Les électrochocs

Que sont les électrochocs ?

• L’électroconvulsivothérapie ou ECT (anciennement appelée « électrochocs » ou « sismothérapie ») consiste à provoquer une crise d’épilepsie généralisée par stimulation électrique transcrânienne.

• Pouvant être pratiquée à tous les stades d’une grossesse, chez l’enfant et le sujet âgé, elle n’est contre-indiquée qu’en cas d’hypertension intracrânienne.

• L’ECT est pratiquée sous anesthésie générale et surveillance par électroencéphalogramme (EEG), par un anesthésiste et un psychiatre, après consentement éclairé écrit du patient.

Comment agissent-ils ?

L’effet thérapeutique semble être dû aux mécanismes physiologiques de lutte contre la crise d’épilepsie. Les modifications neurobiologiques apparaissent progressivement et persistent après l’arrêt de l’ECT. Celui-ci induit, notamment, un relargage de neuromédiateurs (dopamine, sérotonine, endorphines, GABA) et de stimulines hypothalamiques, une action positive sur la neuroplasticité, une réduction du débit sanguin cérébral. Cette technique n’induit aucune lésion histologique.

Est-ce un traitement efficace ?

L’ECT permet une amélioration rapide des symptômes sévères lorsque d’autres options thérapeutiques se sont révélées inefficaces ou lorsque le pronostic vital du patient est en jeu.

Comment sont-ils pratiqués ?

• Le réglage de la stimulation est réalisé empiriquement à la première séance avec contrôle par EEG.

• Chaque séance est constituée de 1 à 4 chocs successifs induisant chacun des crises comitiales de 20 à 90 secondes. Les séances sont renouvelées 6 à 12 fois, à raison de 2 à 3 par semaine, l’amélioration étant observée à partir de la 7^e séance en général. Une fois le patient en rémission, on pratique 2 ou 3 séances de consolidation avec relais par antidépresseurs ou, plus rarement, par un autre type de traitement psychoactif adapté. Il est parfois nécessaire de réaliser régulièrement des cycles d’ECT dits « d’entretien ».

• En pratique, le patient :

– doit uriner avant pour éviter une rupture vésicale par hyperpression ;

– est ventilé pendant 2 à 4 minutes avant car l’oxygénation abaisse le seuil épileptogène et protège de l’apnée ;

– est prémédiqué par un anxiolytique non anticonvulsivant, par un anticholinergique en prévention d’un choc vagal et/ou un bêtabloquant injectable ;

– est curarisé dès l’endormissement. La relaxation durant quelques minutes, il n’y a pas lieu de pratiquer une intubation trachéale.

• Le patient est surveillé (pouls, TA, ECG) pendant 4 heures après la séance, allongé dans l’obscurité,

Quels sont les effets indésirables ?

• Pendant la séance : bradycardie, hypertension avec céphalées et nausées, hyperventilation avec hypercapnie.

• Après la crise : rare apnée, comitialité prolongée, agitation et confusion mentale au réveil, céphalées prolongées (traitées par aspirine, AINS ou triptan), troubles mnésiques généralement transitoires, parfois durables.

• L’ECT n’a pas d’effet sur l’intelligence, les habiletés manuelles ou le langage.

• La mortalité par ECT est identique à celle de l’anesthésie générale isolée (2 à 4 décès/100 000 séances).

Sources : Guide médecin-ALD 23 « Troubles bipolaires », mai 2009 ; « Recommandations pour la pratique clinique. Indications et modalités de l’électroconvulsivothérapie », ANAES, 1997 ; American Psychiatric Association Committee on ECT, « The practice of electroconvulsive therapy : recommendations for treatment, training and privileging », 2001, 2^e édition ; « L’électroconvulsivothérapie aujourd’hui », Carvalho W., « L’Encéphale », supplément 4, 2009.

INDICATIONS

• Episode dépressif majeur (action rapide et plus puissante que celle des antidépresseurs tricycliques), dépression résistante ou dépression du psychotique avec une efficacité dans plus de 80 % des cas.

• Episodes aigus de schizophrénie, crises paranoïdes.

• Manie délirante chez le sujet bipolaire mal contrôlé par les thymorégulateurs. L’ECT a une efficacité au moins égale à celle du lithium.