Détecter les dermatoses

L’importance des dermatoses en médecine des voyages a été souvent relayée au second plan par la fréquence de la diarrhée du voyageur et la gravité du paludisme. Pourtant, les dermatoses sont la troisième cause de morbidité en voyage, après les infections des voies aériennes et la diarrhée. Les maladies sexuellement transmissibles sont aussi fréquentes. Et les petites dermatoses (blessures, coupures, plaies superficielles…) sont certainement sous-estimées.

Les voyageurs en pays tropicaux doivent être prévenus des risques pour éviter une Larva migrans cutanée ankylostomienne, une myiase (due à des larves de diptères), une tungose (due à la puce chique), une leishmaniose cutanée et les infections cutanées bactériennes. Les conseils à donner relèvent de l’hygiène : ne pas marcher pieds nus, se laver à l’eau et au savon…

De nombreuses dermatoses étant secondaires à une exposition à un arthropode, les voyageurs doivent être systématiquement informés de l’usage correct des répulsifs nuit et jour.

Enfin, la trousse à pharmacie du voyageur doit contenir un antibiotique efficace contre les infections cutanées streptococciques et staphylococciques du fait de leur grande fréquence et de leur potentielle gravité. La prescription doit alors préciser les circonstances d’utilisation et la posologie.

Quand sont observées les dermatoses ?

– Sur le terrain

Les médecins locaux confirment l’importance des dermatoses dans la pathologie du voyageur. Toutefois, le spectre clinique des dermatoses observées varie selon le pays visité.

Dans les pays froids et montagneux comme le Népal, les infections cutanées prédominent, alors qu’en bord de mer ce sont les blessures superficielles et les coups de soleil.

Par exemple, au Népal, les dermatoses sont la troisième cause de consultation parmi les touristes ; il s’agit surtout d’infections cutanées bactériennes, fongiques et parasitaires (gale). Aux Fidji, les blessures (y compris celles causées par des animaux marins), les infections bactériennes et les éruptions cutanées (souvent liées à des brûlures solaires) représentent les principales dermatoses observées. Aux Maldives, les blessures superficielles (causées par des coraux, des coquillages…) et les allergies solaires sont également souvent en cause.

– Au retour de voyage

A ce moment-là, les dermatoses sont la troisième cause de consultation. Dans une étude sur 269 patients présentant une dermatose liée à un voyage en pays tropical, les lésions cutanées sont apparues pendant le voyage dans six cas sur dix et dans le mois qui a suivi le retour en France pour le reste. La moitié de ces dermatoses correspond à une maladie tropicale. Les diagnostics les plus communs sont la Larva migrans cutanée ankylostomienne (25 %), les pyodermites (18 %), une dermatose prurigineuse secondaire à une piqûre d’arthropode (10 %), une myiase (9 %), une tungose (6 %), une urticaire (5 %), un exanthème fébrile (4 %) et une leishmaniose cutanée (3 %). Une hospitalisation a été nécessaire dans un cas sur dix avec une durée médiane d’hospitalisation de 5 jours (2 à 21 jours).

Quelles dermatoses sont détectées au retour de voyage ?

– Ankylostomiase

Le diagnostic de la Larva migrans cutanée ankylostomienne est évoqué cliniquement devant un ou plusieurs sillons sous-cutanés érythémateux, serpigineux, prurigineux, migrateurs, apparus sur place ou dans le mois qui a suivi le retour.

Des complications locales sont possibles (surinfection ou lésions vésiculobulleuses développées en regard du trajet vermineux). La folliculite ankylostomienne en est une forme rare.

Le traitement de référence consiste en l’application locale d’une préparation topique de 10 à 15 % de thiabendazole, mais ce principe actif a été retiré du commerce. On utilise désormais l’albendazole ou l’ivermectine par voie orale. L’ordonnance comporte le plus souvent une dose orale unique de 12 mg d’ivermectine à prendre à jeun car c’est le médicament le plus régulièrement efficace en « traitement minute ».

– Piqûres ou morsures d’insectes ou d’arthropodes

Leurs conséquences constituent la deuxième cause de consultation au retour de voyage. Les myiases cutanées, la tungose et la gale sont fréquentes.

De plus, la plupart des pyodermites succèdent à une piqûre d’insecte, surinfectée du fait du grattage.

Les piqûres ou les morsures d’insectes ou d’arthropodes peuvent se compliquer de réactions prurigineuses locales : réactions urticariennes, prurigo bulleux, prurigo aigu.

Le prurigo aigu se manifeste par des papules érythémateuses, très prurigineuses, excoriées du fait du grattage et localisées au niveau des faces d’extension des membres inférieurs ou, plus rarement, des membres supérieurs. Cette dermatose nécessite l’application de dermocorticoïdes.

– Pyodermites

Les plus graves des dermatoses observées au retour d’un voyage sont les pyodermites dont les principales sont l’impétigo, l’ecthyma, les abcès sous-cutanés, les furoncles, l’intertrigo bactérien, les folliculites staphylococciques et les cellulites infectieuses. Un geste chirurgical est parfois nécessaire (abcès sous-cutané, cellulite nécrosante).

Dans les impétigo observés au retour de voyage, les bactéries en cause sont soit le staphylocoque (40 %), soit le streptocoque (20 %), soit une association streptocoque et staphylocoque (20 %), alors que l’examen bactériologique reste négatif dans 20 % des cas.

Les antibiotiques de choix pour traiter ces pyodermites sont les synergistines, les macrolides ou l’amoxicilline dans les cas où l’origine streptococcique est la plus probable (érysipèle).

– Leishmanioses

Les leishmanioses cutanées localisées sont relativement rares.

Elles ont en commun la longueur de la durée d’incubation (jusqu’à 5 mois après le retour), la prédominance masculine, la cause professionnelle du déplacement en pays tropical, le retard au diagnostic, les difficultés thérapeutiques et la possibilité d’observer des cas dans l’entourage.

– Helminthiases

L’urticaire aiguë, surtout quand elle s’accompagne d’une hyperéosinophilie, doit faire systématiquement évoquer une helminthiase invasive telle qu’une ascaridiase, une trichinellose ou une bilharziose.

A la phase invasive du cycle parasitaire, le meilleur argument du diagnostic est la positivité du sérodiagnostic.

Parmi ces helminthiases invasives, la bilharziose est particulièrement importante à reconnaître car les taux d’attaque sont en général très élevés parmi les groupes de voyageurs qui partagent la même exposition aux risques.

– Arboviroses et autres

Un exanthème fébrile doit faire évoquer systématiquement une arbovirose dont la dengue est l’une des principales causes. Au-delà de dix jours après le retour, le diagnostic d’arbovirose devient moins probable.

La survenue d’une éruption fébrile chez un voyageur revenant d’un pays tropical doit également faire éliminer des infections qui engagent le pronostic vital comme une méningococcémie, une fièvre hémorragique virale ou une rickettsiose.

* Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital de la Pitié-Salpêtrière; vice-président de la Société de médecine des voyages.