Evénements indésirables graves associés aux soins : attention aux erreurs de dose

Dans son sixième bilan annuel des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), publié à l’occasion de la semaine de sécurité des patients, la Haute Autorité de santé (HAS) indique avoir reçu 2 385 déclarations pour l’année 2022.

Près de 12 % des EIGS concernent des erreurs médicamenteuses et iatrogénies. « Sur les 6 années de déclaration, les erreurs de dose représentent 44 % de l’ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées. Elles ne cessent d’augmenter et représentent 58 % des 143 erreurs médicamenteuses déclarées en 2022 », souligne la HAS. L’étape la plus cruciale est celle de l’administration.

Un focus est fait sur les événements indésirables liés aux anticoagulants (270 cas en 6 ans). L’Autorité a identifié 3 principales causes immédiates : une chute du patient sous anticoagulant entrainant des hémorragies et/ou des hématomes, une erreur liée à la prescription (posologie, double anticoagulation…) ou une erreur liée à l’administration (préparation et distribution).

Si la grande majorité des EIGS survient en établissement de soins, un quart d’entre eux concerne des soins de ville. Dans tous les cas les chiffres ne reflètent sans doute pas la réalité, et la HAS encourage les professionnels libéraux comme hospitaliers à effectuer des déclarations. Ces retours d’expériences permettent en effet d’orienter les recherches de préconisations pour éviter que ces EIGS ne se reproduisent, et améliorer la sécurité des patients.