L’ordonnance d’une fillette souffrant de troubles de la croissance par déficit endocrinien

L’objectif majeur des traitements est la prise en charge d’un retard de croissance par Umatrope, associée à un apport vitaminique (Alvityl). Ponctuellement, le traitement d’un impétigo est assuré à la fois par voie locale (Septéal et Fucidine) et générale (Josacine).

Validation du choix des médicaments

Umatrope 18 UI (6 mg)/3 ml (somatropine) est une hormone de croissance (GH) biosynthétique. Son effet principal est la stimulation des cartilages de conjugaison des os longs. Elle a également des effets anabolisants, lipolytiques et provoque un hyperinsulinisme modéré. Elle est indiquée notamment dans le traitement à long terme des enfants atteints d’insuffisance hypothalamohypophysaire en hormone de croissance endogène.

La posologie usuelle est de 0,025 à 0,035 mg/kg/jour, soit 0,07 à 0,1 UI/kg/jour selon le Vidal, en injection sous-cutané ou intramusculaire. La dose hebdomadaire est repartie en 6 ou 7 injections.

Alvityl est une association polyvitaminique indiquée dans la prévention ou la correction de déficits liés à une alimentation insuffisante ou déséquilibrée (problèmes psychologiques, cantine…).

De 6 à 15 ans, la posologie usuelle est de 1 à 2 cuillères à café par jour.

Septéal (chlorhexidine) est un antiseptique bactéricide à large spectre et fongicide sur Candida albicans. La solution est utilisée en traitement local d’appoint des affections dermatologiques primitivement bactériennes ou susceptibles de se surinfecter. Elle doit être appliquée pure, en badigeonnage, sans la rincer, 2 fois par jour.

Fucidine (acide fusidique) est un antibiotique de la famille des fusidanines. Il est utilisé dans l’impétigo pour son activité antistaphylococcique et antistreptococcique.

Les applications locales, avec ou sans pansement, sont faites 1 ou 2 fois par jour après nettoyage de la surface infectée par un antiseptique.

Josacine (josamycine) est un macrolide indiqué aussi dans les infections à streptocoques et à staphylocoques cutanées bénignes, tels l’impétigo ou l’impétiginisation des dermatoses.

La posologie recommandée est de 50 mg par kg et par jour en 2 prises.

Détection des interactions médicamenteuses

Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse significative. La présence d’un inhibiteur enzymatique (josamycine) est sans conséquence sur le reste du traitement.

Elaboration d’une opinion pharmaceutique

– Contexte

-> Le retard de croissance

Le retard de croissance statural est défini par une taille inférieure d’au moins 2 DS à la taille moyenne pour un âge déterminé. La GH a un rôle central dans la modulation des phases de la croissance chez l’enfant. En cas de déficit total, la vitesse de croissance est diminuée d’un facteur 2 à 3 par rapport à la normale.

-> L’impétigo

Cette pyodermite très contagieuse, superficielle, vésiculobulleuse et croûteuse de la face et des extrémités, est due à un streptocoque A et/ou un staphylocoque doré. Elle survient par épidémies, en particulier dans les collectivités d’enfants. Son évolution est bénigne sous antibiothérapie.

– Validité de la prescription

La prescription initiale d’Umatrope doit être rédigée par un spécialiste hospitalier en pédiatrie et/ou endocrinologie et maladies métaboliques, sur une ordonnance pour médicament d’exception à 4 volets. Le pharmacien doit conserver le volet 4. Le renouvellement sur ordonnance à quatre volets, à l’identique, est possible par tout médecin.

– Analyse des posologies

-> Depuis le 1er juillet 2001, les dosages et posologies d’Umatrope sont exprimés peu à peu exclusivement en mg. Les conditionnements commercialisés avant cette date (cas de l’ordonnance) comportent encore le double affichage mg-UI. Les posologies ne sont pas modifiées : 1 mg correspond à 3 UI.

Le résultat obtenu est meilleur à dose maximale (0,035 mg/kg/jour) et en pratiquant une injection chaque jour.

Si l’administration est réalisée sur 6 jours, le temps de repos d’une journée peut faire croire au patient que le traitement peut être suspendu.

-> Pour Léa qui pèse 20 kg, la posologie requise est de 0,7 mg/jour soit 4,9 mg/semaine, ce qui correspond respectivement à 2,1 et 14,7 UI. Le pédiatre a prescrit 11 cartouches pour 3 mois. Pourtant, le calcul au plus juste de la quantité totale fait apparaître un total de 10 cartouches. La onzième est une unité de sécurité destinée à combler la perte éventuelle de principe actif (erreur dans le dosage, ampoule cassée…). Les pédiatres procèdent en général de cette façon sans qu’il y ait d’incidence sur le remboursement.

-> Pour Alvityl, les 3 cuillères à café quotidiennes (une de trop a priori) ne représentent qu’un apport de 450 unités par jour de vitamine D. Il n’y a donc pas de risque de surdosage chez cette petite fille.

-> Les autres posologies sont bonnes.

– Mise en place du traitement

-> Le traitement du retard de croissance n’est instauré qu’après avoir précisé l’étiologie du trouble par :

– l’étude des antécédents familiaux, taille des parents et de la fratrie, antécédents personnels (déroulement de la grossesse, âge gestationnel, conditions de l’accouchement, présentation en siège, poids, taille à la naissance…) ;

– un examen clinique : courbe de croissance, vitesse de croissance, taille et poids actuels, morphologie, âge osseux évalué par l’étude anatomoradiologique d’une radiographie du poignet et de la main gauche, comparée aux descriptions imagées d’un atlas de référence.

-> Si une étiologie évidente n’est pas fournie par les données cliniques, sont prescrits NFS, plaquettes, ionogramme, CRP, VS, recherche d’anticorps antigliadine et anticorps antiendomysium. Des radiographies du squelette sont effectuées à la recherche d’un retard de croissance constitutionnel. Un caryotype est réalisé systématiquement chez la fille, à la recherche d’un syndrome de Turner. Des dosages de T3, T4, TSH, cortisol urinaire, IGF, des tests de stimulation de la sécrétion de GH recherchent une pathologie endocrinienne (hypothyroïdie, hypercorticisme, déficit en GH parfois associé à un panhypopituitarisme). L’IRM cérébrale est pratiquée dans le cadre d’un déficit hormonal d’origine centrale. Pour Léa, le diagnostic a été méticuleusement mené et le déficit idiopathique complet en GH identifié.

-> L’impétigo est mineur. Le traitement antibiotique est probabiliste sans examen biologique préalable.

– Suivi du traitement

L’hormonothérapie par la GH est un traitement à long terme. Le traitement est poursuivi jusqu’à l’achèvement de la croissance, quand la vitesse de croissance devient inférieure à 3 cm/an et que l’âge osseux atteint 13 ans chez la fille et 15 ans chez le garçon.

Durant ce traitement, une surveillance clinique est pratiquée tous les 3 mois. En cas de céphalées sévères ou répétées, de troubles visuels, il est recommandé d’effectuer un fond d’oeil à la recherche d’un éventuel oedème papillaire.

La surveillance clinique s’accompagne d’analyses biologiques, en particulier de la fonction thyréotrope : T4 et T3 libres tous les 6 mois en raison du risque de survenue secondaire d’une hypothyroïdie centrale, la TSH restant basse. En cas d’hypothyroïdie, la coadministration d’hormones thyroïdiennes est indispensable pour optimiser l’action de la GH. La fonction thyréotrope est ensuite retestée après un temps d’arrêt de tout traitement.

Propositions de conseils

– Pour le retard de croissance

Les injections d’Umatrope sont pratiquées par une infirmière. Cependant, elles peuvent aussi être réalisées par les parents de Léa. Le stylo est fourni par le pédiatre hospitalier prescripteur.