Le dossier médical entre en application

L’information orale est délivrée lors d’un entretien individuel et porte sur les investigations, traitements ou actions de prévention proposés par le médecin (libéral ou hospitalier).

Concernant le dossier médical, toute personne a accès à l’ensemble des informations détenues par des professionnels et établissements de santé : résultats d’examens, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, prescriptions thérapeutiques, feuilles de surveillance et correspondances entre professionnels… Elle peut y accéder elle-même ou via un médecin qu’elle choisit.

Le délai de consultation est compris entre 48 heures et 8 jours après la demande, jusqu’à 2 mois si les informations datent de plus de 5 ans. La consultation sur place est gratuite. Les frais de reproduction et d’envoi des documents sont à la charge du demandeur. Les copies sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel. Le demandeur peut demander des copies papier, dans la limite des possibilités techniques.

Concernat l’hôpital, le décret liste toutes les informations que doit contenir obligatoirement le dossier du patient, en consultation préalable, lors de l’admission, au cours et à la fin du séjour.

-> Admission : lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admission, motifs de l’hospitalisation, antécédents et facteurs de risque, conclusions de l’évaluation clinique initiale, type de prise en charge et prescriptions à l’entrée, soins et prescriptions en consultation ou aux urgences.

-> Au cours du séjour : dossier d’anesthésie, compte rendu opératoire, consentement écrit du patient s’il est requis, compte rendu des actes transfusionnels, prescription médicale, son exécution et les examens complémentaires, dossier infirmier, autres soins.

-> En fin de séjour : compte rendu d’hospitalisation et lettre de sortie, prescriptions et double des ordonnances de sortie, modalités de sortie, fiche de liaison infirmière.

Rappelons que la loi autorise et organise la profession d’« hébergeur de données ». Tous les détenteurs de données peuvent y faire appel : professionnels, établissements ou usagers du système de soins. Les conditions d’accès à cette profession comme aux données sont strictes. Des textes réglementaires sont encore nécessaires pour que toutes les modalités pratiques soient détaillées. Mais l’information est d’ores et déjà un dû pour le patient et un devoir pour les professionnels. Les patients doivent le savoir.