L’objectif de substitution inchangé en 2009

C’est un record. La substitution a atteint un taux de 81,9 % en 2008. Bravo les pharmaciens du Tarn-et-Garonne, en tête du palmarès avec un taux de 90,7 %. A l’opposé, la Guyane (71,6 %) ferme la marche, devancée de peu par Paris (72,1 %). Même inférieur à l’objectif initialement défini (82,9 %), le taux national est néanmoins unanimement salué, compte tenu du doute semé sur la substitution par les neurologues et les cardiologues et des flambées de « NS » à la justification médicale douteuse. Gilles Bonnefond, soutenait même, le 3 février dernier, que le nombre de lignes « non substituables » avait quadruplé en 2008 par rapport à 2004. Le président délégué de l’USPO souhaite d’ailleurs que l’Assurance maladie développe des outils pour mesurer si la non-substitution est le fait des patients, du médecin ou du pharmacien.

Un voeu pieux ? Pas si sûr. Dans ce contexte tumultueux, toute surenchère sur le taux aurait donc provoqué un tollé des syndicats. « Nous sommes arrivés à un seuil maximal, il sera très difficile d’aller au-delà », commente Claude Japhet, président de l’UNPF. « Ce taux reste un objectif ambitieux car, au fur et à mesure que le Répertoire s’agrandit, le travail du pharmacien devient de plus en plus complexe, ajoute Philippe Gaertner, président de la FSPF. Les molécules – nombreuses – qui entreront demain au Répertoire ne seront pas simples à substituer. De fait, tous les ans, le rebasage du Répertoire au 1er janvier entraînera une baisse mécanique d’environ 4 à 5 points du taux atteint. »

En effet, à partir du moment où de nouvelles molécules entrent au fil de l’eau dans le répertoire et qu’il leur faut un certain moment pour atteindre un niveau de substitution significatif, cela fait logiquement diminuer le taux. Gilles Bonnefond, à qui revient cette année la présidence de la Commission paritaire nationale (CPN), craint que cet objectif soit hors d’atteinte : « C’est un trompe-l’oeil excessivement variable en fonction du changement de Répertoire. »

L’effet « tiers payant contre générique » touche à sa fin

Les pharmaciens sont prévenus : pour remplir l’objectif ils devront maintenir la pression sur les stocks, continuer à progresser sur l’existant et porter tous leurs efforts sur les molécules entrantes pour qu’elles puissent grimper à 75-80 % de substitution en l’espace de 12 mois. La tâche paraît ardue et la marge de manoeuvre étroite. « L’effet booster de l’accord « tiers payant contre générique » touche à sa fin, à ce jour 86 départements ont basculé dans ce dispositif », fait remarquer Philippe Gaertner. Il reste encore à finaliser la liste des molécules cibles à substituer en priorité et peaufiner pour chacune le taux à atteindre pour avoir en visée la réussite de l’objectif national. L’avenant ne sera pas signé avant 15 jours, après que la Fédération l’aura présenté le 4 mars prochain à son conseil d’administration.

Contrôle des ALD au banc d’essai

Il n’y a pas que les génériques. Outre la scannerisation des ordonnances menée dans 114 officines (voir Le Moniteur n° 2766), le contrôle des ordonnances bizones et du respect des protocoles ALD est aussi inscrit dans les tablettes de la CPN. Cette seconde expérimentation, confiée à la CPAM de Châteauroux, impliquera moins d’officines. A la clé, des économies évidentes pour la CNAM qui rembourse indûment des médicaments à 100 %. « Le contrôle des ALD est inscrit dans la loi », rappelle Philippe Gaertner, qui précise toutefois, que le test se limitera à évaluer la faisabilité technique. « Le but n’est pas de confier au pharmacien un rôle de préliquidateur de l’ALD. » Un point de vue partagé par l’UNPF et l’USPO. « Il n’est pas question de se transformer en facturiers de la CNAM, ajoute Gilles Bonnefond. Nous refuserons de gérer une boîte noire qui modifie la facturation des médicaments en cas d’anomalie et masque les informations relatives au 100 % du patient. A l’heure où l’on parle de la coordination des soins, nous voulons être au bon niveau d’information ! »

Ces tests seront sans incidence sur les remboursements des patients, mais la CNAM ne se privera pas de chiffrer les économies potentielles. Rien ne se fera sans la concertation des prescripteurs. « Il faut avancer prudemment et obtenir des compensations sur ce dossier qui engendre des coûts informatiques pour l’officine », conclut Philippe Gaertner.

La formation conventionnelle repointe le bout de son nez

L’avenant sur la formation conventionnelle refait surface… trois ans après la signature de la convention. La loi HPST devant prendre le relais sur la formation à partir de 2011, il était urgent que les syndicats accordent leurs violons pour ne pas perdre les enveloppes allouées pour 2006, 2007 et 2008. C’est pratiquement chose faite après l’ultimatum lancé par Claude Japhet : « Si aucun accord n’est trouvé dans les jours qui viennent, l’UNPF ne discutera plus de ce dossier. » De son côté, Philippe Gaertner a confirmé que la négociation était parvenue au stade des derniers ajustements et a assuré que même si les structures ne sont pas encore en place aujourd’hui (organisme gestionnaire, gestion des appels d’offres…), les premières formations seront opérationnelles pour le dernier trimestre 2009.