L’ostéoporose

une prescription à la loupe

Une patiente traitée par Bonviva se plaint d’un aphte

Ce que vous savez de la patiente

– Jeanne S., 81 ans, 1 m 60, 51 kg, est une habituée de l’officine depuis de nombreuses années.

– Il y a deux ans, des douleurs rhumatismales ont été traitées par Diprostène en infiltrations et Myolastan.

– L’année dernière, une dorsalgie aiguë survenue pour un effort minime avait fait suspecter un tassement vertébral, confirmé par les examens radiologiques. La densitométrie (T-score = – 2,8) et les examens biologiques avaient confirmé le diagnostic d’ostéoporose postménopausique. Le médecin avait instauré un traitement par Didronel 400 mg et Orocal D3, associé à du paracétamol.

– Il y a une semaine, madame S. est venue avec une prescription de Bonviva. Le rhumatologue a également ajouté du Myolastan, 1 cp par jour.

– Elle revient aujourd’hui car elle souffre d’un aphte.

Ce que le médecin rhumatologue lui a dit

Bonviva (une prise par mois au lieu de 14 jours avec arrêt de 2 mois et demi pour Didronel) va faciliter le traitement de l’ostéoporose. Il faut continuer à faire de la marche régulièrement. Elle revoit le rhumatologue dans trois mois.

Ce dont la patiente se plaint

Ses douleurs sont variables d’un jour à l’autre, mais, huit jours après avoir commencé le traitement, Mme S. se plaint surtout de ne pas bien supporter le Myolastan. Elle a beaucoup de mal à se lever le matin et se plaint également d’un aphte qui la gêne pour s’alimenter.

Sa demande spontanée

Un tube de Pansoral pour soulager la douleur due à son aphte.

Détection des interactions

– Bonviva/Orocal D3

L’absorption concomitante de biphosphonates et de sels de calcium entraîne la formation de complexes et risque de diminuer l’absorption digestive du biphosphonate.

Cette précaution d’emploi nécessite simplement de différer la prise de calcium d’au minimum une heure après celle de Bonviva. Pour simplifier, il est possible de ne pas prendre le calcium le jour de la prise de Bonviva.

Analyse des posologies

– Les posologies de Bonviva et d’Orocal D3 sont conformes aux AMM.

– Myolastan est donné d’emblée à la dose d’un comprimé par jour, en une seule prise le soir au coucher. La posologie de cette benzodiazépine n’est pas diminuée de moitié, comme le stipule l’AMM pour le sujet âgé (#gt; 65 ans ). Cela peut expliquer les symptômes dont se plaint Jeanne S. (difficultés à se lever le matin).

– Si la douleur est continue, le paracétamol pourrait être prescrit en continu de façon préventive, 3 fois par jour et jusqu’à 4 fois par jour en cas de douleurs intenses (1 g par prise toutes les 6 h), alors que le médecin n’a prescrit qu’une prise deux fois par jour.

Avis pharmaceutique

La prescription de Bonviva répond aux indications pour lesquelles il est remboursé à 65 % (entre autres, patiente ayant un antécédent de fracture de fragilité osseuse).

Objectifs thérapeutiques

L’ostéoporose est caractérisée par une diminution de la résistance osseuse induisant une augmentation du risque de fracture.

Traitement de l’ostéoporose

En cas d’antécédent de fracture d’origine ostéoporotique, un traitement est systématiquement recommandé lorsque le T-score est æ – 2,5.

Chez la femme, le choix se fait entre biphosphonates, ranélate de strontium et raloxifène. Le tériparatide en forme injectable n’est remboursé qu’aux patientes souffrant de deux fractures vertébrales ou plus.

Pour madame S., en première intention, le médecin a opté pour un biphosphonate. Au sein des biphosphonates, il a remplacé Didronel (prise 14 jours tous les deux mois et demi) par Bonviva, dont la prise mensuelle est moins contraignante et favorise l’observance. Un apport complémentaire de calcium (1 000 mg/j) et vitamine D3 (800 UI), est assuré par Orocal D3.

Traitement symptomatique

Myolastan et Doliprane assurent la prise en charge du syndrome douloureux chronique d’origine rhumatismale et lié au tassement vertébral. Doliprane atténue également le syndrome pseudo-grippal pouvant survenir au décours de la prise de Bonviva (surtout observé lors de la première prise).

Chez le sujet âgé, la prise de benzodiazépine (Myolastan) doit se faire avec prudence (risque de sédation favorisant les chutes avec des suites souvent graves chez les patients souffrant d’ostéoporose) et être de durée la plus brève possible (risque de pharmacodépendance physique et psychique).

Intervention pharmaceutique

La demande spontanée de Pansoral est une alerte qui peut évoquer la présence d’érosion buccale due à Bonviva si la patiente n’a pas respecté le mode de prise. A-t-elle bien avalé le comprimé sans le sucer ou le croquer ? Madame S. explique qu’elle a effectivement sucé le comprimé de Bonviva avant de l’avaler (comme avec Orocal D3). Elle ne décrit qu’un aphte sans gravité, apparu quatre jours après la prise de Bonviva. Il est possible que cet aphte soit sans aucun rapport avec la prise de Bonviva.

Le pharmacien décide d’appeler le médecin pour lui signaler l’apparition de l’aphte et les effets indésirables dus au Myolastan. Le prescripteur conseille une consultation en cas d’absence rapide d’amélioration. Il est favorable à l’arrêt du Myolastan et à l’augmentation des doses de paracétamol à 3 g par jour.

Eléments à noter dans le dossier patient

– Ulcération oropharyngée bénigne (ou aphte ? ) sous Bonviva : la patiente a sucé le comprimé.

– Arrêt du Myolastan.

– Augmentation de la posologie de paracétamol à 3 g par jour.

Suivi du traitement

Bonviva

– Tout symptôme évoquant une irritation oesophagienne nécessiterait l’arrêt du traitement et un contact avec le prescripteur.

– Les autres effets indésirables le plus fréquemment observés sont les douleurs abdominales, les nausées et les troubles musculosquelettiques (arthralgies, myalgies).

– Un effet indésirable rarissime mais grave est à garder en mémoire (avec les biphosphonates en IV surtout) : l’ostéonécrose des maxillaires, qui survient 1 à 6 ans après le début de traitement, plus particulièrement chez les patientes avec facteurs de risque associés (cancer, chimiothérapie, corticothérapie, mauvaise hygiène buccale).

Orocal D3

La prise de calcium peut entraîner de la constipation ou des flatulences, nécessitant de réduire les doses ou d’associer un traitement symptomatique (en évitant les laxatifs lubrifiants qui diminuent l’absorption de la vitamine D). Pris au long cours, le traitement requiert un contrôle de la calciurie : au-delà de 7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h), il doit être réduit ou arrêté momentanément (crainte de lithiase urinaire).

Efficacité du traitement

– L’antalgie doit être suffisante. Dans le cas contraire, le médecin sera contacté pour le passage éventuel à un antalgique de palier 2.

– Le suivi radiologique (densitométrie) sera réalisé à l’arrêt du traitement pour réestimer le risque de fracture et prolonger éventuellement le traitement. Faire une mesure avant cette date n’a pas d’intérêt.

Conseils à la patiente

P-rise du traitement

– Bonviva : s’assurer que les conseils de prise sont bien compris. Le comprimé doit être avalé avec un verre d’eau du robinet ou faiblement minéralisée, en position assise ou debout, le matin à jeun. Mme S. ne doit pas s’allonger dans l’heure qui suit. Renouveler la prise tous les mois à la même date.

– Doliprane : ne pas hésiter à prendre deux comprimés 3 fois par jour en espaçant de six heures les prises.

– Pansoral : appliquer une à quatre fois/jour jusqu’à disparition de la lésion.

Eviter l’automédication

Eviter en particulier :

– les AINS, qui cumulent le risque d’irritation gastrique avec celui de Bonviva ;

– les laxatifs lubrifiants en cas de constipation (due au calcium) ;

– les produits sédatifs : majoration du risque de chute.

Hygiène de vie

– Le régime doit être riche en calcium (laitages, fromage, eaux minérales riches en calcium…), en fibres végétales pour éviter la constipation. L’hydratation doit être suffisante (1,5 à 2 l/jour). Eviter la prise d’alcool.

– Une activité physique régulière et des exercices autorisés aident à la consolidation des os.

– Une heure par jour d’ensoleillement (visage et bras nus) améliore la synthèse de vitamine D.

– Prévenir et limiter les chutes en évitant : sol glissant, baignoire, escaliers, levers nocturnes…

– En cas d’immobilisation prolongée (source de perte osseuse) : faire à intervalles réguliers des exercices mobilisant les membres inférieurs.

– Ne pas porter d’objets lourds.

Plan de prise conseillé

-Bonviva 150 mg : prise le matin à jeun (après un jeûne d’au moins 6 h) et 1 h avant la première prise d’aliments ou de boissons (autres que l’eau), sans sucer le comprimé ou le mâcher. L’avaler entier avec un grand verre d’eau du robinet ou faiblement minéralisée. La patiente doit se tenir droite, en position assise ou debout durant l’heure qui suit la prise. Ces conseils doivent être strictement suivis. En cas d’oubli prendre le comprimé le lendemain. Pour éviter l’oubli de la dose mensuelle, les autocollants fournis avec la plaquette seront placés sur un calendrier.

-Orocal D3 10 mg : sucer ou croquer le comprimé. Délai minimum de 1 h entre la prise de Bonviva et celle du calcium, le jour de la prise de Bonviva, ou supprimer la prise de calcium.

uDoliprane 500 mg : avaler avec un verre d’eau. Respecter l’intervalle horaire entre les prises.

pathologie

L’ostéoporose en 5 questions

L’ostéoporose se caractérise par une faible masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux. Ces troubles induisent une fragilité osseuse qui augmente le risque de fracture. Le principal facteur de risque d’ostéoporose est la privation estrogène de la ménopause.

Quels sont les signes cliniques ?

Perte de taille

u La maladie reste longtemps silencieuse, la douleur n’apparaissant qu’en présence d’une fracture. Mais une perte de taille rapide (la taille diminue normalement de 1 cm tous les 10 ans à partir de 30 ans) a valeur d’alerte et doit faire penser à un tassement vertébral ostéoporotique.

Fractures ostéoporotiques

Elles font toute la gravité de l’ostéoporose : altération de la qualité de vie, morbimortalité, poids économique… Il s’agit de fractures spontanées ou consécutives à un traumatisme minime, apparaissant en dehors de tout contexte tumoral. Elles reflètent un stade déjà avancé de la maladie.

u Le tassement vertébral (fracture du corps de la vertèbre) concerne en général la tranche d’âge 65-75 ans. Il induit une douleur rachidienne brutale, survenant spontanément ou pour un traumatisme mineur (effort de toux, de soulèvement). Mais c’est parfois une simple perte de taille qui oriente le diagnostic.

– La fracture de l’extrémité inférieure du radius (fracture de Pouteau-Colles) survient plus tôt, entre 55 et 65 ans.

– La fracture du col fémoral s’observe chez la femme âgée. C’est une complication grave de l’ostéoporose, puisque 25 % des sujets qui en sont victimes décèdent dans l’année qui suit.

– Les autres sièges de fractures ostéoporotiques sont les côtes, les métatarsiens, le bassin.

Comment se fait le diagnostic ?

Le diagnostic est étayé par la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) évaluée par ostéodensitométrie, examen remboursé depuis le 1er juillet 2006 sous certaines conditions par l’Assurance maladie.

Pas question pour autant de se passer de l’interrogatoire et de l’examen clinique. La recherche de facteurs de risque d’ostéoporose, d’une pathologie inductrice d’ostéoporose ou d’une complication de la maladie permet en effet de déterminer si le patient ou la patiente se trouve dans l’une des deux grandes catégories d’indications de l’ostéodensitométrie diagnostique proposées par la Haute Autorité de santé dans son avis du 21 juin 2006. Ces deux catégories concernent, l’une la population générale, indépendamment de l’âge et du sexe, l’autre, la femme ménopausée.

En population générale

La première ostéodensitométrie est remboursée dans les indications suivantes.

En cas de signes d’ostéoporose :

– si découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral évident ;

– si antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (à l’exclusion des fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical).

En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :

– lors d’une corticothérapie systémique en cours d’une durée d’au moins trois mois consécutifs, à une dose supérieure à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone ;

– si antécédent d’hyperthyroïdie évolutive non traitée, d’hypercorticisme, d’hyperparathyroïdie primitive, d’ostéogenèse imparfaite ou d’hypogonadisme prolongé (y compris orchidectomie et traitement prolongé par un analogue de la Gn-RH).

Chez la femme ménopausée

Les indications supplémentaires de l’ostéodensitométrie sont :

– antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré ;

– index de masse corporelle #lt; 19 kg/m2 ;

– ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause;

– antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone.

Pour les femmes sous traitement hormonal de la ménopause, l’ostéodensitométrie n’est pas indiquée si les doses utilisées sont celles recommandées pour prévenir l’ostéoporose (et non pas seulement pour soulager les troubles climatériques).

Mesure de la perte osseuse

La technique de référence pour mesurer la DMO est l’absorptiométrie biphotonique aux rayons X, réalisée sur deux sites (de préférence rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur). L’appareillage doit respecter des critères de qualité précis. Quatre niveaux de perte osseuse ont été définis par l’OMS. Les valeurs, exprimées en T-score, reflètent la différence de DMO du patient par rapport à un adulte jeune de même sexe.

– Normale : T-score entre 0 et – 1.

– Ostéopénie : – 2,5 #lt; T-score æ – 1.

– Ostéoporose : T-score æ à – 2,5.

– Ostéoporose sévère : ostéoporose avec une ou plusieurs fractures de fragilité.

Apport de la biologie

Le bilan biologique permet de rechercher une cause d’ostéoporose secondaire et d’éliminer une autre ostéopathie fragilisante. Il dépend du contexte et peut comporter : numération-formule sanguine, VS, électrophorèse des protéines (recherche d’un myélome ou d’une métastase osseuse), calcémie, phosphorémie, créatininémie, calciurie et phosphaturie des 24 heures, vitamine D (recherche d’une hyperparathyroïdie ou d’une ostéomalacie), TSH (recherche d’une hyperthyroïdie)… Le bilan biologique est normal en cas d’ostéoporose postménopausique primitive.

Quels sont les facteurs de risque ?

Facteurs de risque d’ostéoporose

Certains d’entre eux ont déjà été cités puisqu’ils aident à poser l’indication d’ostéodensitométrie : âge, sexe féminin, privation hormonale de la ménopause, antécédents personnels de fracture ostéoporotique, faible poids ou faible IMC, mais aussi facteurs génétiques (le risque de fracture est doublé chez une femme dont la mère a eu une fracture ostéoporotique), inactivité physique, carence vitaminocalcique, tabagisme et alcoolisme. A cette liste il convient d’ajouter les pathologies ou traitements inducteurs d’ostéoporose.

A côté de ces facteurs de risque d’ostéoporose primitive, qui est la plus fréquente, il existe des facteurs de risque d’ostéoporose secondaire lorsqu’il existe une étiologie perturbant le métabolisme phosphocalcique : hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypogonadisme, ostéogenèse imparfaite, hypercorticisme ou prise prolongée de corticoïdes.

Facteurs de risque de fracture

Les facteurs de risque de fracture doivent également être identifiés, car on en tient compte au moment de la décision thérapeutique. On retrouve la plupart des facteurs de risque d’ostéoporose (âge, ménopause, faible IMC…) mais aussi la diminution de l’acuité visuelle, les troubles neuromusculaires ou orthopédiques…

Quels sont les diagnostics différentiels ?

D’autres pathologies peuvent perturber le métabolisme osseux et doivent être éliminées avant de retenir le diagnostic d’ostéoporose : myélome, hémopathie maligne, métastase osseuse, tumeur osseuse primitive, ostéomalacie, ostéodystrophie rénale.

Quelle est l’évolution ?

En l’absence de traitement, la perte osseuse s’aggrave jusqu’au stade fracturaire. Les fractures peuvent se répéter, induire des déformations des membres ou du tronc à l’origine de douleurs ou de rachialgies chroniques.

Le cycle de remodelage osseux

Le remodelage osseux permanent, qui permet à l’os de conserver toutes ses qualités mécaniques, dépend de l’équilibre entre destruction et formation osseuse.

– Les préostéoclastes dérivent des mêmes cellules précurseurs que les monocytes. Ils fusionnent pour former des ostéoclastes qui se disposent le long des travées osseuses, au niveau du tissu osseux vieilli. Après fixation à la surface de l’os, ils creusent en une à deux semaines des lacunes de résorption. Les ostéoclastes meurent par apoptose après la phase de résorption.

– Les ostéoblastes sont chargés de la formation de l’os. Ils se fixent au niveau des lacunes de résorption et renouvellent l’os par sécrétion de collagène et d’hydroxyapatite.

– Les ostéoblastes synthétisent plusieurs facteurs régulant l’activité des ostéoclastes : facteur RANKL (receptor activator of NF-ºB ligand), ostéoprotégérine (OPL)…

thérapeutique

Comment traiter l’ostéoporose ?

Traiter l’ostéoporose, c’est avant tout réduire ou compenser la perte osseuse afin de réduire le risque de fracture de fragilité. La prescription, reposant sur une évaluation individuelle du risque, s’envisage différemment selon l’étiologie de l’ostéoporose et selon son degré d’évolution.

La prévention

Mesures hygiénodiététiques

Le capital osseux maximal est acquis vers l’âge de 20 ans. Il dépend de l’apport alimentaire en calcium pendant l’enfance. Une supplémentation en vitamine D et un ensoleillement suffisant sont nécessaires pendant la petite enfance. Une activité physique régulière est recommandée.

A partir de la quarantaine, la perte osseuse est inexorable mais il est possible de lutter contre les facteurs de risque de perte osseuse trop rapide : tabac, alcool en excès, régimes amaigrissants, pauvres en calcium, absence d’activité physique, ensoleillement insuffisant…

Prévention médicamenteuse

La prévention médicamenteuse de l’ostéoporose a une place limitée.

Traitement hormonal de la ménopause (THM)

Le traitement estroprogestatif substitutif instauré à la ménopause permet d’obtenir un gain osseux densitométrique de 3 à 5 % et réduit l’incidence des fractures vertébrales et du col du fémur de 30 % à 40 %. La perte osseuse reprend dès l’arrêt du traitement.

Effets indésirables

Le THM entraîne un risque accru de cancer du sein, d’accidents cardio-vasculaire et d’AVC.

Indications

L’indication du THM est dorénavant limitée au traitement des bouffées de chaleur altérant la qualité de vie. Un THM peut également être indiqué en deuxième intention en traitement préventif de l’ostéoporose à distance de la ménopause si la patiente a un risque élevé de fracture et si elle est intolérante à un autre traitement préventif. La prescription doit être réévaluée régulièrement.

Autres

Certains biphosphonates et le raloxifène sont indiqués en prévention de l’ostéoporose chez la femme à risque élevé, mais aucun n’est remboursé dans cette indication.

Les traitements de l’ostéoporose

Sept principes actifs sont disponibles en France à ce jour, certains n’étant indiqués qu’en prévention secondaire (après une première fracture). Dans tous les cas, un traitement ne sera prescrit qu’après avoir corrigé une éventuelle carence en calcium et en vitamine D par ajustement des apports alimentaires et/ou supplémentation médicamenteuse.

Biphosphonates

En se fixant sur les cristaux d’hydroxyapatite de la matrice osseuse, les biphosphonates empêchent la liaison des préostéoclastes à l’os et inhibent l’activité ostéoclastique. Ils augmentent la densité osseuse d’environ 5 %, ce qui est peu, mais réduisent l’incidence des tassements vertébraux de 50 % car ils préservent les qualités mécaniques de l’os.

Indications

* L’étidronate (Didronel), administré selon un schéma séquentiel (14 jours puis arrêt de 2 mois 1/2), ne favorise pas une bonne observance. Il n’est indiqué qu’en prévention secondaire.

– L’alendronate (Fosamax et, associé à la vitamine D, Fosavance/Adrovance) et le risédronate (Actonel) réduisent l’incidence des fractures vertébrales et extravertébrales.

Tous sont des présentations à prise hebdomadaire, sauf Fosamax et Actonel qui existent aussi en dosage quotidien. Ils possèdent une indication en prévention primaire et secondaire ; l’alendronate est aussi indiqué dans l’ostéoporose masculine (dosage à 10 mg).

A signaler la sortie prochaine d’Actonel Combi 35, associant dans la même boîte 6 sachets de calcium 1 000 mg/vitamine D 880 UI et 1 comprimé d’Actonel 35 mg.

– L’acide ibandronique (Bonviva) est indiqué, per os, dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique à raison de une prise orale mensuelle ou d’une injection IV trimestrielle : l’observance du traitement est facilitée. L’efficacité sur les fractures du col du fémur n’a pas été établie pour le moment.

Modalités de prise

Les biphosphonates ont une biodisponibilité très faible (environ 0,7 % pour l’alendronate ou le risédronate). Ils doivent être pris strictement à jeun, avec de l’eau plate faiblement minéralisée. Attendre au moins une demi-heure à une heure (selon les biphosphonates) avant toute prise d’aliment ou de boisson.

Effets indésirables

– Irritations ou ulcérations oesophagiennes. Elles nécessitent le respect de consignes précises : le volume d’eau accompagnant la prise doit être important (180 à 240 ml), celle-ci ne doit jamais se faire en position allongée et il faut rester debout ou assis au moins 30 minutes après la prise. Interrompre le traitement et contacter le prescripteur en cas de dysphagies, douleurs rétrosternales, épigastralgies.

– Un contact direct avec la muqueuse buccale peut provoquer des lésions ulcérées douloureuses ou hémorragiques quelques jours à plusieurs mois après le début du traitement. Les comprimés ne doivent jamais être maintenus dans la bouche ni, surtout, être sucés ou croqués.

– La première administration d’ibandronate (Bonviva) peut induire des manifestations pseudo-grippales d’intensité légère à modérée, cédant rapidement à la poursuite du traitement.

u Ostéonécrose de la mâchoire. Des ostéonécroses invalidantes ont été rapportés chez des patients souffrant d’ostéolyse maligne et traités par biphosphonates à haute dose et au long cours. Au cours de l’ostéoporose, cet effet indésirable n’existe pas avec la même acuité mais a été signalé en particulier avec l’acide alendronique. Surveiller l’hygiène buccal des patients au cours du traitement.

Raloxifène

Les modulateurs sélectifs de l’activation des récepteurs aux estrogènes (SERM en anglais) constituent une famille réduite au raloxifène (Evista, Optruma). Ils exercent une activité estrogène agoniste au niveau de l’os (effet antiostéoporotique) mais sont dépourvus d’action sur les symptômes ménopausiques et les bouffées de chaleur.

Indications

Le raloxifène est indiqué dans la prévention des fractures vertébrales chez les femmes ménopausées à risque accru d’ostéoporose. Son action sur les fractures extravertébrales n’est pas démontrée. Il est donc préférentiellement utilisé chez les patientes à faible risque de fracture du col du fémur.

Effets indésirables

L’administration de raloxifène accroît le risque thromboembolique comme les estrogènes. Il faut interrompre le traitement en cas d’immobilisation prolongée et trois jours avant une intervention programmée. La prescription est possible en cas d’antécédents de cancer du sein.

Ranélate de strontium

Cation divalent proche du calcium, présent à l’état de traces dans l’os physiologique, le strontium (Protelos) possède une double action ostéoformatrice et antirésorptive.

Indications

– Chez les femmes âgées de moins de 80 ans, le ranélate de strontium a une efficacité sur la survenue des fractures vertébrales et non vertébrales du même ordre que celle des biphosphonates. Semblant provoquer plus d’événements veineux thromboemboliques mais mieux toléré sur le plan digestif et rénal, il constitue une alternative à ceux-ci.

– Chez les femmes de plus de 80 ans, le strontium a démontré, en revanche, un bénéfice en termes de réduction des fractures vertébrales et de hanche : il constitue un apport par rapport aux biphosphonates.

Mode de prise

Au coucher, dans un verre d’eau, de préférence deux heures après le dîner.

Effets indésirables

La tolérance du traitement est bonne, même après trois ans de traitement continu : nausées et diarrhées sont bénignes et transitoires.

Parathormone

L’hormone parathyroïdienne (parathormone) est une hormone hypercalcémiante synthétisée par les cellules parathyroïdiennes. Elle module la formation osseuse par effet direct sur les ostéoblastes, et agit aussi en augmentant indirectement l’absorption intestinale et la réabsorption tubulaire du calcium ainsi que l’excrétion de phosphates par les reins. Le tériparatide (Forsteo) n’est autre que le fragment actif de la parathormone, obtenu par génie génétique.

Mode d’administration

Forsteo est administré quotidiennement par voie parentérale (sous-cutanée).

Effets indésirables

– Les effets indésirables banalement observés sont des douleurs dans les membres, des sensations vertigineuses, des nausées, des céphalées et des troubles de l’humeur.

– Une réponse immune (production d’Ac antitériparatide) a été décrite chez 2,8 % des femmes traitées au bout d’un an, sans conséquence.

Statut

Il s’agit d’un médicament d’exception administré dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique avérée mais bénéficiant d’un remboursement chez les seules femmes présentant au moins deux fractures vertébrales. Dans cette situation, si la DMO vertébrale est #lt; – 2,5 T-score, le tériparatide constitue un apport aux biphosphonates. Son efficacité sur les fractures de la hanche n’est pas validée.

Calcitonine

Hormone thyroïdienne hypocalcémiante, la calcitonine (Cadens, Calsyn, Miacalcic, Cibacalcine), comme les SERM, freine la résorption osseuse en inhibant l’action des ostéoclastes. Bien que présentant des propriétés antalgiques et anti-inflammatoires aux doses thérapeutiques, sa prescription comme antalgique pour la douleur fracturaire n’est plus autorisée. Elle reste indiquée pour prévenir la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment chez les patients avec des fractures ostéoporotiques récentes.

Les stratégies thérapeutiques

Ostéoporose postménopausique

L’objectif d’un traitement de l’ostéoporose postménopausique est de prévenir la survenue de fractures dans les 5 à 10 ans. Ce traitement n’est efficace que si l’observance est optimale. Un suivi clinique (taille), biologique, et radiographique des patients suffit pendant le traitement : il n’y a pas de preuve de l’intérêt du suivi densitométrique des sujets traités une fois posé le diagnostic.

Choix du traitement

La décision d’instaurer un traitement dépend des antécédents de fracture, de la densité osseuse mesurée par densitométrie et de l’âge de la patiente (voir arbres décisionnels).

Durée du traitement

Le traitement doit être poursuivi pendant au moins quatre ans sauf pour le tériparatide (18 mois au maximum).

La survenue d’une fracture après la première année de traitement fait s’interroger sur l’observance ; si elle est correcte, il faut changer de molécule, en restant si besoin dans la même classe thérapeutique.

Ostéoporose cortisonique

Une prévention s’envisage lorsqu’une corticothérapie systémique est prolongée pendant plus de 3 mois à une posologie supérieure ou égale à 7,5 mg/j d’équivalent prednisone. Elle est systématique en cas d’antécédent de fracture et se discute en l’absence d’antécédent de fracture, suivant la valeur du T-score.

Les conséquences osseuses de la corticothérapie s’observant dès les premiers mois de son administration, le traitement antiostéoporose sera instauré très précocement. L’étidronate 400 mg chez l’ensemble des patients et le risédronate 5 mg chez la femme ménopausée ont l’AMM et sont remboursés. L’alendronate 5 mg possède l’AMM mais n’est pas remboursé.

Ostéoporose masculine

L’ostéoporose survient chez l’homme à un âge plus avancé que chez la femme. Seuls l’alendronate 10 mg et le risédronate 35 mg ont une AMM et sont remboursés.

Perspectives thérapeutiques

– Une parathormone recombinante devrait être commercialisée dans les mois à venir (Preotact). Elle sera indiquée, par voie sous-cutanée, dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale.

– Un biphosphonate, l’acide zolédronique (Zometa), déjà utilisé dans d’autres indications, est efficace contre l’ostéoporose à raison de une perfusion unique de 15 min une fois par an. Une présentation adaptée devrait être prochainement commercialisée.

– Une piste de recherche prometteuse a été ouverte par la découverte du système RANK/RANK Ligand/ ostéoprotégérine. Un anticorps anti-RANK-L, administré par voie sous-cutanée, inhibe de façon importante et prolongée la résorption osseuse, avec augmentation significative de la DMO.

u Le balicatib évalué chez des femmes ménopausées, permet d’augmenter de façon dose-dépendante la DMO.

Où agissent les traitements de l’ostéoporose ?

– Le raloxifène (SERM) exerce une action estrogène uniquement sur l’os et demeure sans action sur l’endomètre et le sein. Il inhibe donc la résorption ostéoclastique.

– La parathormone physiologique ou recombinante (tériparatide) stimule l’action des ostéoblastes et favorise l’absorption intestinale du calcium.

– La calcitonine exerce une action inhibitrice sur les ostéoclastes.

– Les biphosphonates se fixent au sein de la matrice osseuse. Ils empêchent la fixation des préostéoclastes sur l’os, inhibent l’action des ostéoclastes matures et entraînent leur mort prématurée.

– Le strontium a une double action : il favorise l’ostéoformation, en augmentant la réplication des ostéoblastes et la synthèse de collagène, et ralentit la différenciation des ostéoclastes.

Le traitement de l’ostéoporose doit être associé à une supplémentation en calcium et/ou en vitamine D.

conseils aux patients

Insister sur les modalités de prise

Pour les biphosphonates, prise à jeun, avec environ 200 ml d’eau du robinet, sans croquer ni sucer le comprimé et en restant bien droit après la prise pendant 30 minutes à 1 heure. Ne pas se recoucher en attendant le petit déjeuner ! Un peu plus de souplesse pour le risédronate (Actonel) et l’étidronate (Didronel) qui peuvent se prendre 2 heures avant ou au moins 2 heures après toute prise d’aliments, par exemple à 10 heures du matin.

En cas d’oubli

u En cas d’oubli de la prise hebdomadaire : prendre le comprimé dès le lendemain matin. Reprendre le traitement normalement, le jour correspondant au choix initial.

– En cas d’oubli de la prise mensuelle : si l’intervalle avant la prise suivante est de moins d’une semaine, attendre la date prévue. Sinon, prendre le comprimé le lendemain matin du jour où l’oubli est constaté. Dans les deux cas, poursuivre le rythme mensuel d’administration aux dates initialement prévues.

– Si un deuxième comprimé est pris trop tôt par erreur, boire un grand verre de lait (pour chélater le biphosphonate), ne pas s’allonger, ne pas se forcer à vomir et appeler le médecin.

Favoriser l’observance

L’observance du traitement de l’ostéoporose est assez faible. Près de 3 patients sur 10 interrompent un traitement quotidien ou hebdomadaire au bout de 6 à 12 mois. Rappeler aux patients qu’ils augmentent leur risque fracturaire de 25 % par rapport à ceux prenant régulièrement leur traitement.

– La prise hebdomadaire ou mensuelle n’est pas un gage d’observance : suggérer d’associer la prise à une activité qui revient chaque semaine ou chaque mois (paiement d’une facture, réception d’un virement mensuel…).

u Proposer certains outils pour éviter les oublis : le boîtier Mem’Os (Procter#amp;Gamble Pharmaceuticals) est une carte dans laquelle est introduite la plaquette d’Actonel et qui sonne pour rappeler la prise. Le patient peut se la procurer chez son médecin traitant ou en appelant le 0 820 20 18 11. Il est également possible de s’abonner à une société de rappel par téléphone, SMS ou courriel.

Calcium

– Assurer des apports suffisants en calcium (1 200 mg/j de calcium élément à partir de 65 ans), au mieux par l’alimentation, à défaut par un apport médicamenteux chez le sujet carencé.

– Les apports calciques se font à distance de la prise des biphosphonates (risque de chélation avec diminution de l’absorption de la molécule et de l’ion) et de la prise de ranélate de strontium (diminution de la biodisponibilité).

– L’absorption du calcium est gênée par les aliments riches en fibres (céréales, légumes secs…) pris en même temps. Les sodas riches en phosphates (sodas au cola) nuisent à son absorption. L’excès de sel (plus de 8,5 g par jour = 2 cuillères à café), de thé ou de café favorise sa fuite urinaire, tout comme l’excès de protéines (plus de 200 g/j pour une femme et de 300 g/j pour un homme).

– Privilégier des eaux riches en calcium peu salées (composition en Ca/Na en mg/l) : Courmayeur (517/1), Talians (596/7), Hepar (555/14), Contrex (486/9,1)…

– Bannir les idées fausses. Les aliments allégés en graisse ne sont pas appauvris en calcium. Le calcium ne fait pas grossir. L’acidité des yaourts n’entraîne pas de déminéralisation. Manger plusieurs yaourts par jour n’est pas mauvais pour la santé. Le lait de soja ne remplace pas les produits laitiers, sauf s’il est enrichi en calcium…

Vitamine D

– L’alimentation ne suffit pas aux besoins quotidiens en vitamine D, essentiellement synthétisée par la peau grâce aux UV : 15 minutes d’exposition au soleil tête et bras nus 3 jours par semaine durant 9 mois (mois d’hiver exceptés) peuvent suffire à la prévention de sa carence. Sinon, une supplémentation systématique doit s’envisager.

– Prendre la vitamine D à distance des huiles minérales, de l’orlistat et des chélateurs de l’acide biliaire (colestyramine).

Hygiène de vie

– Réduire ou arrêter la consommation de tabac et d’alcool car ils diminuent l’activité des ostéoblastes.

– Encourager l’exercice physique : l’exercice physique est bénéfique sur la densité minérale osseuse. L’activité physique doit être réalisée en charge, 1 heure, 3 fois par semaine. A conseiller : marche, course, danse… Outre l’éventuel bénéfice osseux, l’entretien de la musculature et de l’équilibre diminue le risque de chute et de fracture.

– Informer des risques chez les plus de 75 ans : associer lutte contre l’ostéoporose et prévention des chutes. Suggérer un travail doux de la proprioception par des méthodes de taï-chi-chuan par exemple, un aménagement du domicile, le contrôle de la vue et la diminution des médicaments à risque (anxiolytiques…)…

Informer les personnes à risque d’ostéoporose

– L’importance des fractures vertébrales est largement sous-estimée et deux tiers d’entre elles sont asymptomatiques. Une perte de taille de 3 cm est évocatrice d’un tassement vertébral.

– Inciter à consulter : les femmes à la ménopause, les patients sous corticothérapie depuis plus de 3 mois ou alités depuis plusieurs mois… n

documentez-vous

Livre

Ostéoporose, guide à l’usage des patients et de leur entourage

Drs Catherine Cormier, Janine-Sophie Giraudet et Marie-Anne Mayoux-Benhamou, Pr Christian Roux, Bash Editions médicales, 2007

Conçu à partir des questions des patientes ayant assisté aux consultations éducatives de l’hôpital Cochin, ce guide est l’oeuvre d’une équipe pluridisciplinaire (médecin, diététiciennes…) et a pour but d’aider les patientes à mieux prendre en charge leur ostéoporose. Divisé en 9 thèmes, il aborde le dépistage, le diagnostic, l’alimentation et l’hygiène de vie, le traitement médicamenteux, les activités physiques et la rééducation ainsi que le traitement orthopédique et les fractures, la vie quotidienne et les nouveaux traitements. Les informations sont claires et pratiques avec un mémo permettant de préparer ses visites chez le médecin ou d’aménager son domicile pour prévenir les chutes. Un tableau permet de calculer ses apports calciques.

Internet

Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO)

Hôpital Cochin, Centre d’évaluation des maladies osseuses, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris. Fax : 01 44 07 01 07 –

http://www.grio.org

Le GRIO a pour vocation de diffuser une information « éthique, consensuelle, objective et indépendante » pour lutter contre toutes les ostéoporoses, postménopausiques ou non. Créé il y a 15 ans, il a pour cible aussi bien les professionnels de santé que le grand public. Plusieurs fiches pratiques sont destinées aux patients : « Suis-je à risque d’ostéoporose ? », « Comment savoir si vous manquez de calcium ? », « Le remboursement des examens d’ostéodensitométrie »…

Il est également possible de consulter en ligne « L’ostéoporose en 100 questions », ouvrage qui aborde aussi bien la pathologie que les traitements de manière claire et pratique. La partie destinée aux professionnels de santé permet d’accéder aux recommandations de la HAS et aux avis du GRIO sur des sujets d’actualité : évaluation globale du risque fracturaire, durée optimale des traitements, ostéonécrose de la mâchoire et biphosphonates…

Ce qu’il faut retenir

– L’ostéoporose est une fragilité osseuse qui s’accélère chez la femme à la ménopause. Elle est asymptomatique et ne devient douloureuse qu’en cas de fracture (vertèbres, poignet, col du fémur).

– La prévention de l’ostéoporose passe par la constitution d’un capital osseux maximal au moment de la croissance.

– La densité osseuse peut être mesurée par ostéodensitométrie. Les résultats sont exprimés en T-score, par rapport à un patient jeune. On parle d’ostéopénie entre – 1 et – 2,5 et d’ostéoporose en dessous de – 2,5.

– Le traitement hormonal de la ménopause, longtemps prôné, n’est plus indiqué pour prévenir l’ostéoporose.

– Les principaux traitements de l’ostéoporose font appel aux biphosphonates. Les plus récents se présentent sous forme hebdomadaire, mensuelle ou trimestrielle. Les contraintes de prise des formes orales sont impératives : prise à jeun, 1/2 h à 1 h avant tout repas (ou 2 h après pour certains), avec un grand verre d’eau, debout ou assis, sans se recoucher après.

– Les autres traitements sont le raloxifène, le ranélate de strontium et le tériparatide, médicament d’exception réservé aux patientes ayant au moins deux fractures vertébrales.

– Exercice physique et apport suffisant en calcium et en vitamine D sont indispensables.

– Chez les patients âgés, la prévention des chutes nécessite beaucoup d’attention.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : OUI. Mme O. doit prendre le comprimé de Bonviva oublié dès le lendemain matin en respectant les recommandations d’usage (à jeun, avec un grand verre d’eau du robinet, sans se recoucher après la prise et en attendant 1 heure avant de déjeuner). La prochaine prise se fera à la date prévue (le 1er novembre, soit dans 3 semaines). Lui conseiller d’associer le jour de prise à un événement mensuel ou de programmer son téléphone portable…Ordonnance 2 : OUI, mais il faut penser à fournir des aiguilles type BD pour stylo injecteur d’insuline (une boîte de 30 par mois). Une nouvelle aiguille stérile doit être mise en place à chaque injection. Forsteo doit être conservé au froid entre + 2 et + 8°C. Le placer dans une pochette isotherme pour le transport jusqu’au domicile de la patiente. La seringue injectable une fois entamée doit être replacée au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C et utilisée dans les 28 jours. Madame R. a déjà été formée à l’auto-injection de Forsteo (dans la cuisse ou dans l’abdomen).

Evaluez vos connaissances

-1L’ostéoporose est douloureuse même en l’absence de fracture.

2-Depuis le 1er Juillet 2006, l’ostéodensitométrie est remboursée chez toutes les femmes ménopausées.

3-En prévention de l’ostéoporose, le traitement hormonal de la ménopause est le traitement à privilégier.

4-Les biphosphonates doivent être pris au cours d’un repas riche en lipides.

5-Certains biphosphonates se présentent sous forme de comprimés à prise hebdomadaire ou mensuelle.

6-Le raloxifène (SERM) présente l’avantage de traiter aussi les bouffées de chaleur.

7-Forsteo est un médicament d’exception remboursé uniquement après au moins 2 fractures vertébrales liées à l’ostéoporose.

Evaluez vos connaissances 1 : faux ; 2 : faux ; 3 : faux ; 4 : Faux ; 5 : vrai ; 6 : faux ; 7 : vrai.

Les médicaments prescrits

Bonviva 150 mg (acide ibandronique)

– Biphosphonate puissant inhibant spécifiquement l’activité des ostéoclastes.

u Indiqué dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez la femme à risque augmenté de fracture.

– Posologie recommandée : 1 comprimé par mois à la même date.

Orocal D3 500 mg/400 UI (carbonate de calcium, colécalciférol)

– Apport calcique et vitaminique D.

– Indiqué en correction des carences chez les sujets âgés et en association aux traitements spécifiques de l’ostéoporose chez les patients carencés ou à haut risque de carence vitamino-D-calcique.

– Posologie : 2 comprimés à sucer par jour.

Myolastan 50 mg (tétrazépam)

– Benzodiazépine myorelaxante.

– Traitement des contractures musculaires douloureuses en association aux traitements spécifiques.

u Posologie initiale : 1 comprimé le soir au coucher. Dose maximale par jour : 100 mg à atteindre par demi-comprimé ; à répartir en 2 ou 3 prises (la plus élevée le soir au coucher) ou en une prise vespérale unique. Il est recommandé de diminuer la posologie chez le sujet âgé, par exemple de moitié.

Doliprane 500 mg (paracétamol)

– Antipyrétique, antalgique périphérique (palier 1 de l’OMS).

– Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.

– Chez l’adulte et l’enfant de plus de 50 kg, la dose totale ne doit pas excéder 4 g par jour (1 g toutes les 6 h).

CONTACTER LE MÉDECIN

Signaler au médecin que madame S. se plaint d’un aphte depuis la prise de Bonviva et de somnolence due à Myolastan.

ÉPIDÉMIOLOGIE

– Chez la femme ménopausée, la prévalence de l’ostéoporose augmente avec l’âge : 14 % chez les 50-70 ans ; 31 % entre 70 et 80 ans et 51 % chez les femmes de 80 ans ou plus.

– Sur 100 femmes ménopausées à partir de 50 ans, environ 45 auront une fracture ostéoporotique, dont :

– 16 seront des fractures vertébrales ;

– 18 des fractures de l’extrémité supérieure du fémur ;

– 16 des fractures du poignet.

– La surmortalité après fracture vertébrale ou du col fémoral est de 20 %.

– Près d’un tiers des fractures ostéoporotiques surviennent chez l’homme.

Contre-indications absolues

Biphosphonates

– Insuffisance rénale sévère, ostéomalacie (Didronel), hypocalcémie, grossesse, allaitement (Bonviva).

Raloxifène

– Femme en âge de procréer.

– Antécédents d’accidents thromboemboliques veineux ou accident en évolution.

– Insuffisance hépatique ou rénale sévère.

– Saignement génital inexpliqué, patiente ayant des signes de cancer de l’endomètre.

Calcitonine

– Hypocalcémie.

Tériparatide

– Insuffisance rénale sévère.

– Hyperparathyroïdie, maladie de Paget…

– Antécédents d’irradiation du squelette.

– Hypercalcémie, élévation inexpliquée des phosphatases alcalines

– Tumeurs osseuses ou métastases malignes.

Protecteurs de hanche

Rigides, semi-rigides, composites ou souples, les protecteurs de hanche ont pour but de répartir et d’atténuer l’énergie des chocs en cas de chute. Placés généralement dans un sous-vêtement spécifiquement adapté, ils peuvent être utilisés en complément d’autres moyens de prise en charge de l’ostéoporose, en particulier chez les personnes vivant en institution.

point de vue

La consommation régulière de calcium est-elle nécessaire pour prévenir l’ostéoporose ?

L’apport calcique est indispensable à tout âge, contrairement à ce que l’on peut parfois lire ou entendre. L’efficacité de la consommation de calcium est démontrée, tant sur l’acquisition de la masse osseuse durant l’enfance et l’adolescence que sur la prévention de la perte de masse osseuse à partir de l’âge adulte. Chez les sujets de plus de 50 ans, la consommation de calcium, associée ou non à la vitamine D, ralentit la perte osseuse et prévient le risque de fractures ostéoporotiques, comme vient de le confirmer une récente méta-analyse parue dans le Lancet en août 2007. Au stade fracturaire, le calcium reste incontournable, même s’il doit être associé à d’autres traitements.

Une carence calcique induit une réaction parathyroïdienne qui aboutit à une déminéralisation.

Les produits laitiers restent donc recommandés pour garantir un bon apport calcique ?

Absolument, ils sont la principale source de calcium, même s’il est difficile pour une personne âgée d’atteindre par la seule alimentation les apports conseillés, soit 1 200 mg/j (un grand bol de lait apporte environ 300 mg de calcium, un yaourt en contient 125 mg).

Une supplémentation calcique doit alors être envisagée, même si l’on sait que le calcium d’origine laitière est métabolisé plus facilement que le calcium médicamenteux. N’oublions pas le rôle essentiel de la vitamine D : un quart d’heure chaque jour d’exposition du visage et des bras au soleil suffit à l’organisme pour la synthétiser !

Éric Thomas

Rhumatologue à l’hôpital La Peyronie de Montpellier