Le DIKTAT des caisses

Avec un taux de substitution de 81 % et un poids de 9,1 milliards d’euros (soit 30 % des dépenses en médicament prix public), l’Allemagne aurait tout pour faire rêver les génériqueurs. Terre de trois grands acteurs (Ratiopharm, détenu par Teva, Hexal et Stada), le pays a très tôt imposé le générique dans son concept de soins. Depuis trente ans, elle s’en est donné les moyens en actionnant une batterie de leviers. Parmi eux : le prescripteur et le pharmacien. Les médecins y ont été tout d’abord associés de force dans le passé, par une budgétisation de leurs prescriptions, la substitution étant par ailleurs systématisée sur les ordonnances grâce à une case réservée. Enfin, deuxième levier de poids, la rémunération des pharmaciens n’est pas corrélée depuis 2004 au prix du médicament, mais forfaitisée à la boîte délivrée. De fait, aujourd’hui le générique ne pèse pas sur le bilan des pharmaciens. Ceux-ci touchent indifféremment 8,35 euros(1) par boîte vendue plus 3 % du prix de vente.

Les génériqueurs préfèrent vendre à perte

Reste que les génériques allemands, dont la décote est de 58 % (prix moyen de vente en pharmacie) et le prix médian de 20,28 € contre 48,77 € en moyenne pour le princeps (127,12 € pour la spécialité non génériquée), se concentrent essentiellement sur cinq principes actifs : ibuprofène, simvastatine, amoxicilline, ramipril et pantoprazole.

Pour maintenir les prix bas, le législateur a très tôt introduit un prix médian référentiel au sein des classes thérapeutiques, obligeant les pharmaciens à délivrer dans ces tarifs, de sorte que les fabricants ont rapidement aligné leur prix. Depuis 2007, les labos ont la possibilité de répondre aux appels d’offres des caisses d’assurance maladie pour l’approvisionnement exclusif de leurs assurés moyennant des contrats de rabais. « Certes, cela a supposé des pharmaciens qu’ils fournissent un gros travail de communication auprès des patients », décrit le P^r Gerd Glaeske, titulaire de la chaire d’économie de la santé à l’université de Brême. « Sans compter que nous avons souvent des notices en langue étrangère car 80 % des génériques proviennent de l’étranger, ce sont des réimportations, déplore Barbara Walling, pharmacienne. La disponibilité des génériques laisse à désirer. Les capacités de livraison d’un fabricant ne sont calculées qu’à partir du moment où les contrats de rabais sont conclus. »

Mais pour le P^r Glaeske, le véritable revers de la médaille de ces 18 468 contrats de rabais actuellement en cours (soit 52 % du marché du générique) est la trop forte pression sur les prix. « On peut traiter aujourd’hui un hypertendu en Allemagne pour 4,30 euros par an[2] ! », affirme-t-il. Adoptant les méthodes de la grande distribution, les génériqueurs préfèrent vendre à perte plutôt que de renoncer à un positionnement sur le marché allemand. « Ils compensent par d’autres pays européens où ils gagnent leur argent. » Sans oublier que le patient, obligé de payer un ticket modérateur de 5 à 10 € maximum par boîte – ce qui peut s’avérer énorme vu que la plupart des assurés n’ont pas de complémentaire –, finance lui aussi sa caisse d’assurance maladie en achetant son générique ! Hormis le fait que, comme le rappelle un porte-parole de la fédération des pharmaciens allemands, « l’opacité la plus totale entoure les prix obtenus par les caisses auprès des fabricants », cet instrument purement économique évince du marché les petits acteurs. Aujourd’hui, 161 fabricants sont encore dans la course. Mais pour combien de temps encore ? Le tout premier labo qui avait répondu à un appel d’offres en 2007 avait dû se déclarer en faillite peu après.

(1) Dont 1,85 € rétrocédé à l’assurance maladie.

(2) Il s’agit de ce qu’il en coûte à l’assurance maladie et non au patient lui-même qui devra s’acquitter de son ticket modérateur