Ce colosse aux pieds d’argile

La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » est une loi soviétique faite par un gouvernement de droite. » Jean de Kervasdoué, économiste et professeur au Conservatoire national des arts et métiers, n’a pas mâché ses mots lors du colloque national qui clôturait les Rencontres de la Santé 2009-2010 le jeudi 10 juin à Paris. Les intervenants, qui ont débattu sur le fait de savoir si la loi représenterait ou non une réforme, ont abordé deux sujets importants : le rôle de l’Etat en matière de santé et la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et la ville.

Annie Podeur, directrice générale de l’Offre de soins, a ainsi replacé la loi HPST dans le cadre de la révision générale des politiques publiques (RGPP) lancée en juin 2007. Elle a particulièrement insisté sur la mise en œuvre d’un pilotage stratégique, c’est-à-dire par objectifs, et sur l’importance du rôle de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), ex-Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. « Il ne s’agit pas seulement d’un changement d’acronyme, a-t-elle souligné. La DGOS est le levier de l’Etat sur l’organisation des soins au sein du Conseil national de pilotage des agences régionales de santé [ARS]. Son périmètre est élargi. On sort du Yalta entre l’hôpital – qui relève de l’Etat – et la ville – avec les conventions. Enfin, la DGOS est le garant de la régulation macroéconomique. »

Un fonctionnement qu’a donc critiqué Jean de Kervasdoué : « A la régulation administrative se superpose la régulation politique. » Edouard Couty, conseiller-maître à la Cour des comptes, a établi le même constat : « Il y a un mouvement fort de libéralisation et, dans le même temps, une reprise en main-forte par l’Etat. Les ARS vont devoir présenter de 80 à 100 tableaux de bord. La bride va être courte. Idem entre l’ARS et l’hôpital. C’est un système pyramidal. Comment vont s’articuler ces deux mouvements contradictoires de libéralisation et d’étatisation ? »

« Une loi d’organisation et non pas une loi de régulation »

Pour Didier Tabuteau, directeur de la chaire « Santé » de Sciences-Po, « la loi HPST est une loi d’organisation et non pas une loi de régulation ». Il regrette que « l’élément fondamental d’évolution, c’est-à-dire la participation des acteurs à la prise de décision et au débat, soit extraordinairement timide ». Et d’ajouter : « Ce n’est pas une régionalisation, c’est une territorialisation de l’action de l’Etat. »

De fait, Didier Tabuteau attend la « deuxième génération » des directeurs des ARS qui sera nommée par le pouvoir politique, et qui risque d’être plus docile que certains directeurs actuels. Alain Coulomb, consultant et ancien directeur de la Haute Autorité de santé, est plus nuancé : « Il y a un relatif consensus […] sur le diagnostic de notre système de santé. Et ce n’est pas anodin. Il y a aussi un partage sur ce que je nommerai la thérapeutique : simplifier le paysage, ancrer la politique dans le territoire – la santé est un élément structurant du territoire –, renforcer le préventif, améliorer la qualité des soins et l’efficience, avoir un même accès géographique, temporel et économique pour tous les patients. » Pour autant, il fait état d’inquiétudes qui portent sur cinq points. Les ARS seront-elles capables de faire du « sur mesure » avec d’autres outils que les décrets ou les arrêtés ? Quelle sera leur capacité à accompagner financièrement les innovations sur le terrain ? Quel sera l’accompagnement du changement, notamment en termes de management ? L’Etat sera-t-il capable de changer pour articuler le « bas que nous sommes » et « le haut, ces princes dans leur maison de verre » ? Comment décloisonner un système et laisser les « enveloppes cloisonnées », sans perméabilité ? « C’est un problème technique mais important politiquement », remarque à ce sujet Alain Coulomb. Une réflexion qui fait écho à celle de Jean de Kervasdoué : « On a gardé la coupure entre l’hôpital et la ville. On aurait pu faire un budget pour le transfert de l’hôpital vers la ville. »

Même Jean-Marie Le Guen, député PS de Paris, qui a ouvert le colloque, a souligné : « Nous n’avons pas beaucoup progressé dans la liaison médecine de ville et hôpital. En termes de fluidité entre ville et hôpital, il y a encore des choses à faire. » Alain Coulomb propose ses remèdes : « La loi, même si elle est mauvaise, peut avoir des effets bénéfiques à deux conditions : les professionnels de santé ont un intérêt majeur à s’en emparer pour la faire vivre ; les ARS ont intérêt à s’émanciper de l’Etat. »