Conseiller les médicaments chez l’enfant

EN PRATIQUE : FIÈVRE ET DOULEUR

AU COMPTOIR : « Ce dosage est-il adapté ? »

« Ma fille de deux ans a une rhinopharyngite et avait 38,5 °C hier soir. Il me reste des sachets de paracétamol à 300 mg. Puis-je lui en donner ? »

Votre réponse

« Les sachets à 300 mg sont en principe réservés aux enfants de 4 à 9 ans. A deux ans, on utilise les sachets à 200 mg, à renouveler si besoin toutes les six heures sans dépasser 4 sachets par jour. Mais il faut adapter la posologie au poids de votre fille. Combien pèse- t-elle ? »

Fièvre ou hyperthermie ?

La fièvre est une augmentation de la température corporelle sous l’effet d’une infection quel que soit l’agent responsable, alors que l’hyperthermie correspond à une élévation de la température corporelle sous l’influence de facteurs extérieurs : exercice musculaire intense, température extérieure très élevée, habillage excessif, bain trop chaud ou insuffisance d’apport hydrique.

On parle de fièvre pour une température centrale supérieure à 38 °C. La température s’accroît de 0,5 °C entre le matin et le soir. La fièvre est fréquente, utile et sans gravité par elle-même.

Rechercher la cause

L’origine est virale dans 90 % des cas alors qu’une cause bactérienne est plus rare. Mais la fièvre peut aussi faire suite à une vaccination. Au retour de zones endémiques, elle doit faire rechercher une maladie parasitaire. Une fièvre prolongée ou récurrente peut être présente dans des maladies inflammatoires.

Premières mesures à prendre

Découvrir l’enfant mais sans retirer tous les vêtements au point de provoquer des frissons, le faire boire régulièrement pour éviter la déshydratation, ne pas trop chauffer sa chambre (18-20 °C).

Les moyens physiques visant à refroidir la température (bain tiède, enveloppements frais) n’ont qu’un effet modeste et transitoire.

Complications

– Les convulsions fébriles Elles concernent 2 à 5 % des enfants et surviennent surtout entre 6 mois et 5 ans, lors d’une fièvre supérieure à 38 °C.

-#gt;Elles sont considérées comme « simples » si elles durent moins de 10 minutes et ne se produisent qu’une seule fois en 24 heures. En présence de convulsions ou de troubles de la conscience, il faut appeler les services de secours d’urgence, ne serait-ce que pour s’assurer que la convulsion n’est pas due à une méningite. Leur évolution est le plus souvent favorable, bien qu’un enfant sur trois récidive.

-#gt; Dans moins de 10 % des cas, ce sont des convulsions fébriles « complexes » : elles durent au-delà de 15 minutes ou plusieurs crises se manifestent à court intervalle, et touchent souvent des enfants ayant des antécédents neurologiques. Une hospitalisation et un bilan complet s’imposent.

– La déshydratation

La déshydratation, si l’enfant en bas âge ne boit pas assez, présente un caractère de gravité.

Quand consulter ?

Une consultation s’impose lorsque la fièvre dépasse 38,5 °C chez un bébé de moins de 3 mois ou 39,5 °C quel que soit l’âge, si la fièvre persiste plus de deux jours malgré le traitement, si l’enfant refuse de boire, a des diarrhées ou des vomissements, s’il est apathique ou particulièrement irritable, si des boutons apparaissent sur le corps ou en présence de plaques rouges (purpura).

Le traitement

Il n’est pas nécessaire de traiter systématiquement la fièvre, surtout si elle est bien supportée par l’enfant.

L’objectif est d’éviter que la température ne monte trop haut, pas de la normaliser à tout prix.

Le traitement, recommandé au-delà de 38,5 °C, a pour seul but d’améliorer le confort de l’enfant, en réduisant les céphalées ou les courbatures.

Il existe trois antipyrétiques : le paracétamol, l’aspirine et l’ibuprofène, d’efficacités jugées équivalentes sur la fièvre.

L’adjonction d’aspirine ou d’ibuprofène au paracétamol ne semble pas faire baisser la fièvre de façon plus efficace.

– Le paracétamol

Le paracétamol est utilisé à la dose de 60 mg/kg/jour en ne dépassant pas 80 mg/kg/jour (ou 3 g/jour chez l’enfant de plus de 38 kg) répartis en 4 ou 6 prises (10 mg/kg en 6 prises espacées de 4 heures ou 15 mg/kg en 4 prises toutes les 6 heures).

La très bonne tolérance du paracétamol en fait le traitement de première intention de la fièvre.

– L’aspirine

L’aspirine s’utilise à la dose de 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises (10 mg/kg en 6 prises espacées de 4 heures ou 15 mg/kg en 4 prises espacées de 6 heures).

L’aspirine doit être évitée dans les fièvres d’origine virale (grippe, varicelle…) en raison de l’apparition possible, bien que rarissime, d’un syndrome de Reye (troubles de la conscience, vomissements).

– L’ibuprofène

L’ibuprofène s’utilise à partir de 3 mois à la dose de 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises espacées de 6 heures (sans dépasser 30 mg/kg/jour) et doit être évité au cours de la varicelle en raison du rôle aggravant qu’il peut jouer dans ses complications infectieuses.

– Antalgie

Paracétamol, aspirine et ibuprofène se conseillent aux mêmes doses pour leur activité antalgique, mais ces deux dernières molécules ont une action anti-inflammatoire que n’a pas la première.

– Toxicité

-#gt; Pour l’aspirine, la dose toxique chez l’enfant est de 120 mg/kg. L’intoxication se manifeste par des nausées, des vertiges et des bourdonnements d’oreille, associés à une hyperthermie et des convulsions pouvant conduire jusqu’au coma.

-#gt; Avec le paracétamol, la dose de 150 mg/kg en une prise provoque une cytolyse hépatique parfois mortelle. Nausées et vomissements n’apparaissent que 12 à 24 heures après l’absorption. Les signes de cytolyse se manifestent vers le troisième ou quatrième jour et conduisent à l’insuffisance hépatique aiguë au cinquième ou sixième jour.

-#gt; Avec l’ibuprofène, la marge de sécurité est élevée, de l’ordre de 10 fois la dose thérapeutique. L’intoxication se manifeste par des nausées et vomissements, pouvant aller jusqu’à des convulsions et une atteinte rénale en cas d’ingestion massive.

POUR APPROFONDIR : La prise de température doit être fiable et la voie retenue acceptée

LA BONNE MESUREValeur à ajouter à la température mesurée pour obtenir la température rectale équivalente

-#gt; La voie rectale reste la plus fiable pour mesurer la température corporelle, avec une lecture en 1 à 2 minutes. Elle ne peut être utilisée si l’enfant est trop réticent ou lors de diarrhées. Les autres voies sont plus faciles d’accès mais soumises à des variations.

-#gt; La voie buccale nécessite 7 à 10 minutes et le thermomètre doit être positionné sous la langue.

-#gt; La voie axillaire est plus longue (10 à 20 minutes en théorie) et peut être influencée par la température ambiante et les variations de la circulation superficielle.

-#gt; La voie auriculaire reflète fidèlement la température centrale car le tympan est irrigué par les mêmes flux sanguins que le centre de régulation de la température situé dans le cerveau. La température est mesurée en 1 à 2 secondes mais tout obstacle peut fausser le résultat. Un bouchon de cérumen, un écoulement lors d’une otite ou une déformation du conduit auditif sont des contre-indications à l’usage de cette méthode. Par ailleurs, la taille de l’embout n’est pas appropriée chez les très jeunes enfants et cette méthode est déconseillée chez les enfants de moins de 3 mois. Une mesure fiable pour cette voie reste difficile.

-#gt; La voie frontale n’est pas recommandée car peu fiable.

EN PRATIQUE : PATHOLOGIES ORL

AU COMPTOIR : « Mes deux enfants sont enrhumés »

« Mes deux enfants de 2 et 8 ans sont enrhumés, sans fièvre. Ils ont les mêmes symptômes, je compte donc leur donner les mêmes produits. »

Votre réponse

« Vous pouvez éventuellement utiliser la même solution de lavage du nez, mais il faut changer les embouts. Chez l’aîné seulement, utilisez en plus un traitement par voie orale. »

Le rhume

– Le premier traitement consiste à nettoyer et désinfecter le nez plusieurs fois par jour, en effectuant un lavage au sérum physiologique ou avec une solution adaptée (voir « Pour approfondir » page 5). Des gouttes nasales antiseptiques peuvent ensuite empêcher le développement de l’infection ou traiter un écoulement déjà purulent. Selon leur composition, les gouttes et les solutions huileuses sont à utiliser avec précaution en fonction de l’âge de l’enfant : camphre et dérivés terpéniques à partir de 30 mois, solutions huileuses dès 7 ans et vasoconstricteurs chez les plus de douze ans.

– Les inhalations contiennent des dérivés terpéniques qui décongestionnent l’oropharynx mais sont réservées aux enfants de plus de 12 ans et en l’absence d’antécédents de convulsions. Idem pour les inhalateurs de poche (Vicks Inhaler, Humex…).

– Les pommades en application sur le thorax ou sur le dos contiennent aussi des dérivés terpéniques. Elles sont contre-indiquées chez l’enfant de moins de 30 mois et souvent réservées à l’enfant de plus de 7 ans. Vicks Vaporub est contre-indiqué en dessous de 6 ans, Bronchodermine et Pectoderme en dessous de 30 mois.

– Un traitement général peut être proposé à partir de 6 ou 12 ans selon la composition. En cas de rhinorrhée avec éternuements, les antihistaminiques sont utiles. Toutes les spécialités à base de pseudo-éphédrine sont à réserver aux plus de 15 ans. Les sachets de Fervex s’utilisent à partir de 6 ans, les gélules de Rhinofébral dès 12 ans. Tenir compte de la teneur en paracétamol par unité de prise.

La toux

– Toux sèche

En cas de toux sèche et tenace, un antitussif est efficace, en particulier le soir au coucher. Le choix des spécialités est large mais attention à l’âge de l’enfant en fonction de la composition ! La consultation s’impose si la toux est rauque, en cas de gêne respiratoire, si elle s’accompagne d’une forte fièvre, si des sifflements lui sont associés ou si l’état général se détériore.

-#gt; Les antitussifs opiacés (codéine, pholcodine, codéthyline, dextrométhorphane) sont contre-indiqués en dessous de 30 mois à cause du risque de dépression respiratoire.

-#gt; Les antihistaminiques, parfois associés à un autre produit, sont en général réservés aux plus de un an. La prise de l’antitussif doit être interrompue dès la disparition de la toux.

– Toux grasse

En cas de toux productive, les spécialités à base d’acétylcystéine ou de carbocistéine diminuent la viscosité des sécrétions bronchiques et facilitent leur expectoration. Elles s’administrent à partir de l’âge de un mois, pendant cinq jours consécutifs.

Les suppositoires qui contiennent des dérivés terpéniques, parfois associées au paracétamol, peuvent être conseillés dans les affections bronchiques bénignes.

Le mal de gorge

Si les maux de gorge s’accompagnent de fièvre, d’une gêne à l’alimentation, d’otalgie ou de ganglions au niveau du cou, une consultation rapide chez le médecin s’impose afin de déterminer le germe éventuellement responsable et choisir un traitement adapté.

– Les pastilles à sucer sont réservées aux enfants de plus de 6 ans, tant pour leur forme galénique inadaptée aux jeunes enfants qu’à cause de leur composition.

Les anesthésiques locaux (lidocaïne, tétracaïne) sont contre-indiqués en dessous de 6 ans et à utiliser avec précaution jusqu’à 12 ans en raison des effets systémiques toxiques possibles. Ils peuvent aussi causer des troubles de la déglutition et doivent donc être pris à distance des repas pour éviter les fausses-routes.

Les antibiotiques (tyrothricine, bacitracine) sont eux aussi réservés aux plus de 6 ans.

– Les collutoires contiennent des antiseptiques, des anesthésiques locaux et/ou des antibiotiques et peuvent être donnés à partir de 6 ans et de 12 ans en présence d’anesthésiques locaux, pour une durée maximale de 5 jours.

– Un sirop à base d’alpha-amylase (Maxilase) calme l’inflammation et la douleur et peut être administré dès l’âge de 6 mois. Jusqu’à 3 ans, la dose nécessaire est de 5 ml trois fois par jour et au-delà de 10 ml trois fois par jour.

– Les gargarismes ne sont pas recommandés car ils peuvent entraîner l’extension éventuelle de l’infection existante à tout l’oropharynx.

– Les suppositoires à base de sel de bismuth, qui sont parfois associés à des dérivés terpéniques, sont réservés aux enfants plus de six ans.

POUR APPROFONDIR : Pour un lavage du nez efficace

Le lavage des fosses nasales doit éviter que la solution ne descende dans la gorge. Il s’effectue deux à trois fois par jour, de préférence avant les repas ou la tétée. Les solutions de lavage se divisent en quatre catégories : antiseptique (Prorhinel), sérum physiologique et solutions d’eau de mer isotoniques (Stérimar, Humer, Physiomer…), solutions d’eau de mer hypertoniques pour les enfants de plus de six ans (Sinomarin et Lyomer qui produisent un appel d’eau par effet osmotique et désobstruent le nez mais donnent des picotements parfois désagréables), solutions enrichies en oligoéléments à utiliser en cure de 15 jours (Oligorhine, Stérimar Cu pour les épisodes infectieux, Stérimar Zn pour les épisodes allergiques, Stérimar S en cas d’infections récidivantes, Seromer Oligo, Uriage Isophy…).

Le mouchage : avant et après

Il est préférable de faire moucher l’enfant ou de recourir au mouche-bébé avant de procéder au lavage. Après le lavage de chaque narine, le mouchage permet d’évacuer l’excès de mucosités qui ne s’est pas écoulé spontanément.

Chez le nourrisson

-#gt; L’allonger sur le dos et incliner sa tête sur un côté.

-#gt; Maintenir sa tête pour prévenir tout mouvement brusque.

-#gt; Introduire l’embout du spray ou la dose unitaire dans la narine supérieure.

-#gt; Effectuer une pulvérisation franche du spray ou des pressions successives de la dosette, jusqu’à ce que le liquide s’écoule par la narine inférieure (côté de la table à langer ou du lit).

-#gt; Le redresser pour que les mucosités s’écoulent.

-#gt; Recommencer en tournant sa tête de l’autre côté.

-#gt; L’utilisation du mouche-bébé après le lavage de chaque narine permet d’aspirer un maximum de mucosités.

Chez l’enfant à partir de deux à trois ans

-#gt; Procéder préalablement au mouchage, une narine après l’autre.

-#gt; Le placer debout, la tête inclinée à l’horizontale au-dessus du lavabo.

-#gt; Introduire la solution de lavage dans la narine supérieure.

-#gt; Répéter avec l’autre narine en tournant sa tête de l’autre côté.

-#gt; Procéder à un second mouchage une fois le lavage terminé.

EN PRATIQUE : TROUBLES DU SOMMEIL

AU COMPTOIR : « Ma fille ne s’endort jamais avant minuit »

« Caroline a 11 ans. Elle se couche à 21 heures, mais elle ne dort pas avant minuit et accumule un retard de sommeil. Que puis-je faire ? »

Votre réponse

« Votre fille est peut-être stressée par l’école. Incitez-la à rester couchée, même si l’endormissement lui semble long. Donnez-lui occasionnellement un produit à base de plantes. »

Chercher la cause

Une poussée dentaire, des coliques, une rhinopharyngite ou une pathologie chronique (reflux gastro-oesophagien, asthme…) peuvent être en cause, tout comme des problèmes affectifs ou psychologiques (déménagement récent, nouvelle école, nouveau mode de garde, nouvelle nourrice, naissance dans la famille…).

Conseils pratiques

-#gt; Respecter un horaire de coucher régulier, adapté à l’âge.

-#gt; Faire une sieste chez les plus jeunes.

-#gt; Etablir une routine du coucher, même chez les plus grands.

-#gt; Veiller à ce qu’il n’y ait pas de jeux vidéo dans l’heure qui précède le coucher.

-#gt; Corriger les mauvaises habitudes (jeux, câlins prolongés, nuit dans le lit parental) si elles sont installées.

Traitement

Aucun médicament ne guérit un trouble du sommeil. En cas d’échec des mesures simples et lorsque l’insomnie est mal vécue par l’enfant, il est possible de donner un médicament de phytothérapie (voir tableau ci-dessus) ou homéopathique (Dolisédal, Sédatif PC, Quiétude, Noctium, Lehning L.72, Homéogène 46…). Cela doit rester occasionnel et sur des périodes inférieures à 10 jours.

POUR APPROFONDIR : Maîtriser les rythmes du sommeil

– Le nouveau-né dort en moyenne 16 heures par jour. Il n’a pas encore de rythme jour/nuit. Des plages de sommeil calme et de sommeil agité se succèdent dans les mêmes proportions.

– L’enfant de 1 à 6 mois dort toujours autant mais les composantes du sommeil de l’adulte vont se manifester. La périodicité jour/nuit apparaît vers l’âge d’un mois, le sommeil nocturne atteint 9 heures entre 3 et 9 mois, le sommeil agité diminue et le sommeil calme devient le sommeil lent de l’adulte.

– Entre 6 mois et 4 ans : à 6 mois, l’enfant dort encore en moyenne 15 heures. Cette quantité de sommeil va passer à 13-14 heures vers 2 ans puis à 12 heures entre 3 et 5 ans. Le temps de sommeil diurne diminue avec le nombre de siestes. La structure du sommeil est proche de celle de l’adulte.

– De 4 à 12 ans, la sieste disparaît et la durée du sommeil devient inférieure à 12 heures. Les impératifs scolaires accentuent cette réduction du sommeil vers 6 ans. L’endormissement est rapide et commence par une longue phase de sommeil lent profond. La transition vers la phase de sommeil paradoxal est difficile et explique certains troubles passagers tels que les terreurs nocturnes ou le somnambulisme.

– Chez l’adolescent, les besoins physiologiques ne diminuent pas, bien que les impératifs scolaires réduisent de presque 2 heures le sommeil nocturne par rapport aux besoins. Les transformations hormonales de la puberté entraînent des endormissements plus difficiles. Le sommeil lent profond devient de plus en plus léger en début de nuit.

EN PRATIQUE : PLAIES ET BRÛLURES

AU COMPTOIR : « Sa brûlure a formé une cloque »

« Mon fils de cinq ans a reçu des projections d’huile sur le visage et sur une main en se penchant au-dessus de la poêle.

Il n’a que des traces rouges sur les joues mais une cloque s’est formée sur sa main. »

Votre réponse

« Appliquez une crème calmante et hydratante plusieurs fois par jour sur son visage. Il faut également que vous désinfectiez la brûlure de la main sans percer la cloque, puis que vous la protégiez avec un pansement spécifique. N’hésitez pas à lui donner du paracétamol pour calmer la douleur. »

Les antiseptiques

Le produit ne doit évidemment pas piquer, ne pas être allergisant, être efficace et si possible utilisable à tout âge.

Les présentations en spray évitent la contamination bactérienne et allongent la durée de conservation après l’ouverture (limitée à 15 jours pour un flacon).

Il faut toujours nettoyer la plaie à l’eau et au savon avant d’appliquer l’antiseptique.

Il ne faut jamais utiliser un antiseptique sur une grande surface sans avis médical car des effets systémiques par résorption cutanée sont possibles.

– A privilégier

-#gt; Dès la naissance, sur la peau et sur les muqueuses : les dérivés chlorés (Dakin Cooper, Amukine).

-#gt; Au-dessus de un mois, en évitant les muqueuses : les solutions aqueuses de chlorhexidine à 0,05 % (Dosiseptine, Merfène, Chlorhexidine Gilbert…).

– A éviter

L’alcool et les formules alcooliques qui piquent, les dérivés mercuriels allergisants, les colorants comme l’éosine, la fluorescéine, la solution de Milian au faible pouvoir antiseptique, à réserver pour leur effet asséchant (érythème fessier). L’Eau oxygénée, au faible pouvoir antiseptique, est essentiellement hémostatique.

– A utiliser avec précaution

-#gt; Les ammoniums quaternaires associés à la chlorhexidine (Biseptine, Dermaspray, Mercryl) sont à éviter chez le nourrisson ou en cas de brûlures.

-#gt; Les dérivés iodés (Bétadine, Poliodine 10 %, Povidone Merck 10 %) sont contre-indiqués en dessous de un mois et à utiliser avec précaution jusqu’à 30 mois (application brève, peu étendue, en rinçant à l’eau stérile). Ils sont à éviter sur les muqueuses et à réserver aux petites surfaces.

Les soins contre les brûlures

Seules les brûlures légères peuvent faire l’objet d’un conseil à l’officine.

Si la brûlure présente un aspect blanchâtre, avec une ou plusieurs cloques de grande superficie, chez un nourrisson ou un jeune enfant, atteint les zones proches des yeux ou de la bouche, ou si un produit chimique est en cause, une consultation d’urgence s’impose.

-#gt; Le premier geste consiste à refroidir la brûlure avec de l’eau froide pendant 15 minutes.

-#gt; Désinfecter ensuite avec un antiseptique aqueux (chlorhexidine aqueuse ou Dakin) non piquant : éviter les antiseptiques alcoolisés, colorés, camphrés ou à base d’Eau oxygénée.

-#gt;Ne jamais percer les cloques : la peau se rompra d’elle-même pendant le processus de cicatrisation.

Selon l’étendue et la localisation de la brûlure, on peut ensuite calmer la douleur et hydrater avec une crème (Biafine, Osmosoft…) ou appliquer un pansement qui prévient la surinfection bactérienne et favorise la cicatrisation.

Les pansements hydrocolloïdes (carboxyméthylcellulose), lipidocolloïdes (carboxyméthylcellulose + vaseline), les hydrogels (glycérine + eau) ou les polyuréthannes peuvent être utilisés même chez les nourrissons, sans risque d’allergie, à l’inverse des tulles contenant des dérivés terpéniques ou iodés.

Les éruptions

L’ennemi du bouton, qu’il s’agisse d’une piqûre d’insectes ou de végétaux, est le grattage, porte d’entrée à la surinfection bactérienne. Tant que les boutons ne sont pas infectés, l’application d’une pommade antiprurigineuse permet de calmer les démangeaisons et l’inflammation.

-#gt; Les principes actifs utilisables sont l’isothipendyl (Apaisyl, Sédermyl), la prométhazine (Phénergan) et, à partir de 30 mois, le crotamiton (Eurax), l’association méfénidranium-lidocaïne (Onctose) et la quinisocaïne (Quotane).

-#gt; Les pommades à l’hydrocortisone (Cortapaisyl, Dermofénac, Onctose hydrocortisone…) s’utilisent à partir de 6 ans et Mitocortyl dès 12 ans, en limitant la durée de traitement à trois jours.

-#gt; Un antihistaminique par voie générale peut être proposé en préférant une prise vespérale à cause de l’effet sédatif. Si le bouton est infecté, arrêter l’utilisation locale d’antiprurigineux.

-#gt; Face à un urticaire, hors signes de gravité qui impliquent une consultation (difficultés respiratoires ou à la déglutition, gonflement des zones atteintes), aucun traitement local ne se justifie. Administrer un antihistaminique par voie orale jusqu’à disparitions des symptômes.

Coups et bosses

– Eliminer la gravité

A la suite d’un coup ou d’une chute, si l’enfant perd connaissance, souffre de céphalées, a envie de vomir, s’il a des difficultés inhabituelles pour parler ou s’il s’est cassé des dents, il doit être orienté rapidement vers une prise en charge médicale. Sinon, des soins à la maison sont envisageables. Cependant, il faut conseiller aux parents de surveiller attentivement la survenue éventuelle des signes précités dans les heures suivant le traumatisme.

– Les préparations locales

-#gt; Les pommades, gels ou crèmes à l’arnica ou ecchymolytiques (Hémoclar…) ne doivent pas être appliqués sur une plaie ouverte.

-#gt; Celles à base de menthol ne s’emploient pas en dessous de sept ans.

– L’arnica en homéopathie

Administrer le plus rapidement possible après le choc 10 granules ou une dose en 5 ou 9 CH (à renouveler 20 à 30 minutes plus tard).

– Les antalgiques

Par voie orale, les antalgiques s’imposent en cas de douleur vive.

POUR APPROFONDIR : Les principales dermatoses pédiatriques

– Les croûtes de lait se manifestent dans les premiers mois de la vie, sous forme de croûtes jaunes, grasses et adhérentes sur le cuir chevelu, parfois au niveau du visage. Elles sont dues à une hypersécrétion physiologique de sébum chez le nourrisson et tendent à disparaître à partir de l’âge de 6 mois.

– Les dartres sont des irritations du visage qui apparaissent sous l’action du froid, de la sécheresse, d’un chauffage excessif ou du vent. La zone altérée est rouge, sèche, parfois craquelée avec de légères démangeaisons.

– L’eczéma (ou dermatite) atopique est caractérisé par un aspect inflammatoire squameux avec présence de microvésicules, qui suintent sous l’effet du grattage puis cicatrisent en laissant place à des zones lichénifiées, un prurit important et une évolution chronique par poussées. Entre deux poussées, la peau est très sèche. L’eczéma apparaît dès les six premiers mois de la vie et se présente différemment selon l’âge. Chez le nourrisson, il commence souvent par le visage et touche les parties en relief (joues, épaules, cuir chevelu, thorax). A partir de 2 ans, il touche préférentiellement les plis de flexion des membres (coude, genou, poignet). Chez l’adolescent, l’eczéma est présent dans les plis de flexion des membres et au niveau de la voûte plantaire. La complication la plus fréquente est la surinfection bactérienne ou virale des lésions.

– L’impétigo est une dermatose bactérienne à staphylocoque doré et/ou streptocoque, caractérisée par des petites lésions suintantes qui évoluent en croûtes jaunes, autour de la bouche ou du nez, plus rarement sur les bras ou les jambes

– La varicelle est due à un Herpèsvirus. L’éruption prurigineuse apparaît par poussées successives pendant 2 à 4 jours et s’accompagne d’une légère fièvre. Elle débute dans le cuir chevelu, gagne le cou puis le tronc et les extrémités, parfois les muqueuses. Les boutons, initialement au stade de macules, évoluent en vésicules contenant un liquide clair puis trouble, et se transforment en croûtes qui tombent après 8 à 10 jours.

EN PRATIQUE : TROUBLES DIGESTIFS

AU COMPTOIR : « Ma fille a la diarrhée »

« Il y a une épidémie de gastroentérite à l’école et ma fille de 7 ans est rentrée à la maison en se plaignant d’avoir mal au ventre. Maintenant, elle a la diarrhée.

Que me conseillez-vous pour la soulager ? »

Votre réponse

« Donnez-lui un médicament pour restaurer la flore intestinale et un pansement digestif qui soulagera ses crampes et raccourcira la durée de la diarrhée. Faites-la boire beaucoup et adaptez son alimentation. »

Les diarrhées

– La priorité : réhydrater

La réhydratation, exclusive pendant 24 heures, se fait au moyen de solutés à base de sucre et de sels minéraux (GES 45, Alhydrate, Fanolyte, Picolite, Hydrigoz…). Proposée en petites quantités (1 cuiller à café toutes les 10 minutes), elle est progressivement augmentée pour laisser l’enfant boire à volonté. Lors de vomissements, la réhydratation doit être très fractionnée (l’apport en sucre fait en général cesser les vomissements). Si les vomissements ou le refus du biberon empêchent la réhydratation, si la perte de poids est supérieure à 10 % ou en présence de fièvre, il faut consulter en urgence.

– Soulager les douleurs abdominales

Les pansements digestifs à base d’argile (Smecta, Actapulgite) améliorent l’aspect des selles (absorption des toxines) et réduisent de 24 heures à 48 heures la durée de la diarrhée. Inconvénient : le goût. Il peut être masqué par l’ajout de sucre avant dilution ou l’incorporation à une compote.

En cas de refus, Sacolène pédiatrique à base de lactoprotéines méthyléniques est un adsorbant au goût plus agréable.

– Restaurer la flore intestinale avec des ferments lactiques : Bacilor, Carbolevure, Carbosylane, Lactéol, Lactéol Fort, Lyo-Bifidus, Ultra-Levure (en ouvrant les gélules)…

– Réalimenter

La solution de réhydratation est poursuivie 5 jours, entre les repas pour une meilleure absorption, avec la reprise progressive de l’alimentation. Le lait artificiel doit être remplacé par une formule sans lactose jusqu’à ce que les selles soient redevenues normales, puis réintroduit progressivement sur une semaine.

Les vomissements

Le vomissement en jet chez le nourrisson est le plus souvent évocateur d’un reflux gastro-oesophagien mais peut aussi révéler une hernie.

Une consultation médicale s’impose lorsque les vomissements persistent plus de 6 heures chez le nourrisson ou au-delà de 24 heures chez un petit enfant, si l’état général de l’enfant se détériore, si l’enfant se plaint de douleurs abdominales, en cas de raideur de la nuque ou si une forte fièvre se déclare.

Lorsque les vomissements correspondent à une infection gastro-intestinale bénigne, l’administration d’antinauséeux est possible chez les plus de 2 ans et pendant 2 jours. Il ne faut rien donner chez un enfant plus jeune sans avis médical, à l’exception de paracétamol s’il a une fièvre associée (préférer la forme suppositoire).

La constipation

-#gt;Le nourrisson souffre rarement de constipation et, s’il est allaité, il est normal qu’il n’ait pas de selles pendant plusieurs jours. La consultation s’impose si la constipation dure depuis plus d’une semaine et que le bébé est agité ou pleurniche (malformation ou invagination intestinale possibles).

-#gt;Chez les enfants plus grands, la constipation occasionnelle peut être due à des erreurs alimentaires alors que la constipation chronique est le plus souvent d’ordre psychologique. Un avis médical est souhaité si la muqueuse anale saigne ou présente des lésions.

– Prise en charge

Les règles hygiénodiététiques (eau d’Hépar ou de Contrex, fibres, graisses non cuites…) sont le plus souvent suffisantes. Inciter l’enfant à ne jamais se retenir.

-#gt; Les laxatifs peuvent être utilisées ponctuellement lorsque la constipation résiste aux mesures alimentaires adaptées. Ils ne doivent pas devenir une habitude car l’accoutumance favorise en retour la constipation.

-#gt; Les laxatifs osmotiques sont les mieux tolérés : ils retiennent l’eau dans les selles et les empêchent de durcir.

-#gt; Les laxatifs lubrifiants facilitent le transit mais diminuent l’absorption des vitamines A, D, K, et E.

-#gt; Les traitements par voie rectale déclenchent le réflexe de défécation par stimulation du rectum, mais ils peuvent perturber ce réflexe naturel s’ils sont utilisés trop souvent.

-#gt; Les laxatifs de lest (Spagulax, Transilane…), qui agissent en augmentant le volume des selles, sont à éviter chez les enfants. Ils ont un délai d’action de 2 à 3 jours et peuvent provoquer des ballonnements.

POUR APPROFONDIR : L’appendicite et l’occlusion

Diarrhées, vomissements et douleurs abdominales sont présents dans de nombreuses pathologies chez l’enfant. Le diagnostic différentiel de la gastro-entérite doit éliminer l’appendicite aiguë et l’occlusion intestinale.

L’appendicite

Cette inflammation d’origine infectieuse de l’appendice a un diagnostic essentiellement clinique : douleurs abdominales au niveau de la fosse iliaque droite sans contracture, nausées ou vomissements, constipation, fièvre peu élevée sauf s’il s’agit d’une péritonite. La douleur est plus marquée lorsque l’enfant marche. Le traitement est l’appendicectomie, par voie chirurgicale ou coelioscopique. Non opérée, l’appendicite peut évoluer en abcès localisé ou en péritonite généralisée. Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans, les signes cliniques peuvent être attribués à une gastro-entérite.

L’invagination intestinale aiguë

Il s’agit de la cause la plus fréquente d’occlusion chez le nourrisson et le jeune enfant (moins de 2 ans). Elle se définit par la pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent avec occlusion de la lumière intestinale. Les douleurs abdominales prennent la forme de crises paroxystiques avec des accès de pâleur, suivies de périodes d’accalmie. Puis les crises se rapprochent et durent de plus en plus longtemps. Les vomissements sont inconstants, jaunâtres ou verdâtres, avec refus de s’alimenter. On retrouve parfois du sang dans les selles. Le traitement est médical voire chirurgical dans les cas graves.

COMMUNIQUEZ ! CONSEILLER LES MÉDICAMENTS CHEZ L’ENFANT

DES IDÉES DE VITRINES

Simple et rapide à mettre en place, cette vitrine évoquant Pimprenelle et Nicolas renverra petits – et grands – dans les bras accueillants du marchand de sable. Son objectif : séduire et rassurer.

Malin !

Pour fabriquer le fond de cette vitrine, récupérez des panneaux (1) que vous pouvez assembler avec du Scotch et que vous recouvrirez de papier ou de tissu bleu nuit (2) sur lequel vous pouvez ajouter des étoiles (en plastique phosphorescent ou en gommettes brillantes).

Pour les étiquettes prix (4), récupérez des panneaux de petite taille et collez-y des feuilles de couleur éventuellement agrémentées de dessins.

Découpez le nuage dans un papier blanc (3) suffisamment rigide pour tenir droit et suspendez-le au plafond avec du fil de nylon.

Les fournitures

– Panneaux vitrine

– Tissu satiné ou papier bleu nuit

– Gommettes en forme d’étoiles

– 3 oreillers avec des taies de couleur pastel

Les slogans

– « Bonne nuit les petits »

– « Quand la fièvre monte »

– « Un petit nez bien dégagé »

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Différenciez le rayon enfant

MISE EN PLACE

Exposez et dédoublez

Si la demande spontanée de votre clientèle est importante ou si vous souhaitez mettre plus particulièrement en valeur votre offre conseil dans le domaine pédiatrique, misez sur un meuble qui lui sera entièrement dédié. Placée au sein du rayon adulte, l’offre serait beaucoup moins visible et surtout moins claire. Intitulez la signalétique « Enfant » ou « Pédiatrie » puis expliquez étagère par étagère la fonction des médicaments exposés (fièvre et douleur, rhume, toux…). L’idéal est de situer le rayon « médication familiale pédiatrique » derrière le comptoir le plus proche du coin enfants.

Respectez les règles classiques d’exposition : regroupement par classes thérapeutiques puis par famille, exposition des produits de demande spontanée à forte rotation (au moins vingt unités par an), respect des variations saisonnières, pas plus de deux produits par niveau pour une largeur d’étagère d’environ 60 à 70 cm.

Le rangement à l’arrière

Si la demande spontanée est peu importante, inutile d’exposer les médicaments, mais, dans tous les cas, l’organisation d’un meuble spécifique en zone arrière permet de répondre aux demandes de façon efficace. Respectez également les grandes familles. Pensez à différencier les âges critiques par des pictogrammes au sein du rayon (un dessin de bébé, « plus de 7 ans ! »…).

Vous gagnerez du temps en réfléchissant en amont au rangement et à la mise à disposition pour l’équipe d’outils rapides à consulter. Dans un classeur ou, mieux encore, sur informatique, mettez en place des fiches pathologie permettant à chacun de déterminer en fonction des réponses du client le meilleur conseil (vous aurez au préalable sélectionné avec l’équipe les traitements préconisés en fonction des cas de comptoir les plus fréquents). Au sein du rayon, chaque produit conseil sélectionné est accompagné d’une « fiche médicament » reprenant l’argumentaire et les conseils à délivrer pour ce produit.

Vous pourrez ainsi, pour les cas de comptoir les plus courants, proposer à vos clients un conseil rapide, efficace et argumenté et gagnerez à coup sûr en crédibilité.

En collaboration avec Joëlle Hermouet, directrice de Formaplus et auteur du « Médicament familial » et de « Merchandising », collection « Les Essentiels du pharmacien », Editions du Moniteur.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Séduisez l’enfant et ses parents

Trois questions doivent fuser pour identifier l’âge, le poids et l’état général. Les deux premières valident les principes actifs et les doses à administrer, la troisième permet de choisir la forme. L’enfant vomit-il ? Si oui, il faudra privilégier les suppositoires. Il a des diarrhées ? Pas de suppositoires.

Optimisez la compréhension

Faites le maximum pour favoriser la compréhension. N’hésitez pas à expliquer l’utilité et le mode d’utilisation. Utilisez vos talents de pantomime pour le mouche-bébé ou le lavage du nez.

Si l’enfant est présent lors de la demande de conseil et s’il a plus de trois ans, intégrez-le à la discussion sans bêtifier votre discours. Si vous essayez de l’amadouer, il s’en rendra compte et se demandera quelle est l’anguille sous roche. Optez pour un ton à la fois rassurant et sûr. La raison est double : obtenir l’assentiment tacite des parents, nécessaire à une bonne administration, et faire en sorte que l’enfant s’en aperçoive et soit tranquillisé. Quand vous parlez, veillez donc à le regarder.

N’éludez pas les points négatifs

Le médicament conseillé est exactement celui qui convient mais il a un gros inconvénient : son goût. La jouer discrète ? Mauvaise idée. Les parents ne doivent pas être pris au dépourvu en rentrant à la maison. Annoncez clairement la couleur : « ça va être difficile car ce sirop n’est pas bon, mais il est indispensable. » Pour masquer le goût, les astuces qui vous paraissent les plus évidentes sont bonnes à rappeler.

Ramenez le médicament à sa juste valeur

L’apprentissage du médicament commence jeune et le moindre bobo réel ou feint ne se traite pas forcément par un médicament.

Réaffirmez que le médicament n’est ni une solution de facilité, ni un bonbon. Il doit être utilisé à bon escient.

Concluez en précisant que tout médicament est potentiellement dangereux et qu’il ne faut donc jamais le laisser à la portée des enfants, quel que soit leur âge.

DOCUMENTEZ-VOUS

LIVRES

La consultation pédiatrique

J.-L. Ployet, M. Brémont, J. Papoin, éditions Masson

L’approche pratique des trois auteurs, pédiatres, peut intéresser le pharmacien car la pédiatrie est abordée par les symptômes les plus rencontrés.

Le diagnostic différentiel, la conduite à tenir, les traitements et les conseils à donner aux patients sont détaillés pour chaque symptôme.

SERVICE D’INFORMATION

IMAGE

Information sur les médicaments administrés pendant la grossesse et chez les enfants, hôpital Robert-Debré, 48, bd Serrurier, 75935 Paris Cedex 19 – Tél. : 01 40 03 21 49. E-mail : raphael.serreau@rdb.aphp.fr

Réservé aux professionnels de santé, le centre IMAGE est intégré au service de pharmacologie pédiatrique et de pharmacogénétique du Pr Evelyne Jacqz-Aigrain. Il est facilement accessible et pointu dans ses réponses.

RECTIFICATIF

Une coquille s’est glissée dans le « Cahier conseil » n° 54 « Intoxications environnementales » du 5 mars 2005 (« Le Moniteur » n° 2572) : dans la partie consacrée au plomb, pages 4 et 5, il faut lire µg/l et µmol/l à la place de mg/l et mmol/l, aussi bien dans le texte que dans le tableau du suivi de la plombémie chez l’enfant.

Cinq messages à faire passer

-#gt; Recourir à des mesures physiques avant toute prise de médicament.

-#gt; N’utiliser qu’un seul médicament, sans alternance ou association avec un autre en première intention.

-#gt; Vérifier que l’enfant n’a pas déjà pris le même antipyrétique sous une forme ou sous une autre.

-#gt; Respecter strictement les doses et le nombre de prises indiquées.

-#gt; Le traitement antipyrétique doit être proposé en continu pendant les premières 24 heures.

Codéine et douleur

La codéine est utilisée contre les douleurs d’intensité modérée à intense. La dose quotidienne de codéine recommandée est d’environ 3 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises.

Les doses maximales recommandées sont de 1 mg/kg par prise et de 6 mg/kg/jour. La spécialité

Codoliprane Enfant peut être délivrée sans ordonnance à partir de six ans. Chaque comprimé sécable renferme 400 mg de paracétamol et 20 mg de codéine.

Oreille : la consultation s’impose

L’otalgie et/ou otorrhée sont les deux symptômes révélateurs d’une otite. L’otite séreuse est la seule affection de l’oreille qui n’occasionne pas de plainte de l’enfant. Il faut toujours consulter le médecin. La douleur peut être soulagée par la prise de paracétamol à la dose appropriée. Dans le cas d’un écoulement, on peut placer en attendant la consultation une mèche de gaze à l’entrée du conduit auditif. Il ne faut jamais administrer de gouttes auriculaires sans avis médical car elles sont contre-indiquées en cas de perforation du tympan.

Soigner l’érythème fessier

-#gt; Les mesures d’hygiène : laisser les fesses nues au maximum en mettant une alèze ou une serviette sous le bébé, changer les couches fréquemment pour éviter la macération, laver le siège avec un syndet liquide, bien sécher les plis en tamponnant.

-#gt; Si les fesses sont rouges, sans lésions, appliquer une pâte hydrofuge pour protéger contre l’humidité (Aloplastine, Déflamol, Eryplast, Erytéal, Mitosyl, Veraskin, Oxyplastine). Ces pâtes s’utilisent 2 à 3 fois par jour en couche épaisse.

-#gt; En présence de lésions (vésicules suintantes ou saignantes), désinfecter avec un antiseptique asséchant (éosine aqueuse ou solution de Milian). Ne pas appliquer de pâte hydrofuge sur une peau lésée.

-#gt; Consulter si les lésions ne s’améliorent au bout de 3 jours car une surinfection bactérienne ou par Candida albicans est possible.

Les coliques du nourrisson

Aucun médicament ne peut soulager les coliques du nourrisson, dont les causes sont méconnues.

Cinq conseils sont à donner.

-#gt; L’allaiter aussi longtemps que possible.

-#gt; Tenir correctement le biberon de façon à empêcher l’absorption d’air.

-#gt; L’aider à faire des renvois après la tétée.

-#gt; Quand il pleure, le promener dans les bras ou dans un porte-bébé pour faciliter un contact corporel rassurant.

-#gt; Si les coliques affectent l’appétit, s’accompagnent de vomissements ou de douleurs au toucher du ventre, consulter rapidement.