Sportifs et produits pharmaceutiques

EN PRATIQUE : LE CONTRÔLE DU DOPAGE

AU COMPTOIR : « Est-ce que je risque un contrôle antidopage si je fais de la compétition au niveau départemental ? »

« Dimanche prochain, je participe à une course cycliste. On va pédaler dans tout le département. On m’a dit que des contrôles antidopage pouvaient avoir lieu. »

Votre réponse

« En effet, tout sportif, qu’il soit licencié ou non, peut faire l’objet d’un contrôle inopiné dès lors qu’il participe à une compétition, à une manifestation organisée ou agréée par une fédération, ou encore à un entraînement. »

Qu’est-ce que le dopage ?

Selon la loi du 23 mars 1999, article L. 3631-1 du Code de la santé publique, « il est interdit à toute personne, au cours des compétitions et manifestations sportives organisées ou agréées par des fédérations sportives ou en vue d’y participer :

– d’utiliser des substances et procédés de nature à modifier artificiellement les capacités ou à masquer l’emploi de substances ou procédés ayant cette propriété ;

– de recourir à ceux de ces substances ou procédés dont l’utilisation est soumise à des conditions restrictives lorsque ces conditions ne sont pas remplies.

Les substances et procédés visés au présent article sont déterminés par un arrêté conjoint du ministre chargé des sports et du ministre chargé de la santé ».

En pratique

Une substance ou une méthode est dopante si deux des trois critères suivants sont réunis :

la substance améliore les performances du sportif ;

la substance est dangereuse pour sa santé ;

son utilisation est contraire à l’éthique.

Comment se passe un contrôle ?

Le contrôle est ordonné par le ministère des Sports. Le sportif contrôlé est choisi selon le règlement fédéral, en fonction du classement ou par tirage au sort ou, seconde possibilité, par désignation du médecin responsable du contrôle. Un médecin préleveur, agréé par le ministre des Sports, assermenté et muni d’un ordre de mission, effectue le contrôle avec l’aide d’un délégué fédéral.

Le contrôle se déroule toujours dans un endroit spécialement aménagé à cet effet. Des boissons individuelles scellées peuvent être données au sportif en cas de besoin. Le matériel de prélèvement est lui aussi fourni scellé au médecin préleveur.

Chronologiquement, le sportif reçoit personnellement une notification individuelle à contresigner, à compter de laquelle il dispose d’une heure pour se présenter en salle de contrôle. Il peut se présenter seul ou accompagné d’un membre de son entourage, muni d’une pièce d’identité.

Afin de prévenir toute tentative de tricherie, la procédure de recueil d’urine s’effectue toujours sous la vigilance du médecin. Cependant, c’est au sportif lui-même de fermer le gobelet de recueil de l’échantillon qui est placé sous sa propre garde jusqu’à son retour dans le bureau de travail. Là, il doit répartir les 75 ml d’urine, qui sont le minimum requis, dans deux flacons fermés, codés et scellés selon la répartition suivante : 45 ml dans le flacon A (servant à la recherche des substances interdites) et 30 dans le flacon B (servant en cas de demande de contre-expertise).

Un entretien avec le médecin préleveur peut compléter un contrôle antidopage. Il vise à l’informer des prises récentes de médicaments ou de traitements. En cas de suspicion de dopage, ces indications serviront pour l’instruction de son dossier, en particulier pour faire valoir une éventuelle justification thérapeutique pour des substances soumises à restriction. Ces renseignements doivent être portés dans le procès-verbal du contrôle, de même que les numéros de code des deux flacons d’urine précédents.

Un procès-verbal récapitulatif est en effet rédigé par le médecin en plusieurs exemplaires au terme de la procédure. Il est impératif qu’il soit relu par l’intéressé avant de le signer, en compagnie du médecin et du délégué fédéral qui apposent également leur signature. Un exemplaire lui est remis avant de le libérer.

Si le sportif refuse ou s’abstient de se faire contrôler, il sera sanctionné de la même façon que s’il était convaincu de dopage.

Quels risques en cas de contrôle positif ?

Le sportif est informé des résultats soit par le président de la fédération sportive, s’il est licencié, ou par le Conseil de prévention et de lutte contre le dopage (CPLD) s’il est non licencié. En cas de contrôle positif, le sportif peut demander une contre-expertise dans un délai de cinq jours (ou dix jours pour le sportif domicilié hors métropole) à compter de la réception de la lettre lui énonçant les griefs retenus contre lui. Il doit fournir son éventuelle justification à l’organe disciplinaire de première instance de la fédération qui ouvre alors une instruction et procède à une audition du sportif.

L’organe disciplinaire fédéral prononce les sanctions prévues en cas de dopage avéré dans un délai de dix semaines en première instance, dans un délai de quatre mois en appel, à compter du jour où le procès-verbal de constat d’infraction établi est transmis à la fédération. Le CPLD peut réviser les sanctions décidées par les fédérations dans les trois mois et sanctionner les sportifs non licenciés. Les décisions du CPLD peuvent faire l’objet d’un recours non suspensif en Conseil d’Etat.

Les sanctions disciplinaires prises par les fédérations sportives sont d’ordre sportif et peuvent aller du simple avertissement à l’interdiction définitive de participer aux compétitions et manifestations sportives, en passant par le retrait de licence.

Quels risques pénaux ?

La loi du 23 mars 1999 a renforcé les sanctions pénales à l’encontre des trafiquants et des pourvoyeurs. L’infraction est caractérisée aussi bien en cas de prescription, cession, offre, administration, application aux sportifs d’une ou de plusieurs substances ou produits dopants.

Les professionnels de santé sont donc hautement concernés en tant que personnes susceptibles d’administrer des substances interdites, d’appliquer des procédés interdits, d’inciter à leur usage et de faciliter leur administration. Ils peuvent être punis sur le plan pénal d’un emprisonnement de cinq ans et d’une amende de 76 200 euros au maximum. Les personnes physiques qui se sont rendues coupables de ces infractions peuvent également encourir des peines complémentaires : fermeture de l’établissement pour une durée d’un an au plus, interdiction d’exercice. Les tentatives de délit sont punies des mêmes peines. Les infractions pénales sont aggravées lorsque les faits sont commis en bande organisée ou à l’encontre de mineurs (peines allant jusqu’à sept ans de prison et 150 000 Euro(s) d’amende).

Le pharmacien doit être conscient de sa responsabilité juridique en cas de possible trafic et de la possibilité de devenir pourvoyeur. Toutefois, si la prescription reste dans le cadre de l’AMM, le pharmacien peut difficilement intervenir, même s’il suspecte un nomadisme.

Il est donc recommandé de s’enquérir du statut sportif de son patient, de l’informer du contenu de la prescription et de veiller à prévenir toute automédication préjudiciable.

Le rôle des antennes régionales

En France, les antennes médicales de prévention et de lutte contre le dopage (AMPLD) constituent un réseau d’accueil des sportifs ayant eu recours à des pratiques dopantes.

Quatre missions essentielles leur sont confiées : les soins aux sportifs s’étant dopés, le conseil à prodiguer tant aux sportifs et à leur entourage qu’aux fédérations, la recherche, le recueil de données épidémiologiques et la veille sanitaire. Sur le plan médical, elles assurent dans un premier temps une consultation anonyme et gratuite aux sportifs et, dans un second temps, peuvent proposer, si cela s’avère nécessaire, une prise en charge médicale.

Une mission de pharmacovigilance et de suivi de pharmacodépendance leur est également dévolue. Les antennes sont à même de pouvoir suivre au plus près le mésusage ou l’abus de produits par des sportifs. Elles travaillent de fait sous la coordination du CPLD qui est habilité à formuler des propositions d’inscription ou de retrait de certains produits ou procédés dopants de la liste des substances interdites.

Les AMPLD sont implantées dans les établissements publics de santé, à raison d’au moins une par région.

A l’officine, pour adresser un sportif vers ces structures, le plus simple est de communiquer à lui ou à son entourage le numéro Vert (gratuit, anonyme et confidentiel) Ecoute Dopage (0 800 15 2000) du ministère des Sports qui l’orientera vers l’AMPLD la plus proche, s’il apparaît que son état physique ou moral nécessite une prise en charge médicale.

POUR APPROFONDIR : La liste 2006 des produits interdits

Des directives pour la révision annuelle et la publication subséquente de la liste sont stipulées dans le Code mondial antidopage. Le processus accepté pour la préparation de la liste comprend trois réunions du comité « Liste » de l’Agence mondiale antidopage (AMA). Un projet de liste est diffusé pour la troisième consultation qui a lieu en juin. Après examen des commentaires et suggestions reçus lors de la phase de consultation, le comité « Liste » de l’AMA établit une version qu’il soumet au comité « Santé, médecine et recherche » de l’AMA, qui à son tour transmet ses recommandations au comité exécutif de l’AMA. La nouvelle liste est finalisée lors de la réunion de septembre du comité exécutif. Sa publication intervient en octobre avec prise d’effet au 1er janvier de l’année suivante ( http://www.santesport.gouv.fr).

Les substances et méthodes interdites en permanence

Elles le sont en et hors compétition.

Les agents anabolisants : stéroïdes anabolisants androgènes, autres agents anabolisants (clenbutérol, tibolone, zéranol, zilpatérol).

Les hormones et substances apparentées : EPO, hormones de croissance, facteurs de croissance analogues à l’insuline, facteurs de croissance mécaniques, gonadotrophines, insuline, corticotrophines.

Les bêta-2-agonistes, exceptions faites pour le formotérol, le salbutamol, le salmétérol et la terbutaline administrés par inhalation, dans le cadre d’une autorisation d’usage à des fins thérapeutiques abrégée (AUT).

Les agents avec activité anti-oestrogène : clomifène, tamoxifène, anastrozole…

Les diurétiques et autres agents masquants.

Les méthodes améliorant le transfert d’oxygène (dopage sanguin, substituts de sang à base d’hémoglobine…).

Les manipulations chimiques et physiques (pour falsifier les résultats).

Le dopage génétique.

Les substances et méthodes interdites en compétition

 Les stimulants : adrafinil, adrénaline (hors préparation à usage local), amfépramone, amphétamine, cocaïne, heptaminol, octopamine, ortétamine, éphédrine et méthyléphédrine (sous certaines conditions de concentration)…

Les narcotiques.

Les cannabinoïdes.

Les glucocorticoïdes (sauf AUT et préparations topiques).

Les substances interdites dans certains sports

 L’alcool : automobiles, motocyclisme, tir, karaté…

Bêtabloquants : automobile, motocyclisme, pentathlon moderne avec épreuves de tir, certaines disciplines de ski, tir…

Les substances spécifiques

Elles sont susceptibles d’entraîner une violation non intentionnelle des règlements antidopage, mais moins susceptibles d’être utilisées avec succès comme agents dopants : bêta-2-agonistes par inhalation, probénécide, heptaminol, nicéthamide, octopamine, alcool, bêtabloquants, glucocorticoïdes…

Les substances sous surveillance

Elles figurent dans le programme de surveillance 2006 mais ne sont pas considérées comme des substances dopantes : bupropion, caféine, phényléphrine, phénylpropanolamine, pipradol, pseudo-éphédrine, synéphrine…

EN PRATIQUE : FORTIFIANTS

AU COMPTOIR : « Je cherche un produit pour m’aider à lutter contre les coups de pompe »

« C’est la reprise de la compétition. J’ai une épreuve de ski de fond qui va durer deux jours. Un ami m’a dit qu’il prenait de la Coramine glucose quand il avait de gros coups de fatigue. »

Votre réponse

« Je ne vous conseille pas de prendre ce médicament car il contient du nicéthamide. Cette molécule est inscrite sur la liste des produits interdits car considérés comme dopants. D’ailleurs, un coup de pompe n’est pas si anodin qu’il en a l’air. Il peut être le signe soit d’une hypoglycémie, soit d’une hypotension orthostatique. »

Le nicéthamide

Effets recherchés par les sportifs

Faciliter la mise en train.

Rétablir les forces.

Stimuler la respiration et les contractions du coeur pour compenser les effets de la raréfaction d’oxygène due à l’altitude.

Provoquer des « résurrections » (remise sur pied rapide) en cas d’hypoxie d’altitude (si la molécule est administrée par voie veineuse).

Spécialités sportives

Alpinisme.

Cyclisme (étapes de montagne).

Hippisme.

Ski.

Risques médicaux

La Coramine glucose n’est pas dangereuse lorsqu’elle est absorbée à faible dose, sous forme de comprimés. Toutefois, lorsque son apport est massif (abus de comprimés ou injection intramusculaire), le risque d’accident par surdosage est réel.

Mouvements convulsifs des extrémités dus à une augmentation du tonus musculaire.

Paresthésies (fourmillements et autres sensations cutanées désagréables).

Accès de toux.

Dans le cadre d’une compétition sportive, l’abus d’analeptique cardiorespiratoire, type Coramine, supprime le mécanisme physiologique frénateur qui prévient l’épuisement. L’athlète dopé peut alors dépasser ses capacités, ce qui s’accompagne d’une hypersollicitation du coeur.

L’heptaminol

L’heptaminol (Hept-A-Myl, Débrumyl, Ampecyclal, Ginkor Fort…) est un analeptique cardiovasculaire et respiratoire indiqué dans tous les états de choc ou d’insuffisance. Il agit par inhibition du recaptage de la noradrénaline.

Ce médicament reste un dopant bon marché pour les sportifs. Les dernières grandes affaires de dopage avec l’heptaminol remontent à 1989.

Effets recherchés par les sportifs

Mieux résister à l’effort.

Stimuler le cerveau et la volonté.

Diminuer la sensation de fatigue.

Accroître la circulation sanguine du muscle cardiaque.

Mieux oxygéner les muscles.

Rétablir la tension artérielle lorsqu’elle a tendance à chuter.

Spécialités sportives

Alpinisme.

Boxe.

Cyclisme.

Natation.

Ski alpin.

Ski de fond.

Risques médicaux

Ils sont liés à un surdosage : poussées hypertensives, bouffées de chaleur, arythmie.

Alternatives

La vitamine C, les complexes multivitaminiques peuvent éventuellement être conseillés, en rappelant au sportif qu’ils n’ont pas d’effet reconnu sur l’augmentation des performances physiques.

La caféine

Les médicaments à base de caféine doivent être utilisés de façon réfléchie.

Aujourd’hui, la caféine n’est plus une substance dopante, même si elle est retrouvée dans les urines à une concentration supérieure à 12 µg/ml.

La caféine n’est donc pas interdite mais seulement sous surveillance (pas de seuil de tolérance fixé). Elle est toutefois recherchée lors des contrôles (tous les laboratoires ne la dosent pas systématiquement) et elle est toujours susceptible de basculer dans la liste des produits dopants si l’on constate que son usage est immodéré.

Calcul des quantités

Il faut ingérer de grosses quantités de café, ne serait-ce que pour dépasser 3 µg/ml d’urine.

Selon certains auteurs, il faut 10 à 15 tasses de café par jour pour franchir ce seuil, sans préciser de quelle variété il s’agit : arabica ou robusta (deux fois plus concentré en caféine).

D’autres sources précisent qu’une concentration urinaire de 8 µg/ml est atteinte pour une absorption de caféine de 4 à 6 mg/kg, et qu’une concentration de 14 µg/ml est retrouvée pour 1 000 mg de caféine absorbés.

Une tasse de robusta équivaut à 200-250 mg de caféine, une tasse d’arabica à 80-100 mg, une tasse de café décaféiné à 2-10 mg, une tasse de thé à 60 mg, une tasse de chocolat à 10-40 mg, une cannette de 33 cc de Coca-cola à 20-30 mg.

Caféine et antalgiques

La caféine accélère l’absorption du paracétamol et de l’aspirine.

En cas de douleur importante, conseiller Prontalgine, Migralgine ou Aspro Accel est possible en prenant toujours soin d’attirer l’attention du patient sportif sur le statut de la caféine.

Caféine et compléments alimentaires

Les compléments alimentaires n’ont pas à être conseillés car ils ne sont pas plus utiles aux sportifs que les médicaments.

Parmi la multitude d’ingrédients que l’on peut rencontrer, le guarana est très souvent présent dans les compléments alimentaires minceur. Cette plante est plus riche en caféine que le café. Les graines de kolatier, les feuilles de théier ou de maté se retrouvent également dans les formules censées accélérer le métabolisme énergétique et donc la réduction des graisses.

POUR APPROFONDIR : Les vitamines et minéraux n’augmentent pas les performances du sportif

Si les vitamines et minéraux n’augmentent pas les performances du sportif, un déficit d’apport en ces éléments essentiels (notamment des carences en vitamines du groupe B) entraîne une dégradation desdites performances. Maintenir une bonne hygiène alimentaire chez le sportif est primordial, au même titre qu’il faut veiller à des apports adaptés à des besoins accrus par l’entraînement.

L’AVIS DU SPÉCIALISTE : « Internet expose à des risques pour le sportif »

Jean-Pierre Fouillot, président de l’Association nationale des antennes médicales de prévention et de lutte contre le dopage.

Que faut-il penser des fortifiants qui sont mis en vente sur Internet ?

L’achat sur Internet de compléments alimentaires et stimulants expose à plusieurs risques. Il n’y a aucune garantie de qualité par ce canal, aucune assurance que la molécule soit au dosage indiqué sur l’étiquette. L’absence de contrôle et le peu de respect des bonnes pratiques de fabrication doivent inciter à la plus grande prudence car le risque de contamination par des produits interdits n’est pas à exclure. Lorsque le produit est présenté comme améliorant les performances physiques, il y a tout lieu de craindre une adjonction de substances dopantes (présence potentielle de nandrolone ou d’éphédrine à forte concentration), car ce n’est qu’à ce prix qu’il sera efficace. Par conséquent, la règle d’or est de ne jamais acheter sur Internet ou par des circuits parallèles qui ne permettent pas de s’informer sur la composition réelle des produits. Pour de plus amples informations, le pharmacien peut toujours orienter les sportifs vers l’une de nos antennes, sachant que la demande de renseignement par téléphone et la consultation d’un spécialiste de l’antenne sont gratuites.

EN PRATIQUE : ORL

AU COMPTOIR : « Je suis enrhumé et je cours un marathon dans cinq jours »

« Voilà qui tombe mal. J’ai un rhume carabiné et le marathon auquel je me suis inscrit a lieu dans cinq jours. Je voudrais un décongestionnant pour le nez car cela marche bien sur moi, mais je ne suis pas sûr d’avoir le droit de prendre ce type de médicament juste avant la compétition. »

Votre réponse

« Quel médicament avez-vous déjà pris pour soigner votre rhume ?

Les médicaments par voie nasale conseillés habituellement contre le rhume comme Actifed, Dolirhume, Humex Rhume ou Nurofen Rhume peuvent être pris par un sportif sans risque d’être accusé de dopage. En effet, les vasoconstricteurs tels que la phényléphrine, la pseudo-éphédrine et la synéphrine figurent au programme de surveillance 2006 mais ne figurent pas dans la liste des substances interdites. »

Il n’y a pas de risque à soigner un rhume par un produit à base de pseudo-éphédrine, mais, par mesure de précaution, on peut orienter le conseil sur des décongestionnants locaux tels que les solutions hypertoniques (Sinomarin…) ou oraux mais sans vasoconstricteur (Fervex, Rhinofébral…).

Ephédrine

L’éphédrine et la méthyléphédrine sont des vasoconstricteurs mais, à la différence de la phényléphrine, de la pseudo-éphédrine et de la synéphrine, elles font partie des substances interdites. Substances interdites néanmoins autorisées jusqu’à un seuil de 10 µg par ml d’urine. Pour l’éphédrine, le risque cardiovasculaire a été évalué en fonction de la dose. Un lien est bel et bien établi à partir de la dose de 34 mg d’éphédrine par jour.

Le dopage volontaire à l’éphédrine est réalisé sous différentes formes ne permettant pas de prouver l’origine du produit dopant qui, bien sûr, est interdit à la vente. Comme les sportifs indélicats n’utilisent pas comme vecteur de dopage des médicaments d’usage courant, le pharmacien doit mettre en garde le sportif contre les achats par des canaux parallèles tel Internet où il peut se procurer de manière illicite des comprimés d’éphédrine dosés entre 20 et 24 mg, un dosage non autorisé en Europe occidentale et en Amérique du Nord. Cependant, des dosages à 10-12 mg par comprimé sont réapparus et sont disponibles sur des sites hors CEE, notamment américains, en toute légalité. Les Etats-Unis estiment en effet que la dangerosité de l’éphédrine à cette concentration n’est pas prouvée.

L’éphédrine a les mêmes effets pharmacologiques que les amphétamines : augmentation de la fréquence cardiaque, vasoconstriction, d’où hypertension artérielle, bronchodilatation, diminution du tonus intestinal, mydriase. Les risques médicaux sont eux aussi communs : troubles du système nerveux (tremblements, insomnies, anorexie), du système cardiaque (HTA, arythmie, risque de mort subite…), troubles de la coagulation…

Ephédrine et compléments alimentaires

Avant d’être interdite, l’éphédrine était retrouvée dans certains compléments alimentaires sous l’appellation de Ma-huang, terme chinois désignant l’éphédra. Jusqu’à une date récente, l’étiquetage indiquait généralement la présence d’extrait de Ma-huang, en omettant de mentionner non seulement la présence d’éphédrine mais aussi la quantité. Aujourd’hui, l’éphédrine est remplacée dans les compositions des produits minceur par Citrus aurantium, un brûleur de graisses qui contient une substance placée sous surveillance, la synéphrine, et une substance interdite, l’octopamine.

Codéine et antitussifs

En cas de toux sèche, la prise de codéine appelle à la vigilance du sportif, même s’il s’agit d’un produit autorisé car sa prise même à dose thérapeutique peut rendre positif un contrôle antidopage. En effet, la codéine se transforme dans l’organisme en morphine qui, elle, est interdite au-delà d’une concentration de 1 µg/ml d’urine.

En pratique, la délivrance de produits codéinés non listés ne pose pas trop problèmes en dehors des périodes de compétition.

Contre la toux, il convient aussi de déconseiller les élixirs contenant de fortes concentrations d’alcool à ceux pratiquant un sport de tir. Le seuil sanguin admis est de 0,10 g/l.

De manière générale, mieux vaut conseiller un antitussif non opiacé, à base d’antihistaminique (Toplexil, Théralène…), de pentoxyvérine (Pectosan, Atoucline, Vicks Pectoral…), une spécialité homéopathique (Stodal, Drosetux…) ou avec de l’Hélicidine.

De même, mieux vaut éviter de donner des antalgiques conseil à base de codéine (Prontalgine, Codoliprane, Migralgine…) au sportif à la veille d’une compétition.

Bêta-2-agonistes en aérosol

Il est fréquent qu’un patient asthmatique demande une avance de bêta-2-agonistes en aérosol. Attention, ils font partie des produits interdits ! A titre exceptionnel, le formotérol, le salbutamol, le salmétérol et la terbutaline, administrés en traitement inhalé, nécessitent une AUT (autorisation d’usage à des fins thérapeutiques) abrégée. Sans cette autorisation, le sportif risque des sanctions en cas de contrôle. Cette AUT abrégée sert aussi pour l’obtention de corticoïdes administrés par certaines voies (injection intra-articulaire, péritendineuse, intrabursale…). Comme son nom l’indique, le formulaire à remplir est abrégé ou simplifié.

Quelle que soit la forme de l’AUT accordée, une concentration de salbutamol supérieure à 1 000 ng/ml sera considérée comme un résultat d’analyse anormal, à moins que le sportif ne prouve qu’il est consécutif à l’usage thérapeutique de salbutamol par voie inhalée.

Une AUT abrégée adressée à l’Agence mondiale antidopage est réputée acquise dès réception de la demande. Cependant, le Comité international olympique et la Fédération internationale d’athlétisme ne se satisfont pas de ce seul document pour objectiver un asthme et demandent la réalisation d’un test d’hyperactivité bronchique comme élément de preuve. A priori, la France aurait le même niveau d’exigence que ces deux organismes internationaux et réclamerait elle aussi la réalisation d’un tel examen à l’appui de la demande d’AUT.

POUR APPROFONDIR : Se soigner en utilisant une substance interdite

Dans certains cas, le sportif malade n’a pas d’autres alternatives pour se soigner que d’utiliser une substance interdite. Il lui faudra pour cela obtenir une autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT). Pour un sportif de niveau international ou participant à une manifestation internationale, la demande doit être soumise à sa fédération internationale, et, pour un sportif appartenant à un groupe cible contrôlé, elle doit être soumise à son organisation nationale antidopage. Elle est rédigée sur un formulaire spécial qu’il peut retirer auprès de ces deux instances. Cette demande est remplie lisiblement par le médecin traitant qui doit l’accompagner d’un dossier médical. Attention aux délais, la demande d’AUT doit être soumise au moins 21 jours avant sa participation à une compétition !

Il existe deux catégories d’AUT, abrégée et standard. Elles sont toujours accordées pour un médicament précis avec un dosage spécifique, et pour une durée définie. Au-delà, l’AUT n’est plus valable.

En cas de refus d’AUT, le sportif peut faire appel de cette décision devant le Comité pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (CAUT) de l’AMA.

En présentant une AUT en bonne et due forme lors d’un contrôle antidopage, le sportif n’est pas inquiété et le résultat de son contrôle est enregistré comme négatif.

EN PRATIQUE : ANESTHÉSIQUES LOCAUX

AU COMPTOIR : « Je vais appliquer cette pommade à la lidocaïne sur mes genoux douloureux »

« Dans mon armoire à pharmacie, j’ai retrouvé un collutoire et une pommade contre les douleurs traumatiques qui contiennent chacun de la lidocaïne. Si je prends les deux avant ma compétition de judo, peut-on m’accuser de dopage ? »

Votre réponse

« Non, les anesthésiques locaux ne sont plus des substances recherchées lors d’un contrôle antidopage. »

Seules des raisons éthiques peuvent conduire à refuser des demandes intempestives de topiques à base d’anesthésiques locaux (quantités achetées importantes, renouvellements fréquents…), qui laisseraient supposer un usage détourné.

Les anesthésiques locaux empêchent le déclenchement et/ou la transmission de l’influx nerveux. Ils sont parfois utilisés pour supprimer les sensations douloureuses à l’effort et peuvent être recherchés comme moyen dopant dans les sports de combat (kick boxing par exemple) pour atténuer la douleur des coups reçus. Ils peuvent être appliqués tant à titre préventif que curatif après le combat. Suivant la quantité appliquée, l’anesthésie peut durer une à deux heures. Pour un effet maximal, le sportif applique le topique en couche épaisse et le recouvre d’un pansement adhésif hermétique. Au bout d’une heure d’application (avant le combat), la crème est soigneusement retirée.

Les anesthésiques locaux utilisés abusivement peuvent conduire le sportif à dépasser ses capacités physiques par abolition de la douleur, d’où les accidents de claquage musculotendineux ou les traumatismes articulaires.

L’injection systémique des anesthésiques locaux est interdite.

Le risque d’allergie est réel avec les anesthésiques locaux : il ne faut pas les utiliser sur les muqueuses, les yeux, une dermatose suintante, une lésion infectée ou une plaie.

Alternatives

Les alternatives pour traiter des accidents de traumatologie bénigne (entorses, contusions, douleurs musculaires et tendinoligamentaires ) sont nombreuses : gels d’ibuprofène, pommades chauffantes à base de dérivés terpéniques, de salicylés ou de capsicine, compresses et cataplasmes imprégnés (cataplasme à l’acétotartrate d’alumine, Flector Tussigel…), poches de froid (ColdHot…).

POUR APPROFONDIR : Qu’est-ce qu’un produit masquant ?

Les produits masquants ont la capacité d’entraver l’excrétion des produits ou de dissimuler leur présence dans les prélèvements effectués lors des contrôles antidopage. A titre d’exemple, les diurétiques, l’épitestostérone, le probénécide, les inhibiteurs de l’alpharéductase (dutastéride et finastéride), les succédanés du plasma (albumine, dextran, hydroxyéthylamidon) sont considérés comme des agents masquants.

Les diurétiques visés sont nombreux : acétazolamide, amiloride, bumétanide, canrénone, chlortalidone, acide étacrynique, furosémide, indapamide, métolazone, spironolactone, thiazides (bendrofluméthiazide, chlorothiazide, hydrochlorothiazide…), triamtérène, et autres substances possédant une structure chimique similaire ou un (des) effet(s) biologique(s) similaire(s) (sauf la drospirénone qui n’est pas interdite). Ils sont interdits à double titre, d’une part parce que leur effet diurétique contribue à une perte de poids très recherchée dans les sports à catégories de poids (boxe, judo…), d’autre part parce qu’ils permettent une élimination plus rapide des substances ingérées. Une AUT n’est pas valable si l’échantillon d’urine du sportif contient un diurétique détecté en association avec des substances interdites à leurs niveaux seuils ou en dessous de leurs niveaux seuils.

A l’inverse des diurétiques, le probénécide retarde l’élimination de certains produits dopants (substances acides liées à l’albumine). Les sportifs utilisent les succédanés du plasma en tant que produits masquants pour éviter d’avoir un hématocrite trop élevé lors d’un contrôle sanguin.

EN PRATIQUE : CORTICOÏDES

AU COMPTOIR : « J’ai appliqué une pommade à la cortisone sur mes boutons »

« Je me suis fait piquer par des moustiques toute la nuit. Au matin, j’ai appliqué une crème à base d’hydrocortisone pour me soulager. Je l’ai aussitôt regretté car j’ai une compétition de natation ce week-end ? »

Votre réponse

« Les crèmes à base d’hydrocortisone ne sont pas interdites. Mais lors d’applications prolongées (et/ou importantes), les dermocorticoïdes peuvent passer dans la circulation générale et être détectés lors d’un contrôle antidopage. Il vaut mieux utiliser une crème antihistaminique sans cortisone. »

Réglementation

Les glucocorticoïdes sont interdits lorsqu’ils sont administrés par voie orale, rectale, intraveineuse et intramusculaire. Leur utilisation requiert une AUT abrégée. Les voies d’administration locale ne nécessitent pas d’AUT. Les préparations dermatologiques, auriculaires, nasales, buccales et ophtalmologiques ne sont pas interdites.

Effets recherchés

L’utilisation des corticoïdes au cours de l’exercice physique est un acte illicite en dehors de toute indication médicale. Leur administration dans un but d’améliorer la performance, même de manière hypothétique, relève du dopage selon les règlements sportifs. Leur action euphorisante et excitante sur le système nerveux central modifie la perception de la douleur et de la fatigue et permet au sujet de dépasser ses possibilités psychologiques et physiques. Le risque de passage systémique est réel en cas d’application de doses massives.

Quand suspecter un usage détourné ?

Si la demande de dermocorticoïde en conseil paraît abusive, mieux vaut se renseigner sur le sport pratiqué. Technique utilisée : le sportif se crée volontairement des irritations cutanées pour justifier une demande de corticoïdes locaux avec la même molécule qu’il utilise par voie générale. En effet, lorsque la molécule peut être utilisée par voie locale, il n’y a aucun moyen de faire la preuve d’une administration générale en cas de contrôle antidopage positif. L’utilisation de corticoïdes locaux sert donc de couverture.

Effets systémiques des corticoïdes locaux

 Après pénétration dans les couches de la peau, le corticoïde passe dans la circulation systémique. La quantité y parvenant dépend des facteurs influençant la pénétration cutanée : pansement occlusif, application prolongée sur de grandes surfaces, quantités importantes, puissance du corticoïde utilisé. En règle générale, une quantité inférieure ou égale à 100 g par semaine de dermocorticoïde de puissance faible à modérée, appliquée sans occlusion, ne doit pas affecter le cortisol plasmatique. Toutefois, il est recommandé de réduire à 45 g par semaine l’usage d’un dermocorticoïde fort.

 Les corticoïdes par voie nasale (béclométasone à 50 µg/dose) n’ont pas d’effet sur l’axe hypothalamohypophysosurrénal à dose recommandée. Le risque augmente si la posologie est excessive ou si l’on associe des inhalations ou des topiques de même nature.

POUR APPROFONDIR : Le risque des injections intra-articulaires

Injectés par voie locale ou intra-articulaire, les corticoïdes sont autorisés avec notification quand le règlement d’une autorité responsable le prévoit (Journal officiel du 7 mars 2000). Cette discrimination est difficile à justifier scientifiquement, d’autant que les textes précisent qu’« une utilisation locale prolongée de corticoïdes peut avoir les mêmes effets qu’une utilisation systémique ». Après injection intra-articulaire, la biodisponibilité des corticoïdes est totale, mais l’absorption demande un délai de 2 à 3 semaines, en fonction de la solubilité du stéroïde. Elle est donc plus lente que par voie orale. La durée et l’intensité de l’effet bénéfique dépendent du type et de la forme galénique du corticoïde et de l’articulation injectée. Les suspensions cortisoniques injectées dans une articulation traversent la synoviale et ont des effets généraux. Après infiltration, il est souhaitable d’immobiliser l’articulation pendant 24 h pour limiter le passage systémique de la cortisone. Les injections intra-articulaires de corticoïdes présentent un risque pour le sportif en raison de leur passage systémique. Il faut donc faire très attention à la demi-vie du produit injecté. Lors d’un contrôle, Kenacort Retard peut être retrouvé trois mois après son injection. L’effet retard d’Altim se manifeste pendant une à six semaines.

COMMUNIQUEZ ! SPORTIFS ET PRODUITS PHARMACEUTIQUES

RÉALISEZ VOTRE VITRINE : Les demandes des sportifs à l’épreuve de votre compétence

Le concept

L’événement : les compétitions sportives pour amateurs ou professionnels

Le message : la prudence est de règle face aux produits pharmaceutiques quand on pratique un sport

La couleur : blanc et rouge

Les slogans

« Sportifs, ne prenez pas de médicaments sans nous consulter »

« Mon pharmacien, mon coach santé »

« Je suis sportif et pour un conseil je fais équipe avec mon pharmacien »

Les fournitures

– Filet de volley ou badminton

– Tabouret

– Serviette de bain

– Ballon

– Haltères

– Fil de pêche

– Socle en polystyrène

– Panneau en carton contrecollé

– Epingles à linge

– Papier blanc

Plan de la vitrine

Pour reproduire l’environnement du sportif, installez en vitrine un ballon, des haltères, un tabouret et une serviette. Un filet de badminton ou de volley achève le décor. Accroché au plafond par un fil transparent et calé au sol par un socle en polystyrène, il supporte le carton contrecollé sur lequel figure le slogan.

Mise en place d’un élément du décor

Fixez le panneau slogan à l’aide d’épingles à linge ou en perforant les angles afin d’y glisser une ficelle nouée sur les mailles du filet.

Malin !

Pour faire tenir le filet, plantez ses pieds dans un socle en polystyrène. Il aura en outre l’avantage de surélever les objets posés au sol. A défaut, fixez chaque pied dans un pot de fleur d’environ 30 cm de haut rempli de cailloux. Consolidez l’ensemble en attachant le filet à des fils pendus au plafond.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Consolider une prise de conscience

Tout sportif faisant une compétition est susceptible d’avoir une conduite dopante. Cela se vérifie aussi bien au niveau national que régional. Les compétiteurs un peu plus âgés qui veulent garder le rythme sont eux aussi des cibles potentielles. Autant le préciser d’emblée : il est très difficile d’expliquer à qui est persuadé de la légitimité de son action qu’il a tort. D’autant que dans l’imaginaire collectif, faire du sport est forcément une activité saine. Dès lors, se poser en père la pudeur ou en empêcheur de tourner en rond est voué à l’échec : « Ah non, je ne suis pas d’accord, qui êtes-vous pour décider à ma place de mes propres limites ? ». Tomber dans le moralisme est une erreur au même titre que vouloir trop s’immiscer dans la vie privée des clients. Employer des images choquantes (« Vous avez vu ce sportif dopé que l’on a retrouvé mort dans sa chambre ? ») ne sert à rien non plus. En revanche, un élément de cassure psychologique (un ami qui a un accident grave en prenant des substances, un pépin de santé personnel…) peut servir de déclencheur à la prise de conscience.

Une stratégie en cinq étapes

Une fois que l’on a admis que ce qui nous semblait aberrant pouvait être vécu comme un bénéfice secondaire par le patient, la tentative d’échange peut commencer.

1 – Ne jamais remettre en cause le ressenti de l’autre et la manière dont il le dit.

2 – Parler de son propre ressenti que l’autre ne peut remettre en cause.

3 – Etre factuel : « Face à votre comportement, j’ai des arguments scientifiques qui me permettent de vous dire, par honnêteté, que ce que vous faites n’est pas idéal pour vote santé ». Mieux vaut éviter d’employer les termes « mal » et « bien ».

4 – Ouvrir la porte à la discussion : « Si vous constatez que vous avez un problème, nous sommes prêts à vous écouter ».

5 – Ne jamais laisser entrer la polémique : la personne ne doit pas être considérée comme déviante.

La bonne technique de prévention

Face à une demande de produit suscitant la perplexité, le rejet de toute banalisation est essentiel : « Mon rôle de pharmacien consiste à vous dire qu’un médicament a une activité bénéfique mais souvent aussi un revers de la médaille. Prendre de la caféine en trop grande quantité, ce n’est pas forcément ce qu’il y a de meilleur dans la vie, mais vous le savez de toute façon ». Cette petite marque discordante face à une demande aura beaucoup plus d’impact qu’un trop ferme « Je vous dis que c’est mal ».

L’écrit comme dérivatif

Remettre un support écrit est une excellente façon de communiquer ce qui ne peut pas être dit facilement à l’oral.

Dénué de toute connotation affective (ce qui n’est pas si évident quand on parle), le document remis est déjà une forme d’engagement s’il est accepté. Et même si son contenu ne plaît pas, on peut facilement le jeter à la poubelle. Il convient juste de s’assurer que toute l’équipe est au courant de ce qu’il y a dedans afin de mieux anticiper les objections éventuellement suscitées.

L’ordonnance comme vecteur

Lors de la délivrance d’une ordonnance, pensez à signaler les effets secondaires sur le sportif des médicaments autorisés : fluoroquinolones et déchirures du tendon d’Achille par exemple.

Ce peut être aussi un moyen d’entrer en relation avec la personne dans un contexte qui est légitime pour orienter la discussion sur le sujet de la conduite dopante.

DOCUMENTEZ-VOUS

ASSOCIATIONS

Comité national olympique et sportif français (CNOSF)

1, avenue Pierre-de-Coubertin, 75640 Paris Cedex 13 –

Tél. : 01 40 78 29 24 – http://www.franceolympique.com.

La fondation Sport santé du CNOSF, très active en matière de prévention et de lutte contre le dopage, édite une mallette « Le sport pour la santé » pour sensibiliser les jeunes sportifs et tous ceux qui sont concernés. Elle propose un guide de fiches regroupées en sept chapitres dont le dopage et l’alimentation et la santé. Cet outil est intéressant pour tout pharmacien qui désire s’impliquer dans des actions de sensibilisation.

Conseil de prévention et de lutte contre le dopage (CPLD)

http://www.cpld.fr

Le Conseil exerce ses responsabilités dans trois domaines : l’action disciplinaire à l’encontre des sportifs ayant contrevenu à la réglementation relative au dopage, la définition de la politique de prévention du dopage, la coordination de la recherche en matière de médecine du sport et de lutte contre le dopage.

L’onglet « Tout savoir sur le dopage » permet aussi d’accéder à un récapitulatif des procédés et substances interdites, textes officiels à l’appui.

INTERNET

Santé sport

http://www.santesport.gouv.fr

Emanation du ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, ce site oeuvre pour la protection de la santé des sportifs et la lutte contre le dopage. On y trouve des infos sur le dopage, les textes officiels, le numéro Vert Ecoute Dopage (0 800 15 2000) et la liste des substances et méthodes interdites en et hors compétition ou seulement dans certains sports.

LIVRES

Dictionnaire du dopage

Dr Jean Pierre de Mondenard, éd Masson

450 pages, un prix rondelet (99 euros), pas de doute, il s’agit bien d’un dictionnaire encyclopédique ! Il passe en revue plus de cent substances ou moyens dopants. Pour chacun sont systématiquement rappelés les aspects pharmacologiques (indications, dangers en cas d’intoxication aiguë ou de surdosage, spécialités concernées), l’incidence dans la pratique sportive, les effets recherchés, les sports les plus concernés et la réglementation.

Analyse positive ou dopage ?

Analyse positive

Il s’agit du cas où les résultats d’analyse révèlent la présence de substance(s) dopante(s) dont l’utilisation est autorisée sous certaines conditions (corticoïdes, certains bêta-2-mimétiques…), et à la condition que le sportif soit en mesure de justifier leur usage à l’appui d’une ordonnance et/ou de son dossier médical, et ce conformément à la réglementation en vigueur. On estime dans ce cas que le sportif n’a pas eu recours à des pratiques de dopage.

Cas positif de dopage

Si le sportif refuse de subir un contrôle antidopage, s’il n’est pas en mesure de justifier l’usage des substances précitées ou si les résultats d’analyse révèlent la présence de substance(s) dopante(s) totalement interdite(s), il devient passible d’une sanction disciplinaire.

Octopamine et compléments alimentaires

L’octopamine (norsynéphrine) et la synéphrine servent à la combustion des graisses. Elles sont présentes dans les extraits d’orange amère (Citrus aurantium) qui composent nombre de formules de produits minceur, sans qu’il soit fait état sur le conditionnement de la présence de ces deux molécules ni de leur concentration. L’octopamine figure sur la liste des substances interdites. C’est un stimulant appartenant à la famille des catécholamines à effet sympathomimétique dont les propriétés sont analogues à celles de l’éphédrine. La prudence s’impose.

Risque de contrôle positif : quand arrêter la prise ?

Aux doses thérapeutiques, la prise d’un stimulant de demi-vie courte (3 à 6 heures) ne pose pas de problème à condition d’arrêter ce médicament suffisamment tôt avant la compétition. Il est éliminé de l’organisme dans les 6 à 12 heures et, en cas de contrôle dans les urines, il est retrouvé à des taux inférieurs aux seuils autorisés.

Pour être certain de ne pas retrouver une substance dans un contrôle urinaire, il faut respecter au minimum un intervalle égal à 5 fois la demi-vie + 12 heures entre la dernière prise médicamenteuse et le moment où sera réalisé le contrôle. Si la demi-vie du médicament est de 24 heures, il faut s’abstenir de toute prise cinq jours et demi avant la compétition pour ne plus courir aucun risque de contrôle positif.

Anesthésiques locaux injectables

La bupivacaïne, la lidocaïne, la mépivacaïne, la procaïne peuvent être utilisées mais la cocaïne est interdite.

Seules des injections locales ou intra-articulaires peuvent être pratiquées. Lorsque le règlement d’une autorité responsable le prévoit, il peut être nécessaire de notifier ces administrations.

Autorisés uniquement lorsque l’administration est médicalement justifiée.

Fiche conseil : les médicaments et le sportif

Proposée aux sportifs pour les mettre en garde quant à un éventuel usage de médicaments contenant des substances interdites en compétition, une fiche conseil peut être distribuée au comptoir. A envisager également si la pharmacie est à proximité d’une salle de gym. Rien n’empêche non plus de laisser cette fiche en libre accès dans le rayon du sportif s’il est très développé (pots de protéines, compléments alimentaires…).

Ce document peut aborder l’hygiène alimentaire, les compléments alimentaires en recto et les médicaments autorisés ou à éviter pour les sportifs en verso.

Concernant la médication du sportif, la première partie explique pourquoi certaines substances peuvent être utilisées pour se soigner et d’autres non, comment la dégradation du médicament peut conduire certains produits considérés comme dopants à passer dans la circulation sanguine ou les urines. Cette partie généraliste peut également rappeler les dangers pour la santé du dopage. La deuxième partie traite des conseils et des traitements possibles en fonction des pathologies les plus fréquentes (rhume, état grippal, douleur, traumatisme). Mieux vaut ne pas proposer de noms de médicaments mais plutôt des principes actifs ou renvoyer sur une demande de conseils au comptoir.

La troisième reprend sous forme d’encadré les produits interdits.

Optez pour une mise en page aérée, avec des titres accrocheurs. Mieux vaut un peu moins d’informations au profit d’une présentation qui facilite la lecture.