Chers pour qui ?

En 2008, les ventes en volume sont retombées sous la barre des 0,50 % du total des médicaments remboursables et en valeur sous les 8 % (170 millions en janvier 2009). Avec un prix moyen stable, autour de 150 Euro(s), les ventes de produits de la SRH se font à marge réduite, rapportant selon les mois 14 à 16 MEuro(s) mensuels de marge brute. En janvier de cette année, sa contribution au sein de la marge totale du médicament remboursable est retombée sous les 3,5 %. Ceci étant, sur ce prix moyen de 150 euros, le médicament cher rapporte au pharmacien – qui a la chance de le délivrer – 13,72 Euro(s) de marge, alors qu’il ne gagne que 2,15 Euro(s) en vendant une spécialité remboursable ordinaire.

Même si les volumes de ventes des médicaments chers restent confidentiels, des spécialités comme Aranesp, Risperdal, Glivec ou Enbrel pèsent dans les remboursements de la CNAM. Les ordonnances hospitalières réalisaient en effet 175 MEuro(s) en cumul fixe à fin août 2009, selon IMS Health. Selon les mois, les médicaments chers représentent entre 0,20 % et 0,25 % des unités remboursables vendues (source Ospharéa), pour une part de CA comprise entre 11,36 % et 13,63 % sur les douze derniers mois. Ils participent à hauteur de 3,84 % à 4,63 % de la marge sur le 2,1 %. Si l’évolution reste très mesurée en unités, elle est meilleure en marge et surtout en valeur. « Il n’y a plus que les médicaments chers qui tirent la croissance », livre Gilles Bonnefond. « Le gain de CA généré compense celui perdu sur les médicaments les plus rémunérateurs, mais sacrifie complètement notre marge, relève Claude Japhet. En effet, à CA constant, les marges sont profondément en baisse. » C’est bien là le souci. « Cette modification de la structure des prix et ses conséquences négatives sur la marge sont plus importantes que ce que nous avions prévu au moment de la renégociation de la MDL en 1999, du fait du doublement en 3 ans de l’enveloppe des médicaments transférés de l’hôpital vers la ville. »

Les sorties de la réserve hospitalière répondent à la fois à un besoin des patients et à un besoin économique des officines. « On ne peut pas se permettre de les perdre, comme on ne peut pas se priver non plus des EHPAD, estime Gilles Bonnefond. Mais il faut aussi que les pharmaciens soient animés d’un esprit de conquête de parts de marché sur l’HAD. Ils sont à même d’assurer une meilleure prise en charge des patients en termes de qualité, de confort et de sécurité et de se montrer plus compétitifs que les PUI. » Et en particulier se positionner sur le segment des chimiothérapies à domicile.

La maîtrise médicalisée va investir les prescriptions hospitalières

Le déplacement au chevet du malade et le fractionnement hebdomadaire de la délivrance au patient en HAD pourraient être rémunérés par des honoraires de coordination de 25 Euro(s), mais les syndicats ne sont pas tous d’accord sur une tarification unique.

Alors que les dépenses de médicaments au sein des dépenses de soins de ville ont stagné en 2008, les prescriptions de médicaments par des médecins hospitaliers exécutées en ville ont augmenté de 12 %. « Dans certaines zones rurales ou semi-rurales, les populations n’ont plus de généraliste et vont à l’hôpital se faire prescrire leurs médicaments », signale Philippe Besset, en charge de la commission Economie à la FSPF. La commission des Finances de l’Assemblée s’est d’ailleurs émue de ce transfert sur l’enveloppe de soins de ville. La LFSS 2010 prévoit, si cette progression est supérieure au taux prévisionnel d’évolution arrêté pour l’année, le reversement à l’Assurance maladie d’une fraction du montant des dépenses imputables à l’établissement hospitalier. Les établissements seront sanctionnés s’ils ne respectent pas l’objectif de réduction du taux d’évolution des dépenses de médicaments prescrits à l’hôpital fixé contractuellement avec l’ARS. Cette nouvelle maîtrise des prescriptions des médecins hospitaliers, si elle se montre aussi efficace que celle en ville, risque de faire du tort à l’officine.