Le générique en pente douce

Dans sa Lettre d’informations aux pharmaciens de février 2010, l’Assurance maladie se réjouit de la pénétration rapide des génériques du clopidogrel. Début décembre, son taux de substitution était déjà supérieur à 50 %. Se réjouir, le verbe n’est pas trop fort. La Sécu attend au moins 200 millions d’euros d’économies avec ce générique 46 % moins cher que le princeps.

Sur le terrain, les pharmaciens que nous avons rencontrés affichent un enthousiasme plus relatif. Les génériques marquent le pas, ce n’est pas contestable. Et pour de multiples causes qui ont toute une seule et même conséquence : la substitution est de plus en plus difficile au comptoir. Si tant est qu’elle ait été un jour facile d’ailleurs. Alors, en 2010, l’Assurance maladie promet de renforcer l’accompagnement des pharmaciens avec remise régulière d’un profil de substitution. En particulier sur les molécules qui ont un potentiel d’économies important : le clopidogrel, bien sûr, mais aussi le losartan, le pantoprazole et la venlafaxine.

En signant le 15 décembre dernier un nouvel avenant, les syndicats et l’UNCAM ont décidé de porter l’effort en priorité sur la substitution des molécules entrées récemment au Répertoire et qui bénéficient d’un important potentiel d’économies (voir Le Moniteur n° 2808/2809). Originalité de l’année, un objectif individualisé de pénétration nationale (oscillant entre 65 et 85 %) a été fixé pour chacune de ces molécules cibles. Et pour les plus anciennes, le curseur est positionné à 80 %. A vous de jouer.

CORRÈZE

« L’idéal : avoir des génériques copies conformes »

Nous sommes parvenus à faire adopter les génériques à tous ceux qui étaient prêts à les accepter. Mais, maintenant, nous arrivons à la frange de population qui les refuse systématiquement si le médecin ne les a pas explicitement prescrits, et qui n’hésite pas à prévenir que, faute d’obtenir le princeps, elle ira chez un concurrent qui, lui, pratique le tiers payant même avec les princeps. Que faire alors ?, s’interroge Nicolas Matuszczak, titulaire à Bort-les-Orgues. On se retrouve également entre le marteau et l’enclume, c’est-à-dire entre la CPAM et la clientèle. L’idéal serait d’avoir des génériques copies conformes, jusqu’au moindre excipient. »

CREUSE

« Les clients deviennent méfiants »

Il y a une perte de confiance, se désole Christine Hébrard, titulaire à Royère-de-Vassivière. Les gens consultent de plus en plus les revues de santé ou les sites Internet spécialisés. Il suffit qu’un article évoque un problème avec un générique pour que le client devienne méfiant. Parfois, un simple on-dit rapporté par une connaissance peut semer le doute. Après, c’est difficile de rétablir la réalité des faits. Les médecins jouent le jeu mais peuvent aussi avoir certains doutes, notamment sur les excipients et la libération de la molécule active. Et si le patient leur dit préférer le princeps, ils n’hésitent pas alors à préciser « Non substituable ». Prenant moi-même des génériques, j’ai constaté que la libération du principe actif pouvait être différente d’avec le princeps. Peut-être sommes-nous nous-mêmes beaucoup moins convaincants ? Tout cela est décourageant et démotivant. D’autant que pour certaines molécules, la différence entre le prix du générique et celui du princeps n’est pas assez marquée… »

HAUTE-VIENNE

« Le stock devient impossible à gérer ! »

Avant de parler des difficultés, soulignons que les pharmaciens ont réussi à convaincre plus des trois quarts de la population. C’est remarquable !, tient à souligner Yves Tarnaud, titulaire à Limoges et président du conseil régional de l’Ordre. Qui peut se prévaloir de meilleurs résultats, quel que soit le domaine ? Autant il a été possible, grâce à des efforts, de conquérir près de 80 % du marché, autant les patients qui ne voulaient pas il y a deux ans ne veulent toujours pas. Or, quand quelqu’un dit non, c’est de l’incorrection d’insister à chaque fois. » Pour Yves Tarnaud, l’élargissement du Répertoire des génériques pose problème : « Il y a maintenant une telle quantité de petites molécules substituables que le stock devient impossible à gérer ! Enfin, il faut se mettre à la place du patient à qui le médecin affirme qu’il ne faut pas génériquer son traitement. Que voulez-vous faire ?… Ce n’est pas que la mention « Non substituable » apparaisse très souvent, mais le médecin donne son opinion à son patient et le laisse faire le forcing auprès du pharmacien… »

PUY-DE-DÔME

« L’enthousiasme fléchit »

Pour Guy Vaganay, cotitulaire à Clermont-Ferrand, le décrochage du générique se limite aux alentours de 1 à 2 %. Les raisons qui peuvent l’expliquer sont à ses yeux multiples. La lassitude du pharmacien ? « Certainement. En écoutant les confrères, il apparaît nettement que l’enthousiasme sur le générique fléchit. » L’autocensure sur certaines molécules ? « Complètement. Les pharmaciens ont été la cible de nombreuses campagnes destinées à les convaincre de ne pas substituer. » Le retour du non-substituable chez les médecins ? « Pas réellement, mais on peut observer cette tendance. » Une désaffection des patients ? « Pas réellement non plus, mais on ne doit pas relâcher nos efforts. » Des effets négatifs de la mesure « tiers payant contre génériques » ? « Elle a enclenché une dynamique les six premiers mois, c’est incontestable. Mais les deux parties se lassent : les clients de payer et les pharmaciens de faire payer ceux qui de toute façon ne changeront pas d’avis. » Des confrères qui « racolent » sur le princeps ? « Bien sûr, deux ou trois d’entre eux ne jouent pas le jeu, et c’est déplorable. » Une rémunération insuffisante ? « Non, elle est intéressante. Ce qui est démotivant, c’est qu’elle est en partie occulte, qu’elle passe par des accords de coopération commerciale. » Pour autant, faut-il rester optimiste ? « Je suis optimiste pour le générique car c’est une source de marge supplémentaire pour le pharmacien et parce que c’est devenu une source importante d’économies pour la Sécurité sociale, assure Guy Vaganay. Ces deux moteurs, quelle que soit la lassitude des pharmaciens, fonctionnent bien. »

Pour Dominique Batol, cotitulaire à Romagnat, dans la banlieue clermontoise, le décrochage du générique, réel, se mesure aux alentours de 5 %. « Les laboratoires, relayés par les médecins, font tout ce qu’ils peuvent pour limiter le développement du générique. Sur certains, on constate des baisses flagrantes et parfois on n’en vend plus parce que de fausses nouveautés apparaissent opportunément, avec des formes et des dosages différents. L’astuce, pour un médecin, c’est de conseiller à son patient de ne pas prendre le générique mais sans le noter par écrit, de manière à ne pas subir d’éventuelles remarques de la Sécurité sociale. »

Comme Guy Vaganay, Dominique Batol trouve la rémunération suffisamment motivante : « On ne se débrouille pas si mal que ça ! On peut toujours demander plus, les médecins réclament bien des sous pour vacciner ! Mais cela nous a bien aidés au départ. Il ne faut tout de même pas cracher dans la soupe ! Don Quichotte se battait contre les moulins à vent. Nous, on lutte parfois contre les laboratoires et les médecins, et il peut arriver que ce soit chaud ! Les premiers ne devraient plus pouvoir sortir de fausses nouveautés et les seconds être mieux contrôlés. »

ALLIER

« Un manque de soutien de certains médecins »

Dans l’Allier, où Philippe Lépée est titulaire à Souvigny, le taux de substitution est passé de 83 % à 78 % ! « Il faut y voir des facteurs qui débordent largement la seule lassitude des pharmaciens, estime-t-il. Beaucoup de nouvelles molécules sont arrivées cette année, ce qui fait toujours baisser automatiquement le pourcentage. Il y a par ailleurs un manque de soutien de la part de certains médecins. Je pense aux interventions faites dans la presse par des spécialistes, à propos des génériques, qui ont été extrêmement nocives. Des cardiologues, des psychiatres ou des neurologues, à la moindre hésitation de leur client, vont dans leur sens. Je substitue à environ 90 %, mais avec Dépakine, par exemple, je peine à atteindre 50 % ! » Et les patients ? « Prenons le cas des tarifs forfaitaires de responsabilité : quand l’Etat considère que le produit n’est pas suffisamment substitué, il ramène le prix du princeps au prix du générique, ce qui fait disparaître toute justification à substituer. Un certain nombre de patients le savent. Plus il y a de produits au TFR, plus la confusion s’installe chez les gens ; cela complique énormément le dialogue avec eux », poursuit Philippe Lépée, jugeant la mise en place des contrats d’amélioration des pratiques individuelles, qui vont pousser les médecins à prescrire dans le Répertoire, positive. « Cela va élargir notre potentiel à substituer ; non pas le taux, mais la quantité, et c’est très positif. Du coup, je suis optimiste. La substitution a été quelque chose d’important pour le pharmacien et ça le reste. C’est une amélioration de notre économie qui n’est quand même pas si brillante. A ce propos, j’ai un vieux rêve, c’est qu’on parvienne, pour certaines molécules, à une substitution thérapeutique et non plus de molécule à molécule. Dans la classe des inhibiteurs de la pompe à protons, par exemple, les produits sont très proches les uns des autres ; on pourrait parfaitement l’envisager en première intention, avec l’accord bien entendu des médecins. Ce serait une source d’économie colossale, ce que d’autres pays ont déjà expérimenté. »

GIRONDE

« Les efforts des patients ne sont pas récompensés »

Stéphanie Roque-Joffre dirige la Pharmacie Bastienne à Bordeaux, dans un quartier populaire, la Bastide, où les nouveaux arrivants, jeunes actifs et étudiants, côtoient une population locale modeste et âgée. Elle ne cache pas que la délivrance de génériques marque le pas : « Les ventes baissent, il devient plus difficile de substituer car il y a moins de campagnes. Et puis les efforts des patients ne sont pas récompensés puisque dans le même temps les déremboursements continuent. Il n’y a pas d’autocensure sur le clopidogrel, mais sur les stupéfiants, oui, en particulier sur les patchs antidouleur pour les patients en fin de vie. Quant aux antiépileptiques, il peut y avoir des écarts dans les paramètres pharmacologiques. » Les médecins du quartier ont également évolué. « Ils savent qu’ils peuvent porter la mention « Non substituable » et nous devons poursuivre notre travail d’information, en rappelant aux patients que les génériques sont équivalents aux princeps. Tous les jours je dois expliquer ce qu’est un excipient. » Pas d’attaques sur les prix dans le quartier, mais plutôt un ras-le-bol en hausse à cause d’une substitution non payée de retour. Plutôt favorable aux CAPI, Stéphanie Roque-Joffre estime néanmoins que l’obligation de prescrire dans le Répertoire ne changera rien.

HÉRAULT

« Les médecins sont sollicités par les laboratoires »

Dans l’Hérault, selon la CPAM, le taux de pénétration du générique, qui atteignait 80,5 % en septembre 2009, est passé en fin d’année à 82 % alors qu’il était de 77 % au niveau national. « Mais, sur le terrain, le générique décroche nettement, constate Daniel Mossé président de l’USPO héraultaise. Il y a ici une forte population de personnes âgées qui a du mal à gérer les génériques, à les reconnaître. Et il y a les clients qui pensent être soignés au rabais. J’ai pu constater aussi que de plus en plus de prescriptions médicales font apparaître la mention « Non substituable ». Nous avons l’obligation d’appliquer le dispositif « tiers payant contre générique ». Nous sommes censés faire un travail de pédagogie sur l’intérêt de la substitution et sur l’équivalence des molécules. La Sécu fait des contrôles pour s’en assurer. Quant au patient, il n’a pas d’obligation. Sauf, s’il refuse le générique, de payer des médicaments qui lui seront de toute façon remboursés. S’il a les moyens, la rétorsion lui importe peu, et il peut exiger le princeps que nous ne pouvons lui refuser. Il y a, parallèlement, dans le département et notamment à Montpellier, une surpopulation médicale et des sollicitations énormes des médecins par les laboratoires qui ne favorisent pas la prescription de molécules moins coûteuses. L’hôpital qui ne prescrit pas en DC a tendance lui aussi à privilégier le non-substituable. Et il y a beaucoup d’hôpitaux ici… »

GARD

« La pire des inventions qu’on ait pu trouver ! »

Installé à Nîmes, Bruno Mangin ne générique plus les antiépileptiques et d’autres médicaments sensibles. « Cela devient trop compliqué. Il suffit qu’une rumeur circule et notre conseil est mis en doute, alors qu’avant on nous croyait sur parole. Nous devons aussi gérer les comportements irrationnels des clients. Nous avons une responsabilité : celle de délivrer des médicaments. On nous demande en plus de réfléchir à la molécule qu’il faut donner pour remplacer le princeps, voire de devenir des juristes. Il faut aussi noter que nous sommes ici dans un contexte de concurrence rude et que les gens sont prêts à déserter une officine si d’autres pharmaciens sont plus conciliants. Endosser des responsabilités que d’autres ne prennent pas, c’est usant. Le générique est bien la pire des inventions qu’on ait pu trouver ! Il est beaucoup moins cher et c’est bien pour la Sécu, mais, outre qu’il prend les pharmaciens en otage, il a fragilisé l’économie des officines. »

RHÔNE

« La substitution a froissé les médecins »

Je n’étais pas pour les médicaments de substitution, explique Yves Lauriol, qui exerce depuis 33 ans à Vénissieux. Ma clientèle est âgée. J’avais peur qu’elle mélange les boîtes. J’ai par ailleurs noté une perte de règles chez une jeune fille de 20 ans liée à la prise d’un générique. Ou une augmentation de la tension chez un autre patient traité précisément pour une hypertension artérielle. J’ai été convoqué par la Sécurité sociale. Cette dernière aurait dû, dès le départ, faire beaucoup plus de visites chez les médecins que chez les pharmaciens. » Selon Yves Lauriol, une mesure permettrait d’améliorer les choses : « Si le médecin marquait le nom de la molécule sur l’ordonnance, cela permettrait de faire passer le générique comme une lettre à la poste car les patients croient ferme à ce que le médecin écrit. »

Bernard Montreuil, titulaire à Bron, résume la situation à sa façon. « On peut quand même se demander jusqu’à quel point le pharmacien est un fonctionnaire qui doit mettre en oeuvre les directives de ses tutelles. Médecins et pharmaciens ont manqué une occasion de travailler ensemble. Sur ce point, la position revendicative des pharmaciens, à propos du droit de substitution, a sans doute froissé les médecins qui y ont vu une atteinte à leur pouvoir. Alors que la répartition naturelle des rôles et des compétences entre le prescripteur – qui met en place le diagnostic et la stratégie de soins – et le pharmacien – qui gère l’aspect technique et logistique et accompagne la délivrance – n’aurait pas dû poser de problème de fond. A propos des molécules délicates, l’Etat ne s’est pas doté d’un organisme scientifique totalement indépendant des pressions et intérêts financiers ou politiques qui rétablirait la confiance des citoyens ».

A propos de l’APNS, ou « avis pharmaceutique de non-substitution », outil spécifique au Rhône qui date de l’instauration de la mesure « tiers payant contre génériques », et qui est donc la mention apposée par le pharmacien estimant ne pas devoir substituer, Bernard Montreuil est formel : « Il arrive en effet que l’on sente une réticence vive et profonde ou que d’autres éléments contre-indiquent la substitution. Et l’on peut d’autant plus utiliser la mention en question que le médecin n’a pas pris ses responsabilités non plus. »

LOIRE

« La mention « NS » se multiplie depuis 2009 »

L’effet le plus négatif sur la substitution pour Guillaume Passel, qui exerce à Savigneux, est la mention « Non substituable ». « J’ai pu constater qu’elle se multipliait sur les ordonnances depuis 2009. » Selon le titulaire, les patients qu’il a pu interroger à ce sujet sont formels : « Leur médecin a porté sur l’ordonnance le « Non substituable » sans les en informer et sans qu’ils l’aient demandé. » En discutant en privé avec plusieurs médecins, Guillaume Passel a noté également que leur opinion reposait pour une bonne part sur des témoignages de leurs patients, lesquels estimaient que le générique leur « allait moins bien » que le médicament princeps. Pour lui, la substitution n’est pas un acte simple : « Cela prend du temps, il faut sortir les boîtes, les comparer, expliquer l’effort d’économie. Souvent, mon équipe fait face à des objections très vigoureuses. Dès que je m’en mêle, les choses sont beaucoup plus faciles… »

ALPES-DE-HAUTE-PROVENCE

« Une campagne de dénigrement par e-mail »

Olivier Toche, titulaire à Oraison, se dit plutôt satisfait : « J’ai toujours tenu mes objectifs. Je termine l’année à 81,5 %, soit 0,5 % au-dessous de l’objectif départemental, après être descendu à 76 % fin juillet. Ce glissement a été commun à tous mes collègues puisque, fin septembre, le taux du département était de 74,5 %. Dans le milieu rural, les patients font plus confiance à leur pharmacien qu’en ville où la concurrence fait rage. Quand on leur explique que le générique est en tout point identique au princeps et qu’il fait faire des économies, ils nous croient. D’autant que, dans la mesure du possible, je commande toujours l’autogénérique avec les mêmes excipients. De plus, les médecins avec lesquels nous avons des contacts réguliers jouent le jeu. Le dérapage de l’été est probablement dû à un petit relâchement de notre effort. La substitution n’est jamais gagnée. Il y a eu également l’arrivée d’un nouveau médecin, moins favorable au générique, et une campagne de dénigrement par e-mail. Depuis, grâce aux efforts de ma dizaine de collaborateurs, tout est rentré dans l’ordre. Même l’autogénérique du Plavix a été accepté sans difficulté. Pour une bonne raison : le clopidogrel Winthrop est fabriqué dans l’usine Sanofi de Sisteron, toute proche, dans laquelle au moins un membre de chaque famille travaille ou a travaillé… »

BOUCHES-DU-RHÔNE

« Il faut sans cesse négocier »

A fin octobre, mon taux de substitution était de 69 %, soit 13 points au-dessous de l’objectif annuel (82 %) et légèrement moins que le taux de pénétration dans le département (71 à 72 %). Cela ne veut pas dire que mon officine a relâché son effort. Au contraire. Compte tenu de l’élargissement du Répertoire, qui nous a fait perdre 9 points, il faudrait que je sois à 73 %, justifie Charles Fauré, titulaire à Marseille et président du syndicat des Bouches-du-Rhône. Il faut sans cesse négocier pour faire accepter la substitution. C’est d’autant moins facile que les prescripteurs abusent du « Non substituable ». Cela fait des années que l’on donne de l’argent aux médecins pour qu’ils prescrivent moins. Nous, moins on vend de médicaments, moins on gagne. Il y a urgence à changer le mode de rémunération des pharmaciens. Si on continue dans ce sens, le générique est mort… »

CHER

« 90 % grâce à l’Intéressement de mon équipe »

Nous avons constaté un essoufflement à l’automne avec un taux départemental à peine supérieur à 70 %, annonce Philippe Bourgade, installé à Sancoins. Le Cher a longtemps été parmi les meilleurs de la région avant de décrocher. La mesure « tiers payant contre génériques » a été mise en place au 1er décembre, ce qui a relancé le mouvement. Sauf qu’auparavant nous faisions de la pédagogie et du conseil, et maintenant on devient des pharmaciens-gendarmes. Cela dit, je me sens parfois un peu en marge du mouvement car mon taux de substitution tourne toujours autour de 90 %, grâce à un intéressement de mon équipe. »

EURE-ET-LOIR

« Il faut relancer la pédagogie »

J‘atteins 93 % de substitution et cela sera doute difficile d’aller plus loin, affirme Jean-François Philippe, titulaire à Saint-Georges-sur-Eure. A force d’être martelés par des messages qui disent que les génériques ne sont pas les mêmes médicaments, les patients hésitent de plus en plus et se tournent vers leurs médecins. Ceux-ci ne prescrivent pas en DC et font à tire larigot du « Non substituable », y compris pour des médicaments non généricables ! Il faut relancer la pédagogie, surtout avec de nouveaux génériques comme ceux de Plavix ou Lévothyrox. Les confrères jouent plutôt le jeu, dernièrement la commission paritaire a convoqué deux d’entre eux qui étaient à moins de 50 %, mais c’est un épiphénomène. Sur les 133 pharmaciens du département, une dizaine seulement est à la traîne. »

LOIR-ET-CHER

« On est les rois de l’étiquette ! »

Dans mon village de 2 000 habitants, mon taux de substitution dépasse 90 %, se réjouit Françoise Guégan, titulaire à Huisseau-sur-Cosson. C’est un gros succès mais qui demande beaucoup de travail et une équipe motivée. On est ainsi les rois de l’étiquette : on les édite avec le nom du princeps qu’on colle sur chaque boîte de générique. Cela représente du travail, mais les clients sont rassurés. On essaye aussi d’avoir toujours le même générique, sans changer de fournisseur, pour assurer la continuité de présentation et d’emballage aux clients qui prennent leurs habitudes avec un générique. A la campagne, les relations avec les médecins sont plus simples, on peut discuter. Il y a sans doute un petit relâchement de leur part, mais ils font face à des clients réticents qui demandent de plus en plus de « vrais » médicaments. On ne va pas se bagarrer pour la substitution en risquant de perdre des clients. La Sécurité sociale doit aussi arrêter de nous fixer des objectifs inatteignables et de nous mettre des bâtons dans les roues ».

Sondage directmedica

Sondage réalisé par téléphone entre le 19 et 21 janvier 2010 sur un échantillon représentatif de 100 pharmaciens titulaires en fonction de leur répartition géographique et de leur chiffre d’affaires.

Quand cela est possible, proposez-vous des médicaments génériques spontanément à votre clientèle ?

Au moment de substituer, la majorité de vos clients…

Dans votre officine, quels sont les patients les plus réticents à accepter les génériques ?

Quand un client refuse la substitution, quelle est la principale crainte exprimée ?

Quand un client refuse la substitution, quelle est la principale crainte exprimée ?

D’après vous, les ordonnances abusent-elles de la mention « Non substituable » ?

La mise en place des CAPI (contrats individuels d’amélioration de la prescription) avec les médecins est-elle de nature à dynamiser la substitution ?

Les remises actuelles sont-elles suffisamment incitatives ?

D’après vous, lorsqu’ils sont inscrits au Répertoire, faut-il rendre les génériques obligatoires pour que les patients soient remboursés ?

D’après vous, la mesure « tiers payant contre génériques » est-elle bonne ?

D’après vous, une campagne gouvernementale sur les vertus des génériques est-elle souhaitable ?

D’après vous, quelles sont les actions à envisager à l’officine pour augmenter le taux de substitution ?