RHUMATOLOGIE

Acide zolédronique

Zometa – Novartis

L’acide zolédronique est le dernier né des antiostéoclastiques hypocalcémiants de la famille des bisphosphonates. Portant un noyau imidazolé, il possède une forte affinité pour l’os minéralisé. Cependant, le mécanisme de l’activité antiostéoclastique des bisphosphonates n’est pas élucidé. L’acide zolédronique possède aussi une activité antitumorale contribuant à son efficacité dans le traitement des métastases osseuses.

Zometa est indiqué dans le traitement des hypercalcémies induites par les tumeurs et en prévention des complications osseuses (fractures, compressions, hypercalcémies…) chez des patients atteints de pathologies malignes à un stade avancé. Zometa s’injecte à raison de 4 mg en perfusion intraveineuse lente.

Les contre-indications à son utilisation sont la grossesse et l’allaitement. Ses effets indésirables les plus fréquents sont un syndrome pseudo-grippal (douleurs, fièvre, fatigue, frissons), une hypophosphatémie et des troubles digestifs.

Notre avis : Zometa présente par rapport à Arédia un confort d’utilisation supérieur, avec une perfusion de 15 minutes versus 4 heures. De plus, l’efficacité et la durée de l’effet du traitement par Zometa sont supérieures. La commission de transparence a jugé l’ASMR de Zometa de niveau III, soit une amélioration modérée.

Etanercept

Enbrel – Wyeth-Lederlé

L’étanercept est un agent immunosuppresseur sélectif produit par génie génétique. Cette protéine inhibe de façon compétitive la liaison du TNF (facteur nécrosant des tumeurs) à ses récepteurs de surface, bloquant son activité biologique. Le TNF est une cytokine dominante dans le processus inflammatoire de la polyarthrite rhumatoïde.

Enbrel est indiqué en deuxième intention dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active de l’adulte, en cas d’échec ou d’intolérance au traitement de fond, y compris au méthotrexate. Il est aussi indiqué en première intention chez le patient souffrant d’une forme sévère de polyarthrite rhumatoïde et non précédemment traité par le méthotrexate. Il vient d’obtenir une AMM européenne pour le traitement du rhumatisme psoriasique en phases active et progressive chez l’adulte. Enfin, il est indiqué chez l’enfant à partir de 4 ans dans le traitement de l’arthrite chronique juvénile polyarticulaire en cas d’intolérance ou d’échec au méthotrexate. La posologie adulte est de 25 mg 2 fois par semaine en sous-cutané. Chez l’enfant, elle est de 0,4 mg/kg 2 fois par semaine. Ulcère cutané, prurit, toux et gastrite sont les effets indésirables les plus fréquents de l’étanercept. Les contre-indications à son utilisation sont les septicémies et les infections évolutives.

Notre avis : De par son mécanisme d’action, l’étanercept vient rejoindre l’infliximab (Remicade), anticorps monoclonal, dans le tout nouvel arsenal thérapeutique des anti-TNF-alpha. Il ne se positionne pas a priori comme son concurrent, mais comme une alternative thérapeutique à l’infliximab en cas d’efficacité insuffisante ou d’intolérance. Son injection en sous-cutané, rendant le traitement possible en ambulatoire, peut être un argument de choix (Remicade s’injecte en intraveineuse). L’association systématique de l’infliximab au méthotrexate peut en être un autre. L’ASMR d’Enbrel est de niveau III, sauf en cas de contre-indication au méthotrexate où elle est jugée importante (II).

Rasburicase

Fasturtec – Sanofi-Synthélabo

La rasburicase est l’urate-oxydase recombinante, enzyme produite par une souche génétiquement modifiée de Saccharomyces cerevisiæ. Chez l’homme, l’acide urique représente l’étape finale du catabolisme des purines. L’augmentation brutale de l’uricémie, consécutive à la lyse d’un nombre important de cellules malignes provoquée par une chimiothérapie cytotoxique, peut entraîner une insuffisance rénale liée à la précipitation des cristaux d’acide urique dans les tubules rénaux. La rasburicase, puissant uricolytique, catalyse l’oxydation enzymatique de l’acide urique en allantoïne, dix fois plus hydrosoluble, facilement excrétée dans les urines.

Fasturtec est indiqué dans le traitement curatif et prophylactique de l’hyperuricémie aiguë pour prévenir une insuffisance rénale aiguë, chez les patients souffrant d’hémopathie maligne avec une masse tumorale élevée et un risque important de lyse tumorale rapide lors de l’initiation de la chimiothérapie. La dose journalière recommandée est de 0,2 mg/kg, administrée en une seule fois en perfusion intraveineuse, pendant 5 à 7 jours. Les données actuelles sont insuffisantes pour recommander son utilisation lors de cures répétées. La contre-indication à son utilisation est un déficit en G6PD.

Fasturtec étant administré de façon concomitante d’une chimiothérapie, un grand nombre d’effets indésirables liés à la maladie et à son traitement sont attendus. Fièvre, nausées et vomissements sont parmi les plus fréquents. Ils peuvent être imputés à la rasburicase.

Notre avis : Une autre urate-oxydase (Uricozyme) est déjà commercialisée dans cette même indication. Il s’agit d’une enzyme peptidique extraite de culture d’Aspergillus flavus. La rasburicase s’en différencie par son origine biogénétique, lui conférant a priori une meilleure tolérance. La rasburicase n’apporte pas d’ASMR.