Bernique !

Le feu couve au terme d’une année plombée et noircie à la fois par des rapports inquiétants et par une économie en déroute. « En dehors du matériel médical, aucun secteur d’activité n’a été réellement porteur pour la pharmacie, constate Claude Japhet, président de l’UNPF. Tous ont baissé ou sont stables. Au mieux, ils ont progressé au rythme de l’inflation. Même la médication familiale, présentée comme bien portante par l’industrie, n’est qu’en légère croissance sous l’effet des déremboursements, mais si l’on raisonne à périmètre constant, elle est en décroissance. »

Gilles Bonnefond, président délégué de l’USPO, fait la même lecture de l’année écoulée : « On assiste en 2008 à une cassure dans l’économie de l’officine, tous les compteurs d’activité sont au rouge, même sur l’OTC où le libre accès a amené les pharmaciens, dans un contexte de concurrence, à être plus attentifs à leurs prix et à réduire leur marge. »

Sur les 12 derniers mois, le président de l’UNPF estime que l’OTC a rapporté 50 millions d’euros de marge supplémentaire au réseau officinal, ce qui ne compensera pas, loin s’en faut, la baisse de 1,5 point de marge sur le médicament remboursable qui correspond à une perte sèche de 150 millions d’euros pour le réseau. Compte tenu que la marge dégagée par les ventes de parapharmacie n’évolue pas et que celle des produits de la LPPR est en légère progression, l’enveloppe globale de la pharmacie va fondre, selon Claude Japhet, de 70 à 100 millions d’euros en 2008. « Maintenant, tout dépendra de l’orientation de l’activité officinale sur la fin de l’année. »

« L’Etat a poussé trop loin le curseur »

Pour Gilles Bonnefond, la coupe est pleine : « Depuis quatre ans, toutes les mesures d’économies se sont concentrées sur le médicament et ont été terriblement efficaces. Et après les baisses de marges et de volumes, la pharmacie risque maintenant de perdre les patients inhérents aux activités de l’HAD et liées aux établissements médicosociaux. »

La FSPF digère tout aussi mal l’attitude des pouvoirs publics qui consiste à faire la sourde oreille aux difficultés économiques des officines. « Nous avons l’impression de ne pas avoir été entendus sur les mesures prises depuis trois ans à l’encontre de la pharmacie, ce qui est à l’origine de ce que nous constatons aujourd’hui sur le médicament et la pharmacie », regrette Philippe Gaertner, son président. Tout ceci venant se cumuler avec les effets propres des mesures de 2008 et de la maîtrise médicalisée qui s’est intensifiée… et avec les probables effets prochains de la récession. « L’Etat a poussé trop loin le curseur, ce qu’il nous demande aujourd’hui est complètement décalé et inacceptable, s’emporte Philippe Gaertner. Toute baisse de marge ciblée aura des conséquences économiques majeures ! » Au-delà de sa légitime colère, un sentiment de frustration et de déception domine également : « La première partie de l’année a été porteuse de messages positifs autour des nouvelles missions du pharmacien, la profession s’est beaucoup démenée mais nous ne voyons pas aujourd’hui de retour sur investissement. Et avec l’arrivée de la crise économique, on a du mal à voir les perspectives pour la pharmacie. »

La profession ne disposant pas de « cagnotte » pour rattraper les pertes accumulées, « il est indispensable de trouver des possibilités de croissance au travers des nouvelles missions et délégations de tâches inscrites dans la loi Hôpital, patients, santé et territoire », martèle de son côté Gilles Bonnefond. Sachant toutefois que ces nouveaux services devront être réalisés à coût constant pour l’assurance maladie. « Il faudra aller chercher les ressources sur l’ensemble des enveloppes concernées par la coordination des soins, comme le font si bien les médecins », suggère-t-il.

Les franchises font très mal à l’officine

Baisses des prix et des volumes, prescriptions en berne, déremboursements des vignettes orange, mise en place des franchises à la boîte, grands conditionnements… Les facteurs de nuisance sont nombreux cette année. « Mais de toutes les mesures gouvernementales faisant du tort à l’officine, le forfait de 50 centimes à la charge des clients a eu un effet considérable sur l’activité officinale, analyse Philippe Becker, responsable du département pharmacie de Fiducial Expertise. Même si la somme est modique, les patients sont tous touchés dans leur porte-monnaie. En ce sens, le but est atteint car tout un chacun fait désormais plus attention. En conséquence, le modèle de consommation évolue et les pharmaciens redécouvrent la stagnation de leur activité après des années de croissance. »

2008 est donc sur la même tendance que 2006 et contraste avec 2007 où l’économie officinale a été confuse. En effet, d’après les chiffres de la FSPF, les disparités d’évolution des CA ont été très importantes l’an dernier : 32 % des pharmacies ont eu une évolution de CA négative, 52 % ont enregistré une évolution de CA comprise entre 0 et + 6 % tandis que 16 % ont connu une progression d’activité supérieure à 6 %.

Surtout, contrairement à 2006 et 2007, la marge en euros par officine baisse en 2008. « Ce fait est sans précédent, constate Claude Japhet. Jusque-là, les recettes augmentaient et ce qui inquiétait les syndicats tenait au fait qu’elles progressaient moins vite que les charges de l’officine. Si la baisse de marge en valeur perdure, on va tout droit à l’asphyxie ! »

En période de marasme économique, les premières officines qui trépasseront ne seront pas forcément celles dont la santé publique a le moins besoin. D’où la nécessité impérieuse, pour Claude Japhet, d’organiser la concentration du réseau avant qu’elle ne soit imposée arbitrairement.

4 000 pharmacies en difficulté

« En économie, lorsque les gros s’appauvrissent, les maigres disparaissent, rappelle Philippe Becker. En dessous d’un certain seuil d’activité avec le niveau de rémunération actuel, ce n’est plus jouable ! Il faut, semble-t-il, avoir l’honnêteté de mettre la question à l’ordre du jour : souhaite-t-on conserver les petites officines ? Si la réponse est affirmative, il faut trouver des solutions économiques rapidement car elles vont vers l’asphyxie. » Et de dénoncer la fracture économique entre les officines en fonction de leur taille ou de leur typologie. « Il y a les gagnants et les perdants, et ce n’est pas sain. Désormais coexistent désormais deux mondes officinaux qui ont des préoccupations diamétralement opposées : la survie pour certains, la technique financière pour d’autres. Le premier système (les plus grosses officines) a trouvé sa clientèle et son marketing. Le second système (les petites officines) est dans une situation de grande fragilité. Force est de constater que l’emplacement et la taille de la pharmacie deviennent encore plus stratégiques. Un modèle nouveau d’officine est en train de s’imposer. Il préfigure sans doute ce que va être le paysage pharmaceutique français dans les prochaines années. »

Selon les prédictions de l’UNPF, 4 000 officines seront en grande difficulté financière en 2009, que ce soit au niveau des délais de paiement auprès des fournisseurs, des découverts bancaires ou des baisses de marge. Fiducial ne relevait pas dans son étude statistique 2007 de dégradation particulière de la trésorerie (hausse faible du découvert bancaire, crédit fournisseur stable…). L’an dernier, seulement 7 % des officines ont connu un sérieux problème avec leur banquier. L’accélération des difficultés financières a, semble-t-il, été foudroyante en 2008, à en juger par les 85 officines franciliennes qui ont baissé définitivement le rideau depuis 18 mois, faute de trouver un repreneur en cas de cessation d’activité ou à la suite d’un dépôt de bilan. Cela risque malheureusement d’être le début d’une longue série. « Les pharmacies commencent aussi à fermer dans les villages », s’inquiète Gilles Bonnefond.

L’année 2009 sera-t-elle pire que 2008 ?

Pour 2009, les syndicats ne se font guère d’illusion. Une nouvelle fois mal inspiré par les chiffres de 2007 qui ne reflètent pas la réalité du moment, le PLFSS 2009, avec ses mesures réglementaires collatérales, s’apprête à porter le coup de grâce en infligeant à l’officine une nouvelle série de mesures directes et indirectes sur l’économie, concourant à une ponction sur la marge à hauteur de 300 millions d’euros. Or, les syndicats ont été clairs à l’égard du ministre de la Santé : toute nouvelle mesure drastique pour l’économie de l’officine serait intolérable.

Pourtant, on voit mal comment elle pourrait encore y échapper. « Malgré les plans de sauvetage successifs, le trou de la Sécurité sociale va s’aggraver du fait de l’accroissement du chômage lié à la crise économique et financière, redoute Claude Japhet. On peut faire toutes les économies que l’on veut, sans recettes, le redressement des comptes est ingérable. » « L’objectif d’équilibre des comptes à l’horizon de 2012 n’est pas tenable et le secteur des soins de ville ne pourra pas supporter le rythme imposé », prévient à son tour Gilles Bonnefond. Et ce surtout si le gouvernement laisse perdurer les transferts d’activités de l’hôpital vers la ville et le déséquilibre entre la contribution demandée à chaque réseau et la part qu’il représente dans les dépenses de santé.

Désaccords syndicaux sur la marge

Dans ces conditions, les syndicats resteront toujours en mauvaise posture pour revendiquer une revalorisation de la rémunération du pharmacien. Pourtant, la FSPF veut y croire. Elle intensifie son appel à élargir la première tranche de la MDL pour compenser des pertes dont l’ampleur a été sous-estimée au moment des prévisions d’évolution de la marge pour 2008. « Notre demande suscite l’incompré- hension des autres syndicats, mais le but recherché n’est pas de faire du folklore !, rétorque Philippe Besset, président de la commission Economie de la FSPF. C’est une urgence car certaines officines sont au bord de l’asphyxie économique. Ensuite, il convient d’étudier dans le calme et la sérénité la forme et la structure de la rémunération des services. »

« Sauf à vouloir faire plaisir à ses troupes, une revalorisation de la MDL n’est pas réaliste et risque d’entraîner une perte de crédibilité de la profession », rétorque Gilles Bonnefond. Pour sa part, Claude Japhet pense qu’une négociation ne pourrait aboutir, au mieux, qu’à une stabilisation de la marge. Ce combat perdu d’avance renforce les propositions de l’UNPF pour redonner de l’air à la pharmacie : « Il faut développer et organiser les services qui seront probablement à l’avenir les seuls facteurs de croissance de l’officine. Encore faut-il que l’Etat accepte le principe d’avoir des services rémunérés, ce qui n’est pas encore gagné ! Il faut libéraliser les remises sur le médicament remboursable et permettre au pharmacien de jouer pleinement son rôle d’acheteur, martèle-t-il. Sur ce plan, les petites pharmacies ne seront pas des laissées-pour-compte si l’on organise une coordination professionnelle de façon à optimiser les achats… En se regroupant, dix petites pharmacies valent mieux qu’une grosse pharmacie. »

L’optimisation des achats (et des remises) est aussi un voeu de l’USPO. A cet égard, Gilles Bonnefond regrette le manque de concurrence entre répartiteurs : « Le pharmacien n’a pas le choix. » Par ailleurs, les délais de paiement, réduits à 60 jours dans la loi de modernisation de l’économie, vont contraindre les pharmaciens à acheter différemment et à mieux gérer leurs stocks.

Philippe Becker ne voit pas non plus de raisons d’espérer de bonnes nouvelles en 2009 : « La crise économique est là, notre pays est lourdement endetté, notre Sécurité sociale est exsangue. Personne ne veut augmenter les prélèvements sociaux, donc il faudra bien réduire les prestations remboursées. Il est fort probable que la situation financière des pharmacies va encore se dégrader et que celles qui sont surendettées souffriront particulièrement en 2009. »

La lueur d’espoir qu’entretient Philippe Gaertner contraste avec ce tableau bien sombre. « A aucun moment les nouvelles missions et les nouveaux services que l’on attend du pharmacien n’ont été remis en cause dans les textes, constate-t-il. L’essentiel est que la profession aille dans cette direction, même si leur mise en place risque de prendre du temps. »

Le prévisionnel établi par la FSPF en fin d’année 2007 quant aux effets des déremboursements des vignettes orange, des franchises, des baisses de prix et des grands conditionnements conduisait à une perte de marge pour le réseau de 65 millions d’euros pour une économie de 403 millions d’euros pour l’assurance maladie. Le « réalisé » par rapport au prévisionnel à fin septembre 2008 montre un différentiel plus important en défaveur de l’officine de 130 millions d’euros. « Nous avons sous-évalué l’effet des franchises sur les volumes consommés », explique Philippe Besset, chargé de l’Economie à la FSPF. Désillusion aussi sur les conditions commerciales. Promises à une augmentation de 35 millions d’euros, elles ont au contraire reculé de 25 millions d’euros. « On peut toujours se tromper, mais quand il y a une erreur d’évaluation on la corrige. Or, pour 2009, le gouvernement en remet une couche, c’est pour cela que nous sommes très irrités », poursuit Philippe Besset.

Pour une base 100 à fin décembre 2001, la marge brute de l’officine se situe à un indice (cumulé sur 12 mois) de 113 en août 2008 (contre 132 pour le CA industriel qui s’en tire à bon compte). A partir de janvier 2008, le décrochage de la marge est visible. Depuis janvier 2006, les plans sur le médicament successifs et la maîtrise médicalisée font leur oeuvre : dégradation des volumes de médicaments remboursables consommés, baisse du nombre d’unités prescrites par patient et diminution du nombre de consultations et visites.

En 2006, les mesures gouvernementales – nombreuses cette année-là – ont eu un effet dévastateur sur l’économie de l’officine (- 5,6 % en unités, CA stable et – 2,8 % sur la marge). 2007 n’a pas concentré un nombre aussi considérable de mesures, permettant ainsi à l’activité pharmaceutique de profiter d’une légère relance de son rythme de croissance (+ 3,2 %). La marge sur le médicament remboursable a progressé également mais n’a pas pour autant suivi la cadence de l’activité (+ 2 %). En résumé : une année presque blanche. En revanche, depuis janvier 2008, la rupture est flagrante. En 8 mois, la baisse des unités n’a fait que se prononcer (- 4,6 %) sous l’effet des déremboursements, des franchises et des grands conditionnements. Le CA se rapproche dangereusement de la ligne de flottaison (+ 0,2 %) tandis que la marge dévisse (- 1,7 %). Elle se rapproche doucement des 5,6 milliards d’euros, alors qu’elle était de 5,67 milliards à décembre 2007.

Plus que jamais, l’industrie tire son épingle du jeu de l’augmentation du prix moyen de la spécialité remboursable. Sa part dans le prix public TTC ne cesse d’augmenter pour s’établir en 2007 à 67,6 % (64,4 % en 2000). Dans le même temps, la part de la distribution (officines + répartiteurs) dans le médicament a diminué de 3,6 points. Le coût de distribution du médicament ne représente plus aujourd’hui que le quart du prix public TTC du médicament remboursable. « Il faut arrêter de nous embêter avec les autres modèles de distribution, la France est dans la moyenne européenne des coûts de distribution, ce que reconnaît volontiers notre ministre de la Santé », commente avec un certain agacement Philippe Besset, chargé de l’économie à la FSPF.

Par rapport à un indice 100 à fin décembre 2001, on voit que la valeur du point augmente plus vite que la marge brute de l’officine. Avec la reprise de l’inflation, le poste « salaires et charges sociales » progresse de 3,2 % par rapport à 2006 (soit un poids de 181 000 euros pour une pharmacie moyenne, représentant 58 % de la totalité des charges d’une officine). La rémunération du pharmacien titulaire, elle, suit une tendance inverse à celle de ses salariés.

Près de la moitié des officines affiche un CA inférieur à 1,4 MEuro(s), la moyenne nationale s’établissant à 1,527 MEuro(s). Le seuil de CA faisant obligation au titulaire d’engager un adjoint s’établissant à 1,225 MEuro(s), on en déduit que près de 7 officines sur 10 sur le territoire national mettent au moins deux pharmaciens diplômés à la disposition des patients. Près d’une sur cinq réalise un CA supérieur à 2,2 MEuro(s) contre 15 % en 2006. Le tir est assez groupé concernant l’évolution du CA par tranche de CA HT, dans la fourchette de 800 kEuro(s) à 2,4 MEuro(s) (entre + 1,1 % et + 2,7 %), et le taux de marge brute selon le même critère de taille (entre 27 % pour les plus petites officines et 27,7 % pour les plus grandes). L’écart s’accroît entre les officines de moins de 600 kEuro(s), en régression de 0,5 %, et les officines supérieures à 2,4 MEuro(s), en progression de 3,4 % .

L’homogénéité des CA et leur évolution entre les différentes zones de chalandise sont étonnantes, à l’exception traditionnelle des officines de centre commercial (CA moyen supérieur à 2 MEuro(s), à + 6,7 %). En milieu rural, celles situées à proximité d’une supérette sont les mieux loties, du fait de leur taille, même si la progression de leur CA est un peu plus faible qu’en périphérie du bourg. Les progressions de CA des officines de ville, à l’exception de celles de centres commerciaux, sont plus en retrait.

1er février 2006 : l’Etat baisse le taux de remboursement des veinotoniques à 15 %. Les complémentaires prenant en charge les 85 % restants n’ont pas été majoritaires, les ventes des médicaments à vignette orange amorçant une lente et régulière décrue pendant les deux années de sursis. Le 1er janvier 2008, le couperet du déremboursement tombe, et aussitôt les ventes piquent du nez. De janvier à juillet, elles ont dégringolé de plus de 50 % en volume et de plus de 40 % en CA TTC. « Le drame, c’est que cette mesure rapporte très peu à l’assurance maladie et pèse très lourd sur l’officine », commente Gilles Bonnefond, président délégué de l’USPO.

La sortie en ville des médicaments hospitaliers s’essouffle en 2008. La croissance de ce marché est tirée davantage par les ventes de médicaments sorties les années précédentes. En juillet 2008, il a dépassé la barre des 8 % du CA officinal (180 MEuro(s) sur ce mois) du marché du remboursable. Les ventes de produits chers à marge réduite rapportent tout de même au réseau entre 14 et 16 MEuro(s) (contribution à la marge totale du remboursable de l’ordre de 3 % à 3,5 %) suivant les mois. Une enveloppe qui profite à une minorité. Comme les années précédentes, la croissance du CA est tirée par l’augmentation des ventes de produits très chers (supérieurs à 400 Euro(s) en PFHT). Sur 12 mois à fin août 2008 versus la même période de 2007, elles ont progressé de 15 %. Dans le même temps, leur CA a progressé de 1,8 à 2,2 MdEuro(s), représentant 8 % du CA total.

Philippe Besset, FSPF

On peut toujours se tromper, mais quand il y a une erreur d’évaluation on la corrige. Or, pour 2009, le gouvernement en remet une couche, c’est pour cela que nous sommes irrités.

2008 : la cassure se confirme

Les chiffres sur l’évolution de la marge brute en valeur des pharmaciens et des volumes parlent d’eux-mêmes. Jusqu’au quatrième trimestre 2007, tout va bien pour l’industrie qui, comme toujours, connaît une augmentation supérieure à celle de l’officine. Le déremboursement des vignettes orange et la mise en place de la franchise à la boîte pèsent fortement sur les volumes : la corrélation entre la baisse des unités vendues, constante sur les trois premiers trimestres 2008 (de l’ordre de – 3 %), et celle, plus fluctuante, de la marge des pharmaciens, est édifiante.

93 000 euros de résultat par pharmacien, est-ce suffisant ?

« Tout dépend du prix d’achat de la pharmacie, répond Philippe Becker. Le talon d’Achille de la profession a toujours été la surévaluation moyenne des fonds. Or les pouvoirs publics considèrent qu’il s’agit d’une rente de situation basée sur l’existence d’un client principal, la Sécu. Mais le plus préoccupant, c’est la déconnexion entre rentabilité et prix de vente ! Le système bancaire a une nouvelle fois une lourde responsabilité en ne régulant pas les prix comme c’est le cas de la plupart des autres professions libérales qui ont des rentabilités souvent bien supérieures. La justification de la protection de la réglementation comme explication à cette situation ne tient plus vraiment aujourd’hui. »