CANCÉROLOGIE, HÉMATOLOGIE

Alemtuzumab

MabCampath – Schering

L’alemtuzumab est un anticorps monoclonal antilymphocytaire, anti-IG1 kappa humanisé. Il provoque la lyse des lymphocytes par l’intermédiaire du complément et d’une cytotoxicité à médiation cellulaire. MabCampath est indiqué en troisième ligne du traitement des leucémies lymphoïdes chroniques chez les patients pour lesquels le chlorambucil puis la fludarabine ont donné des résultats insuffisants. Il est aujourd’hui la seule alternative thérapeutique en dehors des soins palliatifs.

MabCampath s’administre en perfusion intraveineuse sur 2 heures environ à la posologie de 3 mg à J1, de 10 mg à J2 puis 30 mg à J3. Le traitement est ensuite poursuivi à la dose de 30 mg en 3 prises sur 24 heures, un jour sur deux, durant au maximum 12 semaines.

Les effets indésirables les plus fréquents sont une immunodépression sévère aggravant le risque infectieux, ainsi que des réactions de type fièvre, frissons, nausées et vomissements, hypotension ou rash lors de la perfusion chez une grande majorité de patients. A chaque palier posologique intervient une prémédication avec 500 mg de paracétamol et 50 mg de diphénhydramine. Les infections générales évolutives et l’infection par le VIH, les tumeurs malignes ainsi que la grossesse et l’allaitement sont les contre-indications de MabCampath.

Notre avis : Lorsque la maladie est devenue résistante au chlorambucil et à la fludarabine, le pronostic vital est de 6 à 9 mois. MabCampath permet alors d’augmenter la survie d’environ 6 mois. Mais son utilisation s’accompagne d’effets indésirables marqués malgré un traitement préventif, nécessitant une évaluation du rapport bénéfice/risque pour chaque patient. Son ASMR est considérée comme importante (niveau II).

Bexarotène

Targretin – Elan Pharma

Le bexarotène est un dérivé rétinoïque de synthèse. Il agit in vitro sur les trois récepteurs rétinoïdes X qui régulent la prolifération et la différentiation cellulaire. Le mécanisme exact de son action dans le traitement des lymphomes cutanés T n’est pas connu.

Targretin est indiqué dans le traitement des manifestations cutanées des lymphomes cutanés T épidermotropes, au stade avancé et réfractaires à au moins un traitement systémique. La dose de 300 mg/m2/j est avalée en prise unique journalière lors d’un repas. Les effets indésirables les plus couramment rencontrés sous Targretin sont une hypertriglycéridémie avec un risque de pancréatite, une hypercholestérolémie, une hypothyroïdie, des céphalées, une leucopénie ou un prurit. La grossesse, l’allaitement, les antécédents de pancréatite, une hyperlipidémie, l’hypervitaminose A, des troubles thyroïdiens, une insuffisance hépatique, une infection systémique et l’intolérance génétique au fructose sont les contre-indications à son emploi.

Le bexarotène semble être un inducteur enzymatique du cytochrome P450-3A4, mais aussi jouer le rôle de substrat vis-à-vis des autres inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques.

Notre avis : Le rapport bénéfice/risque du bexarotène dans cette indication est très modeste. Targretin constitue un traitement de deuxième intention, les stades avancés étant classiquement traités par radiothérapie si le nombre de tumeurs est faible, sinon par interféron alpha ou méthotrexate.

En l’absence d’études comparatives, l’ASMR du bexarotène n’a pas pu être appréciée.

Imatinib

Glivec – Novartis

L’imatinib, molécule cytotoxique, inhibe la tyrosine-kinase, protéine codée par le gène pathologique Bcr-Abl, qui résulte d’une translocation réciproque entre les chromosomes 9 et 22, caractéristique de la leucémie myéloïde chronique (LMC). Cette translocation aboutit presque toujours à l’apparition du chromosome pathologique Philadelphie.

Glivec est ainsi indiqué dans les trois phases de la LMC : la phase chronique après échec au traitement par interféron alpha, la phase dite d’accélération et la crise blastique terminale. Glivec s’administre par voie orale. En phase chronique, la posologie est de 400 mg/j en une prise, pouvant être augmentée à 600 mg/j en l’absence d’effets indésirables sévères, si les résultats cliniques sont insuffisants. En phase aiguë ou accélérée, la posologie est de 600 mg/j en prise unique, pouvant être amenée à 800 mg/j en deux prises.

L’imatinib inhibe aussi les tyrosines-kinases c-Kit, stoppant la prolifération et induisant l’apoptose des cellules de tumeurs stromales gastro-intestinales, non résécables ou métastatiques. Dans cette indication, Glivec est prescrit à la posologie de 400 mg en prise unique journalière.

Glivec cause le plus fréquemment des troubles gastro-intestinaux, des oedèmes et des douleurs articulaires et musculaires. Il expose à un risque d’interactions médicamenteuses potentiellement élevé avec tous les médicaments classiquement connus pour être inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques du cytochrome P450, ainsi qu’avec le paracétamol.

Notre avis : Glivec a remporté cette année les prix Galien national et international de l’innovation thérapeutique. C’est une alternative thérapeutique très satisfaisante dans la LMC par rapport au traitement interféron alpha + cytarabine. Son administration par voie orale est un plus indéniable. Il reste néanmoins à confirmer son total intérêt en terme de survie. Dans le traitement de la phase chronique, Glivec bénéficie d’une ASMR majeure (niveau I) sous réserve notamment que soit confirmé le bénéfice clinique à long terme en terme de survie globale et sans progression. La commission de transparence ne s’est pas prononcée pour les phases accélérées et blastiques.