LES 3 PROPOSITIONS PASSÉES AU PEIGNE FIN

Quel est le contenu de chaque projet ?

Proposition 1 : un forfait de 60 centimes à la boîte

Ici, le forfait passe de 53 à 60 centimes à la boîte, avec le maintien du taux de marge de 26,10 % sur la première tranche de 0 € à 22,90 €, la baisse du taux de marge de 10 % à 8,25 % sur la seconde tranche de 22,90 € à 150 € et de 6 % à 4 % sur la troisième tranche de 150 € et plus. Cette proposition est défendue par l’USPO moyennant l’adjonction d’un honoraire complémentaire de dispensation de 1 € sur 28 % des ordonnances délivrées (gain de 159 M€) dont le prix public TTC est inférieur à 10 € et pour lesquelles la marge du pharmacien par ordonnance est inférieure à 2,5 €.

Proposition 2 : des honoraires de 1 € à la boîte

Il s’agit ici de la transposition en honoraires de dispensation d’un forfait à la boîte qui passe de 0,53 € à 1 € avec une majoration spécifique de 0,50 € pour les ordonnances de plus de 5 lignes, baisse du taux de marge de 26,10 % à 25,5 % pour la première tranche de 0 € à 22,90 €, de 10 % à 9,1 % pour la seconde tranche de 22,90 € à 150 € et de 6 % à 4 % sur la troisième tranche de 150 € et plus.

Considérée comme une avancée par la FSPF, cette proposition de l’Assurance maladie tient la corde dans les négociations. Estimant qu’elle offre une réelle possibilité d’aboutir, Philippe Gaertner, président de la FSPF, se dit prêt à signer seul avec l’Assurance maladie. Cependant, les aménagements demandés par la FSPF doivent encore être discutés : maintien à 6 % de la troisième tranche avec plafonnement de la marge à 100 € pour les médicaments de PFHT > 850 €, création d’autres honoraires de dispensation (pour la délivrance des substituts aux opiacés, pour les ordonnances faiblement rémunérées, en cas d’intervention pharmaceutique entraînant une modification de la prescription…).

Proposition 3 : des honoraires de 1 € par ordonnance

A l’initiative de l’UNPF, cette proposition est l’invitée de dernière minute de la réunion du 11 décembre. A l’inverse des autres, ces honoraires couplés à une lettre clé ne seraient pas financés par une baisse de marge (elle reste inchangée) mais seraient pris sur la marge des génériques. L’UNPF propose en plus la création d’honoraires de dispensation pour les médicaments de PFHT supérieur à 2 000 €, en échange d’informations sur l’observance et la tolérance des traitements fournies par le pharmacien. Ces honoraires seraient mis à la charge des industriels qui les verseraient à une caisse indépendante chargée d’indemniser les pharmaciens en fonction des prestations réalisées.

Quels sont les arguments de chaque syndicat ?

Proposition 1

Elle est plus avantageuse selon l’USPO. « Tous les médicaments en dessous de 27 € voient leur marge augmenter, soit 84 % des références ; au-delà de ce PFHT, la marge diminue », signale Gilles Bonnefond, président de l’USPO.

Critique de la FSPF : Cette proposition ne représente pas une grande avancée par rapport à la situation actuelle, ne répond pas aux objectifs de déconnecter une partie significative de la rémunération des prix et des volumes et de stabiliser l’économie de l’officine jusqu’à fin 2015.

Proposition 2

« On crée des honoraires de 1 € par boîte en transférant une partie de la marge réglementée », explique Philippe Besset, vice-président de la FSPF. Sur des produits peu chers de PFHT < 1,84 € (paracétamol, homéopathie…), le pharmacien est assuré de toucher ce minimum de perception.

Critique de l’USPO : Cette proposition en trompe-l’œil ne revalorise en aucun cas la marge globale du réseau. Ici, les médicaments de PFHT 1,84 €, soit 89 % des médicaments. « Cela représente une baisse de marge de 3,25 %, soit 8 000 € par an par officine en moyenne », avance Gilles Bonnefond. Par ailleurs, « cette proposition prend le risque de concentrer la marge sur un secteur qui n’est pas stabilisé, en raison des risques de baisse de prix, déremboursement, changement de conditionnement… », souligne-t-il. Quant à la rémunération spécifique de 0,50 € des ordonnances de 5 lignes ou plus, financée par la baisse de marge, « c’est une argutie qui n’a pas de fond ni d’avenir avec la maîtrise médicalisée », ajoute Gilles Bonnefond. Selon les projections de l’USPO à 1 an de l’évolution des ordonnances complexes, 50 % des pharmacies seraient perdantes.

Critique de l’UNPF vis-à-vis du forfait et des honoraires à la boîte. « Les augmentations des parties fixes de la rémunération ne sont valables qu’en période d’inflation, argumente Michel Caillaud, conseiller chargé de l’économie à l’UNPF. Il considère que les honoraires de dispensation ne sont pas adaptés à l’officine compte tenu de ses charges de fonctionnement. « Dans le contexte de fragilisation actuelle, l’officine n’est pas mûre pour une modification structurelle de sa rémunération, toute transposition d’un système vers un autre ne peut s’opérer que progressivement », estime-t-il.

Proposition 3

Pour l’UNPF, c’est celle qui permet le mieux d’avoir une évolution maîtrisée de la marge.

Critique de la FSPF : « La proposition de l’UNPF est économiquement bonne pour la pharmacie mais elle n’est pas immédiatement recevable pour l’Assurance maladie en termes de coût », commente Philippe Besset.

Critique de l’USPO : « Avant de redistribuer des remises en honoraires, commençons déjà par les conserver, réagit Gilles Bonnefond. La proposition de l’UNPF a du sens, mais est-il légitime de mettre un montant uniforme d’honoraires quelle que soit l’ordonnance ? Ces honoraires sont trop simplistes, ils doivent être modulés. Autant ils sont justifiés sur les ordonnances faiblement rémunératrices, autant c’est ridicule de rajouter 1 € quand le pharmacien gagne 200 € de marge sur une ordonnance. »

Y a-t-il une proposition de rémunération à la boîte meilleure que l’autre ?

Pour l’USPO, il n’y a pas photo entre les deux propositions : « La marge obtenue avec un forfait à la boîte de 60 centimes est supérieure au système du 1 € de minimum de perception pour tous les médicaments compris entre 1,5 € et 47 €, soit 85 % des spécialités, maintient Gilles Bonnefond. Les honoraires à 1 € sont plus intéressants seulement pour 15 % des spécialités, de PFHT inférieurs à 1,50 € et supérieurs à 47 €. »

Critique de la FSPF : « La présentation de l’USPO sur les baisses de marge est juste mais tronquée, pour agiter les peurs, remarque Philippe Besset. Elle ne s’attache qu’aux aspects négatifs des honoraires à la boîte et oublie d’intégrer les honoraire de 0,50 € pour les ordonnances de cinq lignes et plus, soit 45 M€ pour le réseau. Rappelons que la réforme de la rémunération doit s’opérer à périmètre constant pour l’assurance maladie. »

Quelle part de la rémunération sera sécurisée ?

Proposition 1

La part forfaitaire de la rémunération s’élèverait à 27,8 % à l’issue du transfert contre 25 % actuellement avec le forfait de 0,53 € à la boîte. « Cette manœuvre se fait sans cassure et brutalité pour ne pas condamner toute une génération de pharmaciens », explique Gilles Bonnefond.

Proposition 2

« 45 % de la rémunération réglementée, soit 2,5 Md€ de marge, deviennent insensibles au prix en passant dans le champ conventionnel », rappelle Philippe Gaertner.

Proposition 3

Avec 10,4 % de marge déconnectés de la MDL, elle est la plus respectueuse de la convention qui prévoit un maximum de 25 % des revenus liés aux honoraires avec un premier palier à 12,5 %.

Combien va récupérer la pharmacie ?

Proposition 1

« Le transfert financier est calibré de manière à injecter quelque 50 ? M€ dans le réseau », indique Gilles Bonnefond.

Proposition 2

Elle va rapporter selon la FSPF 85 M€. « 35 M€ vont provenir directement des achats sans prescription de médicaments à marge revalorisée par les consommateurs et 50 M€ de l’assurance maladie via les prescriptions dont 15 M€ pour l’assurance maladie obligatoire et 35 M€ pour la complémentaire », détaille Philippe Besset. Ce qui n’est pas du goût de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire qui n’accepte pas de supporter seule le coût lié à la mise en place de l’honoraire de dispensation et l’a fait savoir en boycottant la séance du 13 novembre dernier.

Proposition 3

Il y a 550 millions d’ordonnances à l’année. Ce chiffre étant constant, ce sont donc 550 M€ de remises génériques (27 500 € en moyenne par pharmacie) qui sont réaffectés et stabilisés dans les honoraires à la prescription, par rapport à un marché des génériques qui sera instable dans l’avenir.

Combien de pharmacies seront gagnantes ?

Proposition 1

Selon l’USPO, plus de 90 % des officines sont gagnantes, mais quelques-unes vont perdre beaucoup.

Proposition 2

La FSPF avance également un taux de plus 90 % (seules les officines vendant des produits chers de façon occasionnelle seraient lésées).

Critique de l’USPO : Cette proposition ne fait gagner que 75 % des officines (hors prise en compte de la rémunération des ordonnances complexes). « Pour 80 % des officines, la variation de marge serait comprise entre – 1,1 % et + 0,9 % », avance Gilles Bonnefond, qui estime que cette proposition va accroître les écarts entre les confrères : « L’officine qui gagne le plus verrait sa marge augmenter de 9 %, celle qui perd le plus perdrait 18 % de sa marge. »

Proposition 3

L’UNPF est sceptique sur les chiffres annoncés par l’USPO et la FSPF. « Les disparités de prescriptions empêchent une modélisation pour tous les types d’officines, on ne peut sécuriser quoi que ce soit sur un changement aussi important de la rémunération », s’étonne Michel Caillaud à propos des deux premières propositions. « Le projet de l’UNPF ne modifie pas la marge existante, on n’enrichit pas les uns en affaiblissant les autres, la redistribution est ici beaucoup plus équitable. »

Comment calculer la nouvelle marge avec des honoraires à la boîte ?

Prenons un médicament de PFHT de 10 €.

Sa marge actuelle est de (10 x 26,10 %) + 0,53 = 3,14 €.

Avec la proposition 1 : le forfait passe à 0,60 € et le taux de marge dans la première tranche est inchangé : la marge est de : (10 x 26,10 %) + 0,60 = 3,21 €.

Avec la proposition 2 : le taux de marge baisse à 25,5 %, et le forfait à la boîte devient des honoraires à la boîte de 1 €. Le calcul des honoraires s’opère en deux temps, en baissant la MDL sur la grande majorité des spécialités puis en transférant dans le champ conventionnel le forfait de 1 € à la boîte. « Cela revient à faire disparaitre de la marge commerciale le forfait actuel de 0,53 € et à diminuer la marge de tous les médicaments de 0,47 € par boîte », détaille Gilles Bonnefond.

• 1^er temps : (10 x 25,5 %) + 0,53 = 3,08 €.

• 2^e temps : sur ces 3,08 €, 1 € est transféré de la marge commerciale vers les honoraires conventionnels. Il reste donc comme marge commerciale : 3,08 – 1 = 2,08 €.

En cas de baisse de prix de 10 % (PFHT à 9 €), la rémunération après réforme ne permet pas de sanctuariser la nouvelle marge, quelle que soit l’option retenue : avec la proposition n° 1, la marge baisse de 3,21 € à 2,95 € (- 8,1 %) : avec la n° 2, elle baisse de 3,08 € à 2,83 € (- 8,1 %).

La baisse de marge en pourcentage est identique dans les deux cas.

Honoraires : des questions en suspens

Les honoraires de dispensation soulèvent plusieurs questions pour l’instant sans réponses :

Quelle TVA appliquer ? le pharmacien doit-il facturer autant d’honoraires que de boîtes délivrées ? lorsqu’il s’agit de médicaments présentés au remboursement ? d’achats directs par le patient sans ordonnance ? de ventes sur Internet ? Les honoraires seront-ils inclus dans le prix public TTC ou sur une ligne supplémentaire ? quelle sera l’intervention des complémentaires ?

Ces questionnements ne font que renforcer la méfiance de l’UNPF vis-à-vis des honoraires.