PLACE ET RÉMUNÉRATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Généraliser les types de rémunération forfaitaires

D’ACCORD

FNMF : « Les pharmaciens sont de plus en plus sollicités lors de la délivrance et tout particulièrement des génériques. Il est temps d’inclure dans leur rémunération un forfait qui tienne compte de cette fonction de conseil, déconnectée du volume et du prix des médicaments délivrés. »

UDF : « Il est souhaitable de confier aux pharmaciens un rôle plus important dans la prévention et sans doute de les rémunérer. Il est nécessaire de prévoir leur maintien sur l’ensemble du territoire en rémunérant éventuellement une partie des activités (prévention et administration) de manière forfaitaire. »

UNPF : « La prévention n’a jamais été dans ce pays considérée à sa juste valeur : elle est source d’économies à long terme alors que nos gouvernants la voient comme une charge à court terme. »

CGT : « Une rémunération forfaitaire peut être envisageable dans le cadre de certaines activités telles que la promotion d’actions de prévention et d’éducation sanitaire, ou encore la participation à des réseaux de santé. »

PS : « Il faut que le pharmacien continue à être le conseiller auprès des malades, le professionnel de santé qui, au-delà de la délivrance de la prescription, joue un rôle essentiel en termes de prévention et d’éducation sanitaire. Des formes de rémunération forfaitaire bien ciblées à côté du paiement à l’acte sont souhaitables. »

CFE-CGC : « La rémunération à l’acte est liée à l’activité actuelle du médecin. Si la consultation évolue vers une prise en charge globale du patient (par le développement de la prévention et des réseaux, par exemple), il faudra envisager une rémunération forfaitaire. Il en est de même pour le pharmacien. Le règlement de la boîte de médicament pourrait être complétée par un forfait rémunérant la prise en charge du patient à condition que celle-ci soit effective et non symbolique. »

MG-France : « Si comme les autres professionnels de santé le pharmacien intègre un dispositif où sa compétence participe à une politique d’optimisation de soins, à une politique de santé publique, d’éducation pour la santé, y a-t-il d’autres solutions que de rajouter une part de rémunération forfaitaire ? »

USPO : « L’intervention du pharmacien à travers des actions de prévention, de prise en charge de pathologie sensible doit faire l’objet de rémunération spécifique. »

PAS D’ACCORD

CSMF : « Concernant les professionnels de santé, la forfaitisation déboucherait inévitablement, soit vers un système de santé à la britannique, soit vers le salariat. Est-ce souhaitable ? Il ne faut pas se faire d’illusion, les médecins libéraux travaillent beaucoup parce qu’ils sont payés à l’acte. »

FSPF : « Une rémunération forfaitaire pour les pharmaciens ? Oui si tous nos frais sont forfaitisés. Mais alors on change de structure… »

UNPF : « En ce qui concerne le médicament, je suis opposé à une rémunération à l’acte. Toutefois, le métier de pharmacien se complexifie : médicaments à statut particulier, sorties de la réserve hospitalière de médicaments à haute technicité pour pathologies lourdes demandant un suivi plus strict et plus contraignant… Pour toutes ces activités supplémentaires de suivi du patient, il peut et devrait être envisagé une indemnisation. De plus, d’autres prestations telles que le MAD ou les maisons de retraite se développent d’autant plus que la population vieillit. Ce sont ces prestations qu’il faut rémunérer à l’acte. »

Le pharmacien, prescripteur pour le petit risque (pathologies bénignes…)

D’ACCORD

USPO : « Les nombreux déremboursements de médicaments, souvent liés au risque léger, peuvent entraîner une prise en charge par un mécanisme d’assurance volontaire, le pharmacien devenant prescripteur du traitement. Mais une réelle négociation avec les régimes complémentaires est indispensable pour reconnaître l’acte du pharmacien. »

FSPF : « C’est ce qu’il fait spontanément, mais ce n’est pas pris en charge. Il n’est pas illégitime de penser qu’en mettant en oeuvre une formation adaptée sur un certain nombre de pathologies on apprendrait au pharmacien à détecter ce que ça peut cacher. Mais est-ce que son acte sera pris en charge ? Ce qui est gênant c’est d’être à la fois le prescripteur et le bénéficiaire. Et puis il y a le problème de la responsabilité civile du pharmacien. » PAS D’ACCORD

CFE-CGC : « Une pathologie ne peut être déclarée bénigne qu’après un examen médical, ce qui n’est pas de la compétence des pharmaciens. »

CSMF : « Je suis assez réservé sur ce genre de chose car les formations du médecin et du pharmacien sont assez différentes. Or le diagnostic reste essentiel. Et c’est aussi une question de responsabilité : ne pas laisser passer, derrière une pathologie dite bénigne, un problème plus large. »

CGT : « Les pharmaciens ne sont pas médecins et ne sont pas à même de juger du caractère véritablement bénin d’une pathologie. Chez certaines populations fragiles (personnes âgées, immunodéficients, enfants, femmes enceintes…), un trouble bénin peut cacher une pathologie grave. »

MG-France : « En tant que généraliste, je me méfie de la notion de pathologie bénigne. Une consultation rigoureuse permet, quand rien d’autre ne se cache derrière une demande de soins bénins, de parler prévention et éducation pour la santé. »

UMP : « Cela placerait le pharmacien dans une situation d’insécurité juridique et assurancielle. Au-delà de son rôle de conseil et de distributeur, il importe de lui donner un rôle de tête de réseau au sein d’un maillage sanitaire qui se distend et dont il reste souvent le seul point d’ancrage. »

De nouveaux métiers moins chers

FFSA : Pour les assureurs, « la gestion du risque inclut aussi un développement des professions intermédiaires de santé. Certaines des tâches des professionnels de santé relèvent beaucoup plus du social que du médical à proprement parler et pourraient être effectuées par des personnes qualifiées pour ces missions ». La FFSA note que les tâches les plus administratives pourraient être exécutées par des personnes moins diplômées, à un coût sensiblement moins élevé, cela apportant en sus une solution à la pénurie de certaines professions de santé.

Appliquer aussi en ville la tarification à la pathologie

CFDT : « Nous n’imaginons pas que s’appliquent à la ville des réformes qui commencent seulement à s’enclencher à l’hôpital. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie note que l’amélioration de la qualité passera par une meilleure coordination entre les professionnels. Nous pouvons dès lors penser que des actions, telles la tenue des dossiers médicaux, du temps de coordination, la mise en place d’actions de prévention ne peuvent pas être rémunérées sous la seule forme du paiement à l’acte. Réorganiser le système autour du patient ne nécessite pas obligatoirement la mise en place de montages administratifs compliqués et conflictuels. »

UMP : « Non, car l’exercice individuel et la diversité des pathologies, même si nous évoluons sous forme de réseaux, ne s’y prêtent pas. »

UNPF : « La tarification à l’activité, si elle est envisagée dans le cadre hospitalier, semble difficilement adaptable à la ville sans qu’on ne puisse craindre des difficultés pour certains patients d’accéder aux soins. »

Contractualiser avec les payeurs

FNMF : « La contractualisation des professionnels de santé (conventions) devrait se faire avec ce que nous appellerions une « union nationale des caisses d’assurance maladie » et une instance représentative des mutuelles – les deux étant en relation, notamment dans le cadre de négociations sur les différentes formes de rémunération, la permanence des soins (gardes), la qualité des soins, etc. C’est une instance représentative des professionnels de santé (médecins généralistes, spécialistes, dentistes, pharmaciens, kinés, infirmières…) qui serait chargée de la négociation et serait garante des engagements individuels, de la régulation de pratiques et des conditions d’installations des professionnels sur le territoire. »

MG-France : « Peut-on avoir une relation partenariale avec l’Etat ? La réponse est négative. La contractualisation avec l’assurance maladie est pour MG-France, dans l’état actuel des choses, la meilleure solution pour avoir le maximum d’influence sur notre pratique. Peut-il en être autrement pour les pharmaciens ? »

PS : « La rémunération du pharmacien, à travers le barème de la marge, est définie par un protocole d’accord Etat-Officine. Cette démarche doit dorénavant s’inscrire dans un cadre conventionnel avec la CNAM comme pour les autres professions de santé. »

CFDT : « L’Assurance maladie principal interlocuteur, demain, des pharmaciens à la place de l’Etat ? Nous pouvons parfaitement imaginer que, dans le cadre d’une délégation de gestion mieux définie entre l’Etat et les caisses, les relations entre les pharmaciens et les caisses évoluent de cette manière. Mais en étroite concertation avec les organisations professionnelles des pharmaciens. »

UNPF : « L’interlocuteur du pharmacien en termes de rémunération doit être l’Etat, en ce qui concerne le médicament, et l’Assurance maladie pour les services et prestations. Un accord avec l’Etat comme celui établi en 1999 devrait donc être renégocié, et une convention, en ce qui concerne les prestations, être signée avec l’Assurance maladie. »

FO : « Peut-être qu’une relation conventionnelle pourrait être instaurée entre l’Assurance maladie et les pharmaciens. Ces derniers ont sans nul doute un rôle à jouer, par exemple dans la prévention ou lors d’une automédication, et encore plus certainement dans l’organisation d’un réseau. Néanmoins, le pharmacien ne peut avoir pour rôle de remplacer le professionnel de santé. »

UMP : « L’évolution vers une délégation de gestion confiée aux partenaires sociaux et aux complémentaires contractualisant par voie de convention avec les professionnels de santé devrait être la règle, l’Etat étant le garant du système. »

Instaurer une culture du résultat

FFSA : « La rémunération comprendra un fixe et une part variable en fonction des résultats. Des critères de résultats mesurables pour chaque professionnel de santé, dont feraient partie des objectifs de qualité de soins, paraissent pouvoir être trouvés. Les professions pourraient faire l’objet de processus de certification qualité indépendants sous l’impulsion des complémentaires. »

Les treize mesures qui effraient même les ultralibéraux

Le patron de la Société générale, Daniel Bouton, a provoqué un tollé fin décembre en publiant treize propositions pour la réforme de l’assurance maladie. Il estime notamment « possible » de réduire la consommation française de médicaments « de 20 % à 25 % en trois ans » grâce à un forfait par ordonnance et par boîte de médicaments. Même Démocratie libérale s’est refusée à être associée aux idées de ce responsable du Medef, lequel Medef s’en est désolidarisé.

Voici ces treize mesures :

Ne pas augmenter les prélèvements sur les actifs : « suppression de la dégressivité de la CSG en fonction des revenus (retraites), voire augmentation de son taux en fonction de l’âge ».

Récupérer les dépenses maladie sur les successions (« droit à récupération sur les successions » des dépenses médicales des dernières années de la vie).

Adopter un mode de gouvernance rigoureux.

Faire diriger les hôpitaux par des représentants des cotisants.

Faire des Français les acteurs de la maîtrise des dépenses de médicaments.

Réduire la multiconsommation médicale.

Maîtriser les dépenses d’indemnisation des victimes.

Dépénaliser les accidents thérapeutiques.

Lutter contre la fraude à la Sécurité sociale.

Ne plus rembourser les dépenses d’accidents liés à la pratique d’un sport.

Faire prendre les décisions les plus lourdes (mise sous ALD, congé de maladie longue durée) par des médecins salariés de la Sécu.

Augmenter, à moyen terme, la part des actes de soin confiés à des personnels non médecins.

Introduire la concurrence dans la santé.