Les ROSP ont encore d e beaux jours devant elles

Eléments à part entière de la rémunération des pharmaciens et indispensables à la préservation des ressources de l’officine, les rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP) versées cette année au titre de 2018 connaissent des évolutions disparates qui préfigurent là aussi une transformation de ce mode de rétribution des prestations de services. Il n’y a pas de hasard : cette évolution est elle-même en phase avec le modèle économique fondé de plus en plus sur les honoraires et de moins en moins sur la marge.

Fer de lance des ROSP et de loin la ligne la plus « lourde », la ROSP génériques a perdu un tiers de sa valeur en 2018 (par rapport à celle payée l’an dernier au titre de 2017), entraînant une perte moyenne par pharmacie de près de 1 000 €. Pourtant, le tarissement de cette manne issue du générique n’est pas une surprise en cette année de transition marquée par l’arrivée de 3 nouveaux honoraires de dispensation. « La baisse de la ROSP génériques était programmée dans le cadre d’un accord global et prévue dans l’avenant n°   11 à la convention pharmaceutique, en contrepartie de l’introduction de nouveaux honoraires », rappelle Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO).

Sauf qu’elle chutera encore, de plus belle, en 2020 et devrait tomber sous les 3 000 €. « Cette baisse de 60 % par rapport à la dernière ROSP génériques de 167   M€ en 2017 que nous avons validée est scandaleuse », juge Philippe Besset, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Le syndicat est non signataire des ROSP génériques 2018 et 2019. « La baisse de cette ROSP devait venir en compensation de l’augmentation de la rémunération sur les actes de dispensation (honoraires et marge) d’après les signataires de l’avenant n°   11, or le compte n’y est pas », reprend une nouvelle fois le président de la FSPF. Prenant à témoin le bilan économique de 2018 comparé à 2016, « la rémunération baisse de 2,5 % par rapport à l’année 2016 qui sert de référence », constate-t-il. La comparaison utilisée par la FSPF revient toutefois à gommer l’apport de 75 M€ de marge injecté en 2018 par l’Assurance maladie (215 M€ sont d’ailleurs prévus sur 3 ans dans ce même avenant n° 11). « L’année 2016 n’est pas le point zéro de la nouvelle réforme de la rémunération qui a démarré le 1 ^er janvier 2018, mais l’année de référence pour le déclenchement de la clause collective de sauvegarde de la marge du réseau, les évolutions économiques se comparent toujours par rapport à l’année n-1 et l’année désastreuse de 2017 n’est pas imputable à l’USPO », s’insurge Gilles Bonnefond.

Certes, il reconnaît que la ROSP génériques est « vieillissante » et « arrive en fin de cycle ». En effet, « les économies supplémentaires liées au générique deviennent de plus en plus rares avec la réduction des écarts de prix entre princeps et génériques de 40 % à 15 % en quelques années, alors que le Comité économique des produits de santé souhaite maintenant qu’elle soit de 5 % sur les produits anciens. » Pour autant, l’USPO n’entend pas faire une croix dessus. « Son maintien est un point en débat, il faut maintenant trouver une solution à cette fin de cycle et cela passe par l’inscription des dispositifs inhalés dans le Répertoire des génériques et la substitution des médicaments biosimilaires », explique-t-il.

Les ROSP émergentes doivent prendre le relais

Mise à part la ROSP génériques, les autres ROSP, celles relatives à l’accompagnement des patients sous antivitamines K (AVK) ou sous anticoagulants oraux d’action directe (AOD), à l’asthme et celles rangées dans « qualité de service et modernisation de l’officine » et « qualité de la pratique », ne peuvent que croître avec le développement des services aux patients et des nouvelles missions. « Toutes ces ROSP sont pérennes et plus adaptées aux évolutions du métier », fait remarquer Gilles Bonnefond.

Parmi elles, certaines émergent avec une marge de progression importante (dossier médical partagé dit DMP, messagerie sécurisée de santé, participation à une équipe de soins primaires dite ESP, etc.), tandis que d’autres ne sont pas encore arrivées à maturité (équipement toujours en cours des officines en matériel de mise à jour des cartes Vitale et oubli de déclarations sur Ameli Pro, ROSP non applicable sur les logiciels d’aide à la dispensation en l’absence d’agrément). Pour Gilles Bonnefond, si les pharmaciens jouent le jeu, les nouvelles ROSP sur l’accompagnement des patients chroniques compenseront largement la perte sur la ROSP génériques. « 100 bilans partagés de médication et 50 entretiens pharmaceutiques rapportent 7 000 €, soit autant que la ROSP génériques de 2017, compare-t-il. Demain, les pharmaciens pourront également chercher de la ROSP supplémentaire sur le suivi des patients sous chimiothérapie orale. » Même si l’investissement au temps passé est différent de celui consacré désormais à la substitution.

Un mode de rémunération à faire évoluer ?

C’est justement la raison pour laquelle l’USPO souhaite un versement plus rapide pour ces ROSP, avec un paiement au fil de l’eau. Philippe Besset va même plus loin, en demandant le remplacement de cette ROSP par la tarification de forfaits pour des actes qui ne sont pas isolés. « Les entretiens pharmaceutiques et les bilans partagés de médication correspondent à une série d’actes à l’issue desquels le pharmacien doit pouvoir facturer cette prestation à l’Assurance maladie », estime-t-il. Selon lui, « la rémunération sous forme de ROSP ne convient pas aux entretiens pharmaceutiques parce que leur déclenchement ne dépend que de l’acceptation du patient. »

De la même façon, les actes de dépistage et de prévention pourraient relever de forfaits. Avec l’avantage d’avoir un paiement immédiat et en toute transparence, « car la ROSP payée avec un an de décalage est difficilement contrôlable », reproche-t-il. Une telle modification de rémunération nécessite de changer la loi, donc le véhicule législatif ne pourra être que la prochaine loi de financement de la Sécurité sociale.

DMP, CPTS : l’enjeu n’est pas que financier

Concernant le DMP, l’une des trois nouvelles ROSP 2018, Philippe Besset exhorte les pharmaciens à en ouvrir… Mais pas pour des raisons économiques (41,90 € en moyenne par officine en 2018). « La ROSP DMP est un marqueur plus métier que financier, car le parcours de soins se fera à partir du DMP », justifie-t-il. « Le DMP est un élément stratégique pour la vaccination et l’exercice coordonné », complète Gilles Bonnefond.

La ROSP pour participation à une ESP ou à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) est encore plus famélique (30,90 € par pharmacie) mais les pharmaciens ont une bonne excuse en l’absence de signature d’un accord conventionnel interprofessionnel sur les CPTS. Il devrait se conclure dans les jours qui viennent, c’est pourquoi Gilles Bonnefond invite les pharmaciens à participer massivement aux CPTS, soulignant au passage que la ROSP passera à 420 € en 2019.

Loin de vouloir renoncer aux ROSP, les syndicats se montrent même imaginatifs à l’image de la FSPF qui propose de mettre en place des « ROSP structure », aidant les officines les plus fragiles à se maintenir économiquement dans des territoires défavorisés. L’idée étant de servir une ROSP à des officines qui s’engageraient sur un certain nombre d’heures d’ouverture par jour et un certain nombre de jours d’ouverture par semaine. 

•   Les rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP) sont un mode de rétribution des prestations de services.

•   La ROSP génériques versée en 2019 est en baisse (5 280 € au titre de 2018 contre 7 126 € pour 2017).

•   Entretiens pharmaceutiques et bilans partagés de médication ouvrent potentiellement droit à de belles ROSP.

•   D’autres ROSP émergent : DMP, messagerie sécurisée, participation à une équipe de soins primaires, etc.

•   Reste que leur paiement actuel avec un an de décalage est difficilement contrôlable.

REPÈRES 

PAR FRANÇOIS POUZAUD