« LA SEULE QUESTION QUI VAILLE, C’EST CELLE DU B ON MÉDICAMENT, DU BON TRAITEMEN T, AU BON MOMENT »

LE MONITEUR : Vous avez autorisé la vente en ligne de médicaments, ce qui a suscité de nombreuses polémiques au sein et en dehors de la profession. Dans le même temps, vous évoquez la surconsommation de médicaments. N’est-ce pas contradictoire ?

MARISOL TOURAINE : Je voudrais d’abord dire que j’accorde une très grande importance au rôle des pharmaciens d’officine dans le travail que je conduis, à la fois comme partenaires et comme acteurs de notre système de santé. C’est souvent la porte de la pharmacie que les Français poussent en premier, parce que les pharmaciens jouent un rôle de conseil. C’est ce qui a présidé à la manière dont j’ai abordé la question de la vente en ligne de médicaments. Les pharmaciens le savent très bien : si j’ai été amenée à autoriser la vente en ligne, c’est en application d’une directive européenne que la France devait mettre en œuvre. Ma préoccupation a donc été d’encadrer les conditions de vente de médicaments sur Internet de la manière qui assure la plus grande sécurité possible. Pourquoi ? Parce qu’un médicament n’est pas un produit comme les autres, que sa délivrance obéit à des règles précises et que les Français doivent avoir confiance dans le médicament, qu’il soit vendu au comptoir ou sur Internet. Je suis très mobilisée sur la question de la contrefaçon, des trafics de médicaments, de tout ce qui est présenté comme « remède miracle » et qui n’a pas de vertus particulières. La vente en ligne ne peut pas être une porte d’entrée pour les médicaments falsifiés. Internet ne doit pas être une zone de non-droit.

Avec quels garde-fous ? D’abord, seuls des sites Internet adossés à des pharmacies physiques pourront vendre. La liste de ces sites autorisés figurera sur les sites du ministère et de l’Ordre des pharmaciens. De plus, les médicaments vendus sur ordonnance ne pourront pas être commercialisés sur Internet. J’aurais souhaité restreindre encore le champ mais le Conseil d’Etat vient d’estimer que la vente devait être étendue à l’ensemble des médicaments soumis à prescription médicale facultative (qu’ils soient devant ou derrière le comptoir), soit environ 4 000 médicaments. Je prends acte de cette décision, en attendant le jugement sur le fond.

Avez-vous reçu l’avis de l’Autorité de la concurrence sur le guide de bonnes pratiques ?

J’ai reçu deux avis, celui de la Commission nationale de l’informatique et des libertés et celui de l’Autorité de la concurrence. Nous sommes en train d’examiner précisément les recommandations contenues dans ces avis et les choses vont aller maintenant très vite.

Allez-vous tenir compte des remarques de l’Autorité de la concurrence qui critiquait les prix identiques en officine et sur Internet, l’obligation de stocks, etc. ?

L’Autorité de la concurrence a été consultée, je prends connaissance avec attention de ses recommandations. La sécurité, la confiance des patients, la vigilance sont mes priorités. C’est dans cet esprit que sera pris l’arrêté de bonnes pratiques. Ce n’est pas au moment où s’ouvre le procès sur les prothèses mammaires que je vais relâcher la pression en matière de vigilance. Il faut tirer les leçons du passé.

Est-il facile de concilier commerce électronique et santé publique ?

J’ai la conviction que les ventes sur Internet ne représenteront qu’une petite minorité du marché. C’est un équilibre difficile. Certes, le monde bouge, les pratiques évoluent, et nous devons en tenir compte. Néanmoins, je pense que les Français savent que le médicament n’est pas un produit comme un autre. C’est pourquoi d’ailleurs ils sont attachés au rôle du pharmacien : ce qu’ils en attendent, ce n’est pas simplement qu’il leur délivre une boîte, mais aussi qu’il leur donne un conseil, des précisions, des explications, des vérifications. Bref, qu’il agisse en professionnel de santé. Ma responsabilité, c’est de prendre en compte les évolutions du droit et de la société sans perdre de vue l’intérêt supérieur du patient. Mon objectif, je le répète, est d’assurer un même niveau de sécurité, de qualité et de conseil sur Internet comme au comptoir de la pharmacie.

Vous avez annoncé que vous alliez défendre le numerus clausus à Bruxelles. Est-il remis en cause et quels arguments la France va-t-elle présenter ?

Il n’y a pas de remise en cause du numerus clausus. Les conditions d’ouverture et de circulation au sein de l’Union européenne amènent à réfléchir à la façon dont on régule la démographie des professions de santé en France. La volonté n’est pas du tout de remettre en cause le numerus clausus, mais au contraire de montrer à la Commission européenne qu’il s’agit d’un élément de régulation qui doit être préservé. En lien avec le ministère des Affaires étrangères et le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, nous élaborons une position pour défendre, à Bruxelles, le modèle français. Il y a aussi une inquiétude aujourd’hui au sujet de lieux de formations comme la soi-disant « université » Pessoa, dans le sud de la France. Cette « faculté » privée n’est pas accréditée par le gouvernement portugais pour délivrer de tels diplômes au Portugal, et bien évidemment pas autorisée à délivrer des diplômes français. Avec Geneviève Fioraso, nous sommes très attentives à cette situation et les démarches juridiques nécessaires sont engagées.

Les conditions d’ouverture dont vous parlez ne risquent-elles pas de remettre en cause les règles d’installation, d’ouverture du capital, du monopole ?

La France a une volonté régulatrice très forte en matière de santé. Que ce soit pour les biologistes ou pour les pharmaciens, j’ai fait en sorte que des règles précises soient édictées pour lutter contre les abus de la financiarisation de ces activités et empêcher la marchandisation de la santé. C’est le cas à travers la proposition de loi pour les biologistes débattue récemment au Parlement, et c’est le cas aussi pour l’organisation des pharmacies, puisque le décret sur les SPF-PL sera prochainement publié.

Ce décret sur les SPF-PL rend-il possible l’ouverture du capital aux adjoints ?

Nous voulons protéger l’indépendance des pharmaciens et ce projet, qui a été soumis à la profession pour concertation, doit permettre aux adjoints de participer au capital. En revanche, sa volonté est d’interdire l’ouverture du capital à des non-pharmaciens et les exerçants doivent être majoritaires au capital et en matière de droit de vote. Encore une fois, voilà l’esprit du projet tel qu’il a été élaboré en concertation avec la profession. Ce projet est actuellement au Conseil d’Etat, lequel peut être amené à faire des observations.

Pensez-vous que ces observations puissent être substantielles ?

Ça sera au Conseil d’Etat de le dire. Mais je ne le pense pas.

La vente de médicaments en grande surface est-elle inéluctable à court, moyen ou long terme ? 3 Français sur 5 sont prêts à acheter des médicaments sans ordonnance en hypermarché, alors qu’ils sont plus réticents sur Internet.

Non, ça n’est pas inéluctable. Ma volonté est de garantir le conseil et d’encadrer la vente de médicaments, comme je vous le disais. Parce que cela soulève la question plus large de l’automédication, qui n’est pas un geste neutre. Il ne s’agit pas de dire qu’il n’y a jamais d’automédication. Nous avons tous acheté des médicaments sans passer par un médecin pour la toux, un rhume, un mal de tête. Mais un conseil professionnel est toujours utile. Je suis attentive à ce que ce conseil puisse être donné. Bien que la France ait fait d’énormes progrès ces dernières années, elle reste parmi les principaux pays européens, et pour les classes thérapeutiques majeures, en tête des dépenses de médicaments par habitant, et en deuxième place pour les volumes consommés, derrière le Royaume-Uni. Il ne s’agit pas simplement de dire aux médecins « Prescrivez moins », mais de dire aux Français « Consommez moins ». L’automédication n’est pas une garantie de juste consommation. Elle doit être accompagnée.

Le conseil peut être donné par des pharmaciens qui exercent en dehors des officines…

Aujourd’hui, le cadre est celui des officines. Il n’y a pas de projet ni de volonté du gouvernement de sortir de ce cadre. Au contraire, ce principe est réaffirmé. L’idée que les grandes surfaces seraient inéluctablement amenées à vendre des médicaments ne repose donc sur rien aujourd’hui.

Le CEPS doit vous transmettre des propositions sur l’automédication avant cet été. Dominique Giorgi, son président, montre une volonté de développer l’automédication, alors que vous semblez plus réticente à un tel développement.

Encore une fois, je ne suis pas favorable à la banalisation de l’automédication, ni d’ailleurs au déremboursement de médicaments « grand public » au prétexte qu’ils sont régulièrement achetés sans ordonnance. Le remboursement, c’est la reconnaissance de l’intérêt d’un médicament qui doit être pris en charge par la solidarité collective. Je ne souhaite pas ouvrir la porte d’une banalisation de l’automédication et du déremboursement des médicaments. Voulons-nous que le paracétamol, par exemple, voie son prix multiplié par quatre ?

Et si l’automédication s’inscrit dans un parcours de soins pris en charge par les complémentaires ?

Mon rôle, ma responsabilité, c’est de garantir le socle de la protection, c’est-à-dire l’assurance maladie. La seule question qui vaille, c ’est celle du bon médicament, du bon traitement, au bon moment. Et à partir du moment où un traitement s’impose, l’assurance maladie a un rôle central et irremplaçable.

Vous avez évoqué la possibilité de génériquer des médicaments qui sont généricables mais qui n’ont pas de génériques. A quoi pensez-vous ? Au paracétamol justement ?

L’un des enjeux est de réfléchir à l’ensemble des médicaments qui peuvent être génériqués. Cette réflexion s’engage, mais il ne s’agit pas de désigner tel médicament, telle marque, telle catégorie.

Un dossier récent de « L’Express » et le livre du D^r Boukris prouvent que les médecins sont réticents aux génériques. Et s’ils avaient raison ?

Non, certainement pas. Nous avons à convaincre les médecins, nous avons un travail de pédagogie à faire envers eux. C’est aussi une question culturelle : les Français sont interrogatifs sur les génériques, alors que les Allemands, les Italiens, les Britanniques ne le sont pas. Or il faut le réaffirmer haut et fort : les génériques sont des médicaments comme tous les autres. C’est le même principe actif, c’est la même efficacité. Et d’ailleurs, les pharmaciens, qui ont été force motrice, le savent très bien… Il faut dédramatiser le débat. Alors certes, des exceptions ?– très rares ?– existent. Dans le cas de l’épilepsie, les malades éprouvent plus de difficultés à changer de médicaments. Les génériques d’un médicament connu pour la thyroïde suscitent aussi des interrogations. Les cas sont très limités et parfaitement identifiés. Les articles de presse grand public font d’ailleurs toujours référence à ces cas-là. Dans des cas précis, encore une fois limités, s’il est recommandé de donner le médicament de marque plutôt que le générique, il ne faut pas en déduire que l’ensemble des médicaments génériques pose problème.

Il y a des questions récurrentes sur les lieux de fabrication et des conditions de contrôle qui s’exercent sur les matières premières.

Il est nécessaire de garantir la sécurité et de renforcer les contrôles sur la fabrication des médicaments, mais de tous les médicaments. Les médicaments génériques sont fabriqués dans les mêmes conditions que les médicaments de marque. Les matières premières viennent de plus en plus de pays extérieurs à l’Union européenne. On parle de l’Asie, mais on pourrait aussi parler des Etats-Unis. Nous avons besoin d’avoir des contrôles. L’exigence de vigilance doit porter sur tous les médicaments. Je suis particulièrement attentive à cette question.

Ne paye-t-on pas l’addition d’une communication trop centrée sur les économies et pas assez sur la sécurité et les lieux de fabrication ?

Nous devons avoir avec les laboratoires fabricants une réflexion commune sur la relocalisation de certaines activités sur le territoire européen et sur le territoire français. Il est souhaitable que nous puissions avoir des matières premières fabriquées dans des pays de l’espace européen. Mais l’enjeu économique n’est pas un enjeu méprisable. Ce qui serait scandaleux, ce serait de sacrifier la qualité au nom de l’intérêt économique, mais là, la qualité est la même. Et puis, il faut s’interroger sur le sens de ces économies. A quoi servent-elles ? En faisant des économies, nous préservons notre système solidaire. Nous consacrons des ressources à l’innovation, à la recherche, au développement de nouveaux médicaments. C’est cela qui est en jeu. Sans doute, des campagnes d’information seront-elles nécessaires, mais, encore une fois, il faut rassurer et il faut expliquer que ce sont des médicaments qui soignent de la même manière que les médicaments de marque.

Seriez-vous prête à faire apposer sur les boîtes de médicaments le lieu de production des principes actifs ?

Certains industriels le réclament. La réflexion est ouverte.

L’IGAS a étudié les modalités techniques et financières de suppression de la vignette pharmaceutique programmée pour le 1^er juillet prochain. Pourquoi ?

Un certain nombre de pratiques doivent être modernisées et simplifiées, et la vignette en fait partie. L’idée est de mettre en place un système efficace qui tienne compte des contraintes techniques de fabrication, de distribution, d’écoulement des stocks comme de dispensation. Mais c’est aussi l’occasion d’améliorer l’information du patient et, donc, plus largement, le bon usage du médicament. Le principe de la suppression de la vignette étant acquis depuis longtemps, un travail a été engagé à ma demande en novembre dernier : un groupe de concertation, associant les professionnels de la chaîne du médicament et les pouvoirs publics, a été constitué à cette fin. Je souhaite que cette évolution importante soit mise en œuvre rapidement.

N’est-ce pas une façon de masquer les baisses de prix ? D’ailleurs, ces baisses de prix et déremboursements vont-ils continuer ?

Non. Le système sera transparent. Lors d’un changement de prix fabricant, celui du prix public interviendra après un délai qui sera accordé pour l’écoulement des stocks. Quant aux déremboursements, on en parle beaucoup pour les médicaments anciens. Mais les médicaments doivent continuer à être prescrits et pris en charge par la collectivité quand ils sont jugés utiles par la Haute Autorité de santé. Un médicament ancien peut être un excellent médicament. Et, plus globalement, vous aurez noté que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 n’a prévu aucun déremboursement, et ce alors même que des économies sont réalisées.

Cette supression n’est-elle pas un cadeau offert à l’industrie pharmaceutique ?

Le patient sera le premier gagnant. Si le sujet est d’apparence technique, la question de la vignette fait partie de la vie quotidienne. Le nouveau dispositif permettra au patient de disposer d’une information améliorée, notamment par le biais d’une facture détaillée sur papier, par normalisation du ticket « Vitale » existant, imprimé au dos de l’ordonnance (voir aussi l’article page 18).

Pour les anciens stocks, vous avez évoqué un délai d’écoulement de quelques semaines. Pouvez-vous être plus précise ?

Ce sujet est en cours de discussion avec la profession.

La convention prévoit des mesures financières incitatives. En quoi cela peut-il consister ?

Le débat est important. Le rôle des pharmaciens est essentiel comme premier recours dans notre système de santé avec les médecins généralistes. Nous mettons l’accent sur la nécessité de conseiller, d’accompagner, d’éduquer les patients. Il s’agit de reconnaître, ce qui me paraît essentiel, le fait que les pharmaciens ne se contentent pas de délivrer des boîtes de médicaments mais qu’ils accompagnent les patients et qu’ils leur prodiguent des conseils. Tout l’enjeu est de savoir comment on peut prendre en compte ces évolutions en termes de rémunération et quel impact cela peut avoir en termes de présence sur le territoire. Je le redis, je suis très attachée à une bonne présence des officines partout sur notre territoire. J’ai lancé un « pacte territoire santé » pour lutter contre les déserts médicaux, ce n’est pas pour me désintéresser de la desserte pharmaceutique, au contraire !

Vous avez évoqué à Pharmagora des mesures pour conforter les officines fragilisées. En quoi peuvent consister ces mesures ?

Il faut d’abord avoir une évaluation précise, sur le terrain, et sortir du débat théorique sur ce qui peut représenter un facteur de fragilisation de certaines pharmacies. Les situations sont très différentes sur le territoire national. Dans le VIIe arrondissement de Paris, autour du ministère, les pharmacies sont très nombreuses et ne sont pas confrontées aux mêmes défis que des pharmacies situées dans des secteurs ruraux ou des quartiers en difficulté. Lorsque nous aurons cette appréciation plus fine, nous pourrons voir comment avancer.

Vous avez demandé des études aux agences régionales de santé ?

Absolument. Je leur ai demandé d’identifier les officines qui sont indispensables et qui pourraient se trouver fragilisées par les évolutions en cours. Je veux une photographie de la situation. C’est au niveau des territoires que l’on peut apporter une réponse. Il faut entrer dans l’appréciation concrète des situations.

Combien, selon vos services, y a-t-il de pharmacies en trop ?

Je n’ai aucun a priori. Ma priorité est de répondre aux besoins de santé des Français et c’est la ligne directrice. De quoi les Français ont besoin ? Voilà la seule et bonne question.

Les maisons de santé pluridisciplinaires vont-elles précipiter la restructuration du réseau ?

L’enjeu n’est pas de savoir s’il y a restructuration ou non, mais de savoir dans quelles conditions nos concitoyens peuvent accéder à des soins, des médicaments de façon cohérente. C’est ce travail de cohérence dont sont chargées les agences régionales de santé. Aujourd’hui, vouloir empêcher la mise en place de pôles de santé ou de maisons de santé pluridisciplinaires, c’est un combat d’arrière-garde qui va à l’encontre des besoins des Français. Nous avons besoin de conforter la présence médicale dans les territoires. Or, si nous ne permettons pas l’exercice pluridisciplinaire, les professionnels de santé ne s’installeront pas ou ne resteront pas dans un certain nombre de territoires. Il me paraît essentiel que les pharmaciens soient intégrés aux équipes de soins de proximité. Et le fait d’avoir l’officine en proximité immédiate des maisons de santé facilite ce travail d’équipe. Les pharmacies en sortiront gagnantes. Ma préoccupation, c’est le meilleur service rendu aux patients, et les pharmacies s’insèrent dans cet ensemble. Je visite des pôles de santé : les pharmacies désormais sont de plus en plus partie prenante de ces projets. Elles ne se contentent plus d’observer, elles sont actrices de la réorganisation. Beaucoup de pharmaciens comprennent qu’ils ont un rôle actif à jouer. Ils ne sont pas simplement là à voir le paysage changer et s’imposer à eux.

C’est un travers qu’ont eu les pharmaciens, selon vous ?

Ils ne l’ont pas eu. Mais il y a eu une première vague de pôles et de maisons de santé qui ne correspondaient pas nécessairement à des projets de santé. Certaines maisons de santé ont résulté de la mobilisation d’élus, ce qui est positif, mais un tel projet n’a de chances de réussir que s’il résulte de la mobilisation des professionnels de santé eux-mêmes. Nous arrivons donc à une deuxième phase de projets qui résultent de l’analyse des besoins de santé et des propositions des professionnels. Et les pharmacies y participent. Autant elles n’étaient pas forcément consultées lors de la vague précédente, autant elles ont compris aujourd’hui leur intérêt à être force motrice de la recomposition de notre système de santé.

Cela va faire un an que vous êtes ministre de la Santé. Quel bilan faites-vous de ces premiers mois ?

Le fil rouge de ma politique a été de protéger et de moderniser. Protéger, c’est la première exigence. Quelle que soit l’ampleur de la crise que nous connaissons, nous continuons à garantir un haut niveau de protection sanitaire et sociale. Moderniser, ensuite, parce que la gauche c’est le mouvement, et non pas la nostalgie. Ma politique est guidée par un principe, et un seul, l’égalité. Je parle avant tout de l’égalité d’accès aux soins, pour faire en sorte que les Français, indépendamment de leurs ressources, indépendamment du lieu où ils vivent, puissent accéder à des soins de qualité. Quant à la méthode, elle est celle du président de la République : la concertation. Et je suis fière d’avoir lancé des réformes en constant dialogue avec les professionnels de santé.

Tout en maîtrisant les coûts ?

Pour moi ce n’est pas contradictoire. Il faut redresser les comptes de notre pays. Nous avons construit un budget qui prévoit la maîtrise des dépenses. Et cette maîtrise est au rendez-vous. Le déficit de la Sécurité sociale a diminué de 4 milliards en 2012. Le budget s’annonce maîtrisé pour 2013, malgré une épidémie de grippe extrêmement importante en début d’année. Pas un nouveau déremboursement, pas une franchise supplémentaire, pas un forfait non pris en charge. On peut avoir de la régulation, de la maîtrise et en même temps de la qualité et de la protection. Ce n’est pas pour moi incompatible et nous devons faire en sorte que les Français soient toujours mieux pris en charge. La maîtrise des coûts est donc parfaitement assumée. D’abord, parce qu’elle est guidée par un principe de justice, c’est-à-dire que chacun doit participer à l’effort à hauteur de ses moyens. Ensuite, parce que la maîtrise des coûts n’est pas une fin en soi : elle est un moyen de sauver notre modèle social.