Lisa se prépare à une fécondation in vitro

Ce que je dois savoir

Législation

La prescription de Puregon, Ganirelix et Ovitrelle est réservée à certains spécialistes, dont les gynécologues et obstétriciens, c’est le cas ici.

Contexte

C’est quoi ?

• La fécondation in vitro (FIV) consiste à stimuler les ovaires avec des médicaments pour obtenir plusieurs ovocytes qui seront ponctionnés, puis mis en contact avec des spermatozoïdes sélectionnés au laboratoire. Un, voire deux embryons seront transférés dans l’utérus où ils s’implanteront. La FIV ICSI (Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde) est une variante consistant à injecter un spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l’ovule pour « forcer » la fécondation.

• Cette ordonnance prend en charge la phase de stimulation ovarienne en vue d’une FIV ICSI suivant un protocole court, 12 à 15 jours, selon réponse ovarienne, et antagoniste car il inclut un antagoniste du GnRH qui bloque la sécrétion d’hormones hypophysaires (voir Info+).

• Des examens ont révélé une azoospermie excrétoire chez le conjoint de Lisa, une absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat due à une malformation congénitale. Des spermatozoïdes peuvent être récupérés par ponction. Lisa étant au 15^e jour du cycle, le premier essai de FIV est prévu pour le cycle suivant.

Objectifs

Le protocole de stimulation ovarienne vise à :

• stimuler les ovaires pour faire croître plusieurs follicules ovariens contre un seul dans un cycle naturel, et ainsi obtenir plusieurs ovocytes ;

• mettre au repos l’hypophyse pour bloquer le risque d’ovulation spontanée ;

• déclencher l’ovulation pour recueillir des ovocytes.

Médicaments

Estradiol (Provames)

Œstrogène de synthèse du traitement hormonal substitutif de la ménopause, utilisé ici hors AMM pour optimiser le recrutement des follicules. Dans le cycle naturel, un léger pic « intercycle » de FSH initie une première phase de recrutement et de croissance de follicules ovariens qui ne seront pas homogènes dans leur stade de développement avec ceux sélectionnés par le traitement médicamenteux. L’œstrogène bloque ce pic et déjoue le processus naturel de sélection folliculaire pour obtenir une cohorte folliculaire plus homogène.

Hormone folliculo-stimulante recombinante ou FSH (Puregon)

Cette hormone gonadotrophine recombinante obtenue par génie génétique est indiquée dans le protocole de FIV pour induire le développement de follicules ovariens multiples.

Ganirelix (Fyremadel)

Hormone antagoniste de la GnRH, qui bloque de façon rapide et réversible la FSH et plus particulièrement l’hormone hypophysaire LH responsable de l’ovulation. Ganirelix bloque une éventuelle ovulation spontanée qui ferait échouer le protocole.

Choriogonadotropine alfa (Ovitrelle)

Cette hormone gonadotrophine recombinante obtenue par génie génétique, analogue de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), agit comme substitut de l’hormone lutéinisante (LH) pour déclencher la maturation folliculaire finale et l’ovulation dans un délai programmé. Quand les follicules ont atteint un diamètre suffisant, une injection suffit pour déclencher l’ovulation dans les 32 à 38 heures.

Repérer les difficultés

• S’assurer que Lisa a compris la prise des traitements dont le schéma est lié au cycle menstruel. Rappeler que leur dosage et leur durée peuvent changer selon la réponse individuelle, évaluée par plusieurs monitorages de l’ovulation lors du protocole avec dosages hormonaux sanguins et échographie des ovaires.

• La patiente ou le conjoint peuvent faire les injections pour plus d’autonomie à condition de le vouloir et de maîtriser la technique. Pour la première fois, conseiller de voir une infirmière.

• État de stress. Une FIV génère espoir, angoisse et effets indésirables, et demande une forte disponibilité. Prendre cela en compte en délivrant.

• Penser à délivrer les aiguilles BD pour stylo et un container pour les Dasri.

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

« C’est la première fois que vous suivez ce protocole ? » pour donner les conseils. Bannir les « Ça y est, vous passez à la FIV » ou « J’espère que ça va marcher » … « Savez-vous à quoi sert chacun des traitements ? Quand les commencer ou les arrêter ? Le protocole est prévu pour le prochain cycle ? Quand avez-vous eu vos dernières règles ? », sondent les connaissances. Proposer un planning de prise. « Comment vous sentez-vous ? Avez-vous prévu du temps libre le mois prochain ? » vise à accompagner Lisa.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

Ce traitement va stimuler les ovaires pour maximiser les chances d’obtenir des embryons à réimplanter, donc de grossesse. Provames évite au cycle naturel d’interférer avec la stimulation médicamenteuse. Puregon stimule les ovaires pour obtenir plusieurs follicules à la place d’un seul dans un cycle naturel. Fyremadel bloque l’ovulation naturelle. Ovitrelle provoquera l’ovulation lorsque les follicules seront prêts afin de programmer la ponction des ovocytes.

Mode d’administration

• Provames : un comprimé matin et soir à partir du 20^e jour de ce cycle, c’est-à-dire 20 jours après le début des dernières règles. Arrêter le jour où les injections de Puregon commencent.

• Puregon : 150 UI en sous-cutané chaque jour à partir du 2^e jour du cycle suivant, c’est-à-dire au 2^e jour des règles (JS1 pour jour 1 de la stimulation), sur le ventre ou en haut de la cuisse, après 17 heures afin de pouvoir modifier le dosage selon le monitorage de la journée. Lors de la première utilisation, insérer une cartouche dans le stylo, le visser, puis nettoyer l’extrémité du chargeur avec un coton imbibé d’alcool. Visser une aiguille BD pour stylo, vérifier l’écoulement de la solution puis tourner le sélecteur de doses. Pincer la zone de peau désinfectée avec un coton d’alcool. Insérer toute l’aiguille et pousser le bouton d’injection lentement jusqu’au bout. Attendre 5 secondes, puis retirer l’aiguille, et appuyer fermement sur le site avec un coton imprégné d’alcool. Retirer et jeter l’aiguille dans la boîte Dasri. S’il reste assez de Puregon pour d’autres injections, remettre le capuchon du stylo et le conserver (voir encadré). Changer de site chaque jour.

• Fyremadel : une injection sous-cutanée, à débuter à JS6 soit 5 jours après le début de Puregon selon le monitorage. Peut s’injecter au même moment que Puregon mais dans des sites différents. Préférer la cuisse. La seringue à usage unique est prête à l’emploi.

• Ovitrelle : une seringue entière en souscutanée unique aux date et heure définies par le monitorage. Injecter comme Fyremadel.

Effets indésirables

• Provames : céphalées, tensions ou hypertrophies mammaires, rétention hydrique, nausées, douleurs abdominales.

• Puregon : céphalées, douleurs abdominales et pelviennes, réaction au site d’injection.

• Fyremadel : réaction au point d’injection.

• Ovitrelle : céphalées, vomissements, douleurs abdominales, nausées, fatigue, réaction au point d’injection.

J’accompagne

Organisation et soutien

• Sortir les produits du réfrigérateur une demiheure avant. Se laver les mains.

• Prévoir plages de détente, activités pour ne pas focaliser, telles que cinéma, promenade…

• Ne pas anticiper les effets indésirables, assez fréquents. Ils diffèrent d’une femme à l’autre, d’une FIV à l’autre. Éviter les témoignages négatifs.

• Si besoin, suggérer l’aide d’un psychologue au centre d’AMP ou d’une association : Maia, Amphore, collectif BAMP (www.maia-asso.org ; www.amphore.fr ; www.bamp.fr…).

Vente associée

Homéopathie anti-stress, crème solaire d’indice élevé pour prévenir une hyperpigmentation liée aux changements hormonaux…

Prescription

Dr G., gynécologue, Clinique D., Centre d’assistance médicale à la procréation.

Madame Lisa B., 37 ans et 3 mois, 63 kg, 1 m 74.

• Provames 2 mg 1 cp 2 fois par jour. Débuter le 20^e jour de ce cycle et à prendre jusqu’aux règles.

• Puregon 900 UI/1,08 ml 150 UI en souscutanée après 17 heures.

Commencer le 2^e jour des règles (JS1) et poursuivre jusqu’à l’injection d’Ovitrelle. QSP 14 jours à renouveler si besoin

• Puregon Pen Une unité.

• Fyremadel 0,25 mg/0,5 ml seringue pré-remplie

1 seringue/jour en sous-cutanée après 17 heures.

À débuter à JS6 (5 jours après injections de Puregon) sauf avis médical contraire. Poursuivre jusqu’à injection d’Ovitrelle.

QSP 10 jours, à renouveler si besoin.

• Ovitrelle 250 µg/ 0,5 ml stylo pré-rempli

1 stylo entier en SC à date et heure indiquées par l’équipe médicale, avant-veille de la ponction ovocytaire. Une unité.

Info +

→ Le cycle ovarien est sous dépendance hormonale.

L’hypothalamus sécrète la GnRH (gonadotrophin releasing hormon) qui régule la sécrétion par l’hypophyse des hormones FSH (follicle stimulating hormon) et LH (luteinizing hormon). Lors de la phase folliculaire, la FSH, et de façon moindre la LH, provoquent la croissance de follicules ovariens et de l’ovocyte qu’ils contiennent. Les follicules sécrètent alors de l’estradiol qui assure leur croissance et, à maturité, induit un pic de LH qui provoque l’ovulation avec libération de l’ovocyte.

La patiente me demande

« Si je dois faire une injection en dehors de chez moi, je dois tout garder au frigo ? »

Non, pas nécessairement. Fyremadel peut se conserver à température ambiante en le protégeant de la lumière. Les car touches de Puregon, seules ou insérées dans le stylo, ou Ovitrelle se conservent entre 2 et 8 °C dans leur emballage d’origine, mais aussi à une température ne dépassant pas 25 °C au maximum 3 mois pour Puregon et jusqu’à 30 jours pour Ovitrelle, qui ne devra pas être remis ensuite au réfrigérateur durant cette période.