« LA FRANCE A INVENTE LE PRINCIPE GENIAL DES MEDICAMENTS A MOITIE EFFICACES »

LE MONITEUR DES PHARMACIES : Lors du 63^e Congrès des pharmaciens qui s’est déroulé fin octobre à Marseille, vous avez décrit une situation catastrophique de notre système d’assurance maladie. Pouvez-vous nous expliquer en quoi la situation est si grave ?

JEAN DE KERVASDOUÉ : Aujourd’hui, la France est le pays qui, en pourcentage de son PIB, consacre le plus de richesse à sa santé, à l’exception des Etats-Unis d’Amérique où le système est le plus cher et aussi, semble-t-il, le plus inefficace. En effet, non seulement l’espérance de vie y est relativement basse (trois années de moins qu’en France, 5 années de moins qu’au Japon) mais, en 2008, elle a, pour la première fois, diminué. Pour ses dépenses, la France a dépassé l’Allemagne et la Suisse au cours de ces trois dernières années et ces pays n’ont, heureusement pour eux, pas de dette, pas de CADES [Caisse d’amortissement de la dette sociale, NdlR]. Pour fixer un ordre de grandeur, en moyenne, les pays de l’OCDE, les pays « riches », consacrent 8,9 % de leur PIB aux dépenses de santé. En France, ce taux atteint 11,7 % en 2010. Or, il faut savoir que 1 % du PIB égale 19,5 milliards d’euros. Donc nous dépensons pour des résultats comparables 50 milliards d’euros de plus que nos partenaires. Certes, les dépenses de santé augmentent partout, mais pas au même rythme. Si l’on regarde l’évolution des dépenses depuis quarante ans, on se rend compte que l’on est passé, en France, d’un taux de 5,7 % en 1971 à plus de 11 % en 2010, alors qu’au cours de la même période ce même taux passait, en Suède, de 6,3 % à 8,8 %. C’est bien de dépenser, mais encore faut-il que les dépenses de santé soient efficaces. En Espagne, elles représentent 8,5 % du PIB, et l’espérance de vie dans ce pays est la plus élevée d’Europe !

Pour quelles raisons dépense-t-on plus en France par rapport à nos voisins européens ?

On hospitalise beaucoup plus, on a un plus grand nombre d’hôpitaux et de cliniques, qui emploient autant de personnes qu’en Allemagne alors que ce pays à une population de 25 % supérieure à la nôtre. On prescrit aussi beaucoup. En Norvège, pour les prescriptions médicamenteuses, on dépense, par patient et par an, 276 euros de moins qu’en France. Au Japon, on compte entre 2 et 2,2 médecins pour 1 000 habitants, contre 3,3 dans notre pays. Mais dans les pays anglo-saxons, qui ont un nombre de médecins analogues à ceux du Japon, il y a 4 infirmières par médecin et seulement 2,1 en France. Il y a donc eu des transferts de tâches. La France choisit donc toujours le plus cher : l’hôpital plus que la ville, les spécialistes plus que les généralistes, les médecins plus que les infirmières.

La situation financière de notre système vous rend donc pessimiste ?

Je suis très pessimiste, mais la raison pour laquelle je le suis n’est pas tant la situation financière que l’impréparation de nos concitoyens à la crise qui s’annonce. En 2013, juste après l’élection présidentielle, le déficit de la Sécurité sociale dépassera 40 milliards d’euros, tous régimes confondus. Autrement dit, si l’on voulait financer ce déficit par l’impôt sur le revenu, il faudrait qu’il croisse de 80 % ! Ce n’est pas possible. Je suis donc persuadé qu’on devra attendre la faillite du système pour trouver des solutions. Il faudra que nous soyons dans une situation comme celle de l’Espagne ou de la Grèce aujourd’hui pour agir. Les chiffres sont d’une telle ampleur que ce n’est plus du bricolage qu’il faut faire. Rappelons que les « économies » de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2011 (2,5 milliards d’euros) sont équivalentes à l’erreur de prévision sur les recettes de la Sécurité sociale pour cette même année !

Pourtant, plusieurs lois ont été adoptées pour tenter de remédier aux problèmes rencontrés par le système de santé, la dernière étant la loi HPST. Vous l’avez vivement critiquée, parlant même de « soviétisation du système ». Maintenant que les agences régionales de santé sont mises en place, avez-vous toujours la même opinion ?

Je ne pense pas qu’il fallait de nouvelles lois. Toutes les lois sont des excuses pour ne pas agir et ne pas contrôler. La réforme Bachelot a, schématiquement, étatisé le secteur hospitalier, tout en conservant les caisses d’assurance maladie qui gardent leur rôle pour la médecine de ville. On a par conséquent rigidifié le système hospitalier. Si l’on voulait faire une réforme étatique, ce qui n’était pas mon point de vue, il eût fallu fusionner les budgets de la ville et de l’hôpital afin de faciliter les transferts et, pour cela, faire disparaître les régimes d’assurance maladie dont on n’a plus besoin puisque les droits de tous les affiliés sont les mêmes. On aurait également dû rendre les hôpitaux indépendants et donc créer des « trusts », certes publics mais autonomes. C’est ce qui se passe en Allemagne et au Royaume-Uni. Nous prenons le chemin inverse.

Vous préconisez la libéralisation du système de soins. En matière de médecine libérale, quelles seraient vos recommandations ?

Attention ! Je suis pour la solidarité en matière de financement des soins. En revanche, je suis libéral pour la production des soins. Je suis pour des hôpitaux dans lesquels l’Etat n’intervient pas en permanence, mais effectue des contrôles a posteriori. Quant à la médecine libérale, la solution pour les médecins cliniciens de première intention (généralistes, pédiatres, gériatres…) est la capitation pour les deux tiers de leurs revenus – qu’il faudrait par ailleurs sensiblement augmenter. Cela conduirait très vraisemblablement à une baisse sensible des prescriptions des actes et des médicaments. Si les contrats d’amélioration des pratiques individuelles sont des outils intéressants, le montant de l’intéressement n’est pas suffisant. Il est toujours très coûteux de mal payer qui que ce soit.

Estimez-vous aussi qu’il faille réorganiser l’offre de soins sur le territoire français ?

Effectivement, il faut restructurer le secteur hospitalier. Mais regardez ce qui se passe concrètement. En mars 2010, Roselyne Bachelot, alors ministre de la Santé, a annoncé qu’elle fermerait environ 190 services hospitaliers fin 2010. Puis elle a annoncé ces fermetures pour fin 2011, comme si on allait agiter la population de ces circonscriptions quelques mois avant les élections. La régulation bureaucratique, c’est-à-dire ministère-ARS-hôpitaux, est aussi politique. Quand il ne s’agit que de régulation économique, les choses se passent ; ainsi les cliniques privées françaises se sont restructurées et personne n’en a parlé…

Et en ce qui concerne la désertification médicale ?

Tout d’abord, nous l’avons vu, elle est relative si l’on se contente de regarder le nombre global de médecins par habitant. Ce qui se passe de grave n’est pas tant la baisse du nombre de médecins en valeur absolue (ce nombre ne va que légèrement décroître) mais la disparition rapide des généralistes en secteur libéral. Les jeunes médecins ne privilégient plus cette filière et, quand ils le font, ils ne choisissent pas, ou peu (15 %), le secteur libéral. Certes, la raison est financière, mais elle est aussi symbolique ; ainsi, notamment, je ne suis pas persuadé que d’avoir expliqué que les médecins traitants ne pouvaient pas vacciner leurs patients contre la grippe A(H1N1) ait été de la plus grande adresse.

La santé est un sujet complexe. Pourtant, les médias traitent régulièrement des problèmes de financement de la Sécurité sociale et du déficit du régime général. Vous parliez tout à l’heure de l’impréparation des Français à une crise. N’est-ce pas exagéré ?

Les Français sont schizophrènes : ils croient que la Sécurité sociale, ce n’est pas eux mais quelqu’un d’autre qui, un jour, à leur place, pourra payer : les riches, les traders… Mais ce ne sera pas le cas, même si « riches et traders » restent en France, ils ne sont pas assez riches pour cela. Or, pas un seul homme politique ne parle de la manière dont il pense boucher le trou de la Sécurité sociale puisque, j’insiste, même si la croissance revient, ce trou dépassera 40 milliards d’euros en 2013. En France, on a réussi à confondre dépenses de santé et dépenses de soins ! Mais ce n’est pas parce qu’on dépense plus pour les soins que l’espérance de vie augmente nécessairement, et cela pour deux raisons. La première est qu’une partie de ces dépenses est inefficace, quand elle n’est pas dangereuse. La seconde est que pour certains Etats, en ce qui concerne l’obésité par exemple, la marche arrière n’existe pas ou peu. Il vaut mieux prévenir, surtout quand la guérison ne s’annonce guère à l’horizon. Les Français sont donc persuadés, à tort, que plus d’argent pour la santé – en fait pour les soins médicaux – conduit à une meilleure santé de la population. Mais, si on regarde les chiffres, c’est faux. Pourtant, nous sommes tous à la fois patients et contribuables et le fonctionnement des systèmes collectifs d’assurance est un sujet politique essentiel. Si rien ne se passe, c’est notamment parce que les patients, et les professionnels de santé, ont énormément de liberté ; or toute maîtrise des dépenses est contraignante. On attendra – j’allais dire comme toujours – d’être dans le mur, d’être contraint par les marchés de prendre des dispositions drastiques pour réformer, au plus tard en 2013, peut-être avant.

L’affaire du Mediator a défrayé l’actualité. Qu’en pensez-vous ?

Le rapport bénéfice/risque de ce produit étant nul, il fallait le retirer du marché. Il ne s’agit donc aucunement de « précaution » (il n’y avait pas d’incertitude), mais de décision banale dans son principe. La réalité, chacun la connaît. En matière de médicament, la France a par ailleurs inventé le concept génial des médicaments « à moitié efficaces », ceux remboursés aujourd’hui à 30 %. Incapable d’influencer les volumes, elle agit sur le déremboursement et ne fait que transférer aux régimes complémentaires. De plus, nous avons un système qui n’est pas contrôlé. Par exemple, nous sommes le seul pays où l’on rembourse les médicaments homéopathiques alors qu’aucune étude ne démontre leur efficacité. La Commission de la transparence a demandé sept fois, je crois, le déremboursement des médicaments homéopathiques. Sans succès. Il faut dire que les laboratoires spécialisés dans l’homéopathie sont français. Les Britanniques ont réussi à tenir à la fois une politique industrielle qui favorise l’innovation et un contrôle des médicaments prescrits. En France, on a pensé qu’en contrôlant les prix on contrôlerait les dépenses pharmaceutiques. On connaît le résultat : l’industrie française, en un demi-siècle, a reculé de la troisième à la septième place pour la découverte de molécules innovantes, et nous sommes les premiers consommateurs de médicaments en volume et les trois premiers en valeur. Est-ce un succès ?

L’affaire du Mediator soulève également le problème des prescriptions hors indication. Des médecins ont été sanctionnés par l’Ordre des médecins. Ne faudrait-il pas une intervention extérieure, des pouvoirs publics par exemple, pour contrôler plus efficacement les prescriptions ?

La corporation médicale a réussi à ne jamais être contrôlée. Les médecins-conseils de l’assurance maladie ont un vrai rôle à jouer, mais ils n’ont pas ou peu de pouvoir. Pour contrôler le système, il faudrait regarder plus attentivement encore les grands prescripteurs, dont on sait que la clientèle n’est pas différente de celle des autres médecins. Pour s’assurer qu’il n’y ait pas d’interaction médicamenteuse, les pharmaciens pourraient aussi, par exemple, contresigner toutes les ordonnances qui comportent plus de cinq médicaments. En Europe du Nord, 40 % des consultations chez le médecin aboutissent à des prescriptions. Ce qui est loin d’être le cas en France puisque c’est plus du double ! Enfin, il faut rappeler à la population que lorsque les médicaments sont efficaces, ils sont aussi dangereux. Le problème en matière de thérapeutique est toujours de savoir si le bénéfice attendu est supérieur au danger encouru et, en avançant un pas de plus, si ce bénéfice est suffisant pour être financé par la collectivité. Rappelons que chaque Français travaille tous les mois de janvier de sa vie active pour financer ses seules dépenses d’assurance maladie. Cela vaut la peine de s’y pencher autrement que par des slogans et des idées simples.

Jean de Kervasdoué en 8 dates clés

1973-1980 Chargé de Recherche à l’Ecole polytechnique, puis maître de recherche à partir de 1980.

1975-1979 Responsable des études économiques à l’AP-HP.

1979-1981 Directeur adjoint puis directeur du Centre d’évaluation et de prospective du ministère de l’Agriculture.

1981 Chargé de mission au cabinet du Premier ministre.

1981-1986 Directeur des Hôpitaux, ministère de la Santé.

1986-1997 Président-directeur général de Sanesco, société de conseil en santé et médico-social.

Depuis 1997 Professeur titulaire de la chaire d’économie et de gestion des services de santé au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM).

Depuis 2007 Directeur de l’école Pasteur/CNAM de santé publique. Membre de l’Académie des technologies.

Le principe de sainte Rita

Déjà auteur de plusieurs ouvrages (dont Les Prêcheurs de l’apocalypse. Pour en finir avec les délires écologiques et sanitaires, Plon, 2007, Très chère santé, Perrin, 2009), Jean de Kervasdoué s’attaque dans son dernier livre La Peur est au-dessus de nos moyens (Plon, janvier 2011) au principe de précaution. Passant en revue nos différentes peurs du moment (cancer, OGM, H1N1 😉 et leurs fondements, souvent vacillants, l’auteur arrive à la conclusion que le principe de précaution « n’est qu’une conjuration de l’incertitude et se révèle, à l’usage, beaucoup plus onéreux et tout aussi efficace que de brûler un cierge à la patronne des causes désespérées ».