politique, économique et de communication) afin que, dès le début, la population s’habitue à ce que le pharmacien ne soit plus payé par une marge mais par une taxe, appelée forfait. Ce forfait est de 2,16 euros la ligne plus 2,90 euros l’ordonnance.

Toutes les pharmacies n’ont cependant pas joué le jeu…

Il est vrai qu’un phénomène est venu perturber la situation. La chaîne de pharmacie Sunstore a détourné le concept puisqu’elle ne faisait pas régler de forfait. Elle a utilisé la RBP pour se faire de la publicité grâce au slogan « Chez nous pas de forfait ». On constate pourtant aujourd’hui qu’à de rares exceptions près où un Sunstore est implanté à proximité, les clients ont digéré la structure de la RBP. Au niveau politique, on est arrivé à faire comprendre aux élus que ce système permettait aux pharmaciens, en se découplant, de s’extraire de la spirale de l’augmentation automatique des marges.

Et au niveau économique, quelles ont été les retombées financières pour le système de santé ?

Pour le seul médicament remboursé, on est arrivé à faire économiser 675 millions d’euros en neuf ans ! Et c’est l’assurance sociale qui en a été le bénéficiaire. En même temps, grâce à cela, les pharmaciens disposent d’un atout face à la pression politique.

Bref, le bilan est donc très positif ?

Tout à fait. Neuf ans après la création de la RBP, on a plutôt moins de pression politique, économiquement on est parvenu à limiter les conséquences négatives d’une baisse de marge et au niveau de la communication nous avons su nous faire comprendre et être transparents dans nos prestations.

Et le revenu des pharmaciens ? Comment a-t-il évolué pendant ce temps ?

On enregistre 2 à 3 % d’augmentation par an, conséquence de l’augmentation des volumes due au vieillissement de la population et aux nouvelles thérapies.

A l’époque de l’introduction de la RBP, 300 à 400 officines étaient sous le seuil de la rentabilité. Que sont-elles devenues ?

Elles sont toujours là ! Il est clair que les pharmacies qui, auparavant, avaient déjà des problèmes liés étroitement aux particularités de la pharmacie suisse – nous n’avons pas de quotas à l’installation – les ont toujours. Mais, en règle générale, la plupart des pharmacies n’ont pas souffert du système. Celles qui ont un très petit chiffre d’affaires ont subi de plein fouet une diminution de marge, les très grosses ont dû prendre du personnel supplémentaire, mais la majorité des pharmacies a passé le cap. Depuis l’introduction de la RBP, nous n’avons eu aucune faillite de pharmacies en Suisse.

Pour autant, n’avez-vous pas le sentiment d’être mal récompensés par les assureurs et les autorités publiques, au regard des efforts que vous avez fournis ?

Absolument. Cela ne sert à rien d’être en permanence dans l’innovation si c’est pour mourir demain. Donc, jouer le rôle de pionniers, c’est bien gentil, mais il faut que nos efforts soient davantage reconnus et que nos partenaires dans cette mutation nous appuient de façon encore plus accrue. Ces partenaires, ce sont certains politiques, les autorités mais aussi les assurances maladie (80 assureurs chapeautés par une société faîtière, Santésuisse) avec lesquels nous avons signé les contrats de la RBP. Aujourd’hui, nous nous trouvons dans une phase de consolidation, avec comme but de définir le pharmacien comme membre d’une profession médicale qui joue un rôle dans la médecine de premier recours.

La RBP a été suivie en 2002 par la création des cercles de qualité*. Souhaitez-vous aller encore plus loin ?

Cela m’apparaît logique. La société dépense des milliers de francs pour former un pharmacien. S’il ne peut pas utiliser ces compétences pour rendre au système de santé un bénéfice, ce n’est pas la peine de le former. Or, en regardant les compétences et les infrastructures que nous avons aujourd’hui à notre disposition, il est clair que nous sommes sous-utilisés. Je n’ai pas passé cinq ans à l’université plus une formation postuniversitaire pour me contenter de dispenser une ordonnance. Je tiens à jouer un rôle actif et l’évolution est d’inscrire le pharmacien dans la médecine de premier recours. Il s’agit de jouer un rôle de triage encore plus poussé que ce que nous faisons aujourd’hui et d’accompagner les malades chroniques.

Qu’entendez-vous par triage ?

Avant de vous répondre, je tiens à formuler deux préalables. Il faut agir sans mettre en danger la santé du patient et sans aboutir à une consultation dans les deux ou trois jours. Maintenant, pour vous répondre, je prends pour exemple typique d’intervention possible les affections oculaires, pour lesquelles on n’obtient rien aujourd’hui en officine en Suisse. Nous sommes en train d’élaborer des algorithmes pour dire ce qui est permis ou non au pharmacien de faire et quelle médication est possible. Une vingtaine de pathologies parmi les plus courantes sont retenues pour ces algorithmes. Huit sont déjà en train d’être développées (infections urinaires, toux, affections bronchiques…), mais je ne veux pas en dire plus. Le but est à chaque fois, et je ne fais là aucun complexe d’infériorité par rapport aux médecins, d’utiliser au maximum les ressources et l’infrastructure du pharmacien. C’est relativement logique.

C’est la réponse du berger à la bergère face à la dispensation médicale ?

Oui, pour moi c’est clair, car j’ai toujours dit que la dispensation médicale ne me gêne pas tant qu’elle correspond à ces deux cas : quand il n’y a pas de pharmacie dans une région donnée ou quand c’est un sujet de santé publique (lorsqu’un médecin, pour des raisons financières, parce que le volume de patients ne suffirait pas à le faire vivre de sa profession).

D’accord, ces conditions constituent les bases historiques de la dispensation médicale. Mais elles n’ont rien à voir avec la dispensation médicale qui apparaît dans d’autres cantons où il n’existe pas de tradition.

Oui, et là nous sommes contre. A double titre. La première raison est que les médecins doivent être payés pour leur travail. Je dis bien pour leur travail. Or, la dispensation médicale apparaît comme une compensation de leur perte de revenu par la vente de médicaments. Seconde raison : ils ont alors le monopole et de la prescription et de la consultation et, de fait, tout travail au service des patients est corrompu par la dispensation médicale. Aussi les cercles de qualité avec les médecins dispensateurs sont-ils impossibles.

Une autre source de « corruption » n’est-elle pas l’emprise des laboratoires sur les médecins dispensateurs ?

Le système est très opaque ! Une chose aberrante au XXIe siècle ! C’est le résultat d’une tradition fédéraliste. Il faut protéger l’homme des tentations, car un médecin qui voit son confrère d’un canton voisin se faire 60 000 à 120 000 francs supplémentaires [41 000 à 82 000 euros] par an a lui aussi envie, à un moment ou un autre, de dispenser.

Quels sont les moyens en votre possession aujourd’hui pour faire bouger les choses ?

Le problème est difficile à gérer car la loi fédérale est ensuite transcrite dans une application cantonale et donc interprétée de manière différente. La loi sur les produits thérapeutiques – qui contient dans son texte une interdiction de la dispensation médicale – l’autorise à condition que le médecin puisse être comparé à un pharmacien en fonction de l’accessibilité à la prochaine pharmacie. Or l’accessibilité, dans mon canton, le Valais, c’est 10 kilomètres. A Zurich, c’est 500 mètres !

Avez-vous vécu les résultats de la votation qui se prononçaient en faveur de la dispensation médicale comme un désaveu de la part de vos clients, alors que justement, depuis la RBP, vous aviez renforcé votre rôle de conseil ?

Non, il faut regarder de plus près les résultats : à Zurich et à Winterthur par exemple, la votation était en faveur des pharmaciens, mais en campagne, où les électeurs ne connaissent que le médecin dispensant, les votes ont été inversés. En France, ce ne serait pas la même chose, je pense. La pire chose qu’on puisse faire c’est demander aux gens de choisir entre leur médecin et leur pharmacien. Alors que la question essentielle est uniquement de savoir s’ils sont complémentaires ou pas, si cette complémentarité augmente la sécurité de la médication et apporte ou non quelque chose au système et si on aboutit à des économies. Si c’est non, il faut arrêter soit avec l’un, soit avec l’autre.

Vous avez déjà touché du doigt cette complémentarité avec les cercles de qualité. Disposez-vous de résultats chiffrés pour cette coopération entre pharmaciens et médecins ?

Nous n’avons pas de bilan chiffré pour la bonne raison que les assureurs maladie ne nous paient pas pour cette activité. On est toujours en discussion, un nouveau contrat devrait bientôt voir le jour. Dans la loi, il est en effet inscrit que toute nouvelle prestation doit être payée si elle est économique et appropriée. Le contrat peut entrer en vigueur à condition qu’on fasse une étude. Nous allons donc lancer une étude qui va permettre de déboucher sur l’entretien polymédication. Ce contrat pharmacien-patient va développer une prestation qui consiste à offrir au patient polymédiqué, dont le traitement contient quatre médicaments ou plus, un entretien deux fois par an. Si au bout de ces deux entretiens l’observance reste insuffisante, nous pourrons mettre le patient trois mois sous semainier.

Et vous serez rémunérés pour cette nouvelle prestation ?

Les entretiens seront rémunérés 54 points tarifaires, soit 40,50 euros. Ils seront compris dans les contrats tarifaires dont le financement est assuré par les « rabais » accordés aux caisses par les pharmaciens. Sur les 2,5 % de rabais, 2,3 % sont déduits pour les caisses, et le reste, 0,2 %, est alloué aux contrats tarifaires.

Les pharmaciens suisses ont été très réactifs pour subsister dans un environnement hostile : les chaînes, la vente par Internet, les supermarchés… Quel sera leur prochain combat ?

Bientôt nous allons démarrer la télémédecine (nous sommes d’ailleurs en train de finaliser les contrats). Grâce aux algorithmes en cours d’élaboration, le pharmacien va disposer d’une grille pour trier les clients. Selon les cas, il lui sera possible de traiter lui-même le patient avec les moyens en sa possession. Toutefois, si le cas nécessite l’avis d’un médecin, il pourra proposer à ce même patient de consulter un praticien en ligne grâce à un système de télécommunications (vidéoconférence, scanner…) dans un local fermé au sein de l’officine. A l’autre bout, le médecin pourra rédiger une ordonnance en ligne qui sera honorée immédiatement au sein de l’officine. Des essais pilotes sont en cours dans deux grandes pharmacies. Cette première étape va déboucher sur une formation supplémentaire des pharmaciens qui sera un certificat « réseau soins intégrés ». Il définit le travail de chacun, sans forcément conduire à des économies, mais à des prestations utiles au patient. Nous allons avoir prochainement la possibilité de faire certaines analyses. Depuis quatre à cinq ans, nous offrons des prestations dans des campagnes de santé. Nous nous sommes équipés petit à petit de systèmes de mesure (glycémie, triglycérides, HDL…).

Cette médication dispensée par les pharmaciens, dans le cadre du triage, porte également sur le médicament remboursé ?

Nous sommes en train de négocier avec une assurance maladie pour faire un projet pilote

Et les médecins jouent le jeu ?

[Rires] Les médecins ne savent rien !

Cela suppose que la pharmacie suisse bouge dans les têtes mais aussi dans la configuration des espaces de dispensation ?

Oui, il faut une pièce de consultation. Il existe des modules que vous mettez sur le bureau du pharmacien, il y a l’écran, le téléphone, la vidéo… Cela devrait être faisable d’ici à la fin de l’année.

Y a-t-il un autre domaine où vous pourriez également utiliser au maximum vos compétences ?

Dans cinq à dix ans, la population aura soit des génériques à disposition, soit des produits de biotechnologie. 80 % de ces produits seront administrés par injection. Or, si en tant que pharmacien vous ne savez pas appliquer ce genre de médicament au patient, cela se fera au niveau ambulatoire ou hospitalier. Que ferons-nous alors dans dix ans ? Nous avons donc un travail de quatre-cinq ans à faire jusqu’à ce que le monde médical accepte que nous puissions réaliser des injections. Et là, je pense que nous aurons plus de problèmes avec les infirmières qu’avec les médecins ! Mais c’est pour moi une question de logique et de survie dans un milieu auquel on doit s’adapter. Si on rate ce créneau, on aura de graves problèmes. C’est pourquoi je dis aujourd’hui à mes confrères : quand vous rénovez une pharmacie, prévoyez une salle de consultation fermée qui garantisse la confidentialité A partir de cette année, on va commencer la formation pour les injections.

Qui dit injection dit aussi vaccination…

L’année dernière, j’ai lancé une formation au niveau théorique avec Viavac, un programme sur les vaccinations, quelque chose de relativement facile à défendre au niveau politique. Vous avez un client qui s’est blessé dans son jardin : il vient à la pharmacie, vous le désinfectez et vous lui demandez s’il est vacciné contre le tétanos. Il vous répond qu’il n’en a aucune idée. Vous lui conseillez alors d’aller chez son médecin. Il n’y va pas… Vous n’y pouvez rien et le voilà lâché dans la nature !

On en revient toujours au principe du triage que vous voulez voir confier aux pharmaciens…

Oui, c’est un problème de santé publique, donc on doit pouvoir avoir cette compétence. Sur 1 000 patients, il y a en a à peu près 750 qui dans l’année souffrent d’un ou plusieurs symptômes. Sur ces 750, vous en avez 250 qui consultent un médecin. Et les autres, on en fait quoi ? Si nous nous occupons de ceux-là, et que nous les orientons éventuellement chez les médecins, ces derniers devraient être contents puisque nous leur « fournissons » des clients supplémentaires. A priori, les assureurs maladie devraient l’être moins. Quoique. Plus on endigue tôt des patients, moins les coûts sont élevés. A terme, tout le monde s’y retrouve.

L’avenir du pharmacien s’oriente donc vers un rôle de pivot du système de santé ?

On peut soit choisir de faire du business, à la limite de la légalité, soit être très éthique. Et je pense que de par notre formation, de par la confiance que la population nous témoigne, on doit jouer ce rôle. Et nous sommes sources d’économies. Nous avons sur ce point un problème en Suisse : par exemple quand un patient, pour un simple rhume, va chez le médecin ou aux urgences…

Pensez-vous que tout ce que vous vivez ici en Suisse depuis neuf ans soit applicable à d’autres pays européens ? Notamment à la pharmacie française dont la typologie reste très hétérogène ?

J’en suis persuadé. Le plus gros problème à gérer est double : faire bouger les instances et faire bouger les pharmaciens. Nous avons eu besoin de quatre à cinq ans pour que les pharmaciens soient convaincus du système. C’est nouveau, on change les habitudes, avant on avait un prix qui était marqué sur l’emballage, on avait moins de problèmes. Maintenant, il faut expliquer ce que l’on fait, dire pourquoi on contrôle l’ordonnance, pourquoi on vérifie d’éventuelles interactions… Quand je ne suis pas sûr, je consulte un ouvrage, je prends le temps. Politiquement, j’estime que c’est un avantage parce que les gens prennent conscience de nos prestations intellectuelles et que nous ne nous contentons pas de prendre un médicament dans un tiroir !

Avec la loi HPST récemment votée, les pharmaciens français sont engagés dans une démarche qualité d’envergure, au sein du parcours de santé. Est-ce une évolution que vous saluez ?

Je suis persuadé que l’avenir de la pharmacie ne peut se faire que dans cette voie-là. La voie purement commerciale est une voie de garage. En effet, comme on le constate en Allemagne et un peu partout en Europe, une libéralisation va venir. Avec les chaînes, avec l’OTC au Portugal, en France avec Leclerc qui réclame à grands cris cet OTC… En Suisse aussi, les grandes surfaces voudraient l’avoir. Il y a tout un pan de la pharmacie qui ne pourra plus assurer le monopole qu’elle avait jusqu’à présent et, si on n’arrive pas à faire valoir nos plus-values de profession médicale, surtout au niveau de la qualité, pourquoi les clients paieraient-ils plus cher ? Cela pose un réel problème de santé publique. A savoir : comment nous voulons la distribution du médicament demain ? La pharmacie a un rôle à jouer, notamment dans le triage. Ce pourrait être un début de réponse à la problématique de la pénurie de médecins qui va forcément apparaître en Europe.

PharmaSuisse, la société qui compte

PharmaSuisse participe activement à la politique suisse de santé. Elle définit les orientations stratégiques de la profession et représente les intérêts des pharmaciens auprès des responsables politiques, du grand public et des médias.

Par ailleurs, elle est l’interlocutrice des caisses d’assurance maladie (assureurs) avec lesquelles elle conclut des conventions comme celle sur la RBP (rémunération basée sur les prestations). Cette société faîtière, à laquelle sont affiliées 22 sociétés cantonales (plus le Liechtenstein !) chargées d’appliquer la politique professionnelle au niveau cantonal, regroupe plus de 5 400 pharmaciens de l’officine, de l’industrie, de l’administration et des hôpitaux, soit plus de 90 % des effectifs de la profession. 1 352 officines sur les quelque 1 721 que compte la Confédération helvétique en sont membres.

PharmaSuisse est dirigée depuis 2003 par Dominique Jordan. Agé de 49 ans, il est titulaire de la pharmacie du Midi à Sion, la capitale du Valais.